護士對胸痛中心時間節點管理的認知現狀及分析

劉艷萍 李慧杰 丁艷麗 楊紅蕾 周家琪 柴爽爽 劉粉玲 韓冰 馬夢溪 王文霞

(河南中醫藥大學第一附屬醫院，河南 鄭州 450000)

“胸痛中心” 是為以急性胸痛為主要臨床表現的急危重癥患者提供的快速診療通道，通過多學科整合實現對胸痛患者的快速危險評估、診斷和治療[1]，“胸痛中心”的人員配備包含多學科護理工作者，如院前急救、急診科、導管室、EICU、心內科、心外科、冠心病重癥病房(Coronary care unit，CCU)等，各項流程均需在護士的積極參與下完成，護理團隊在“胸痛中心”建設中發揮重要作用[2]。節點管理就是把一項較復雜的工作按時間或任務分割細化成多個節點，讓工作人員知道自己在每個節點的職責和任務，提高工作效率和經營水平[3]。國內胸痛中心發展迅速，已分別有標準版和基層版胸痛中心認證標準[4]。作為全國胸痛中心醫院注冊數量排名第二的河南省，已注冊253家，但通過認證的僅有61家。鑒于此情況，河南省衛健委特頒布政策指令[5]，提高護士各個方面的應對能力，使護理管理者掌握以時間節點為中心的決策重點。本研究對截止2018年10月，河南省通過認證的31家標準版胸痛中心醫院、30家基層版胸痛中心醫院護士進行研究，采取便利抽樣選取其中10家標準版胸痛中心、12家基層版胸痛中心的400名護士，進行胸痛中心時間節點管理的認知現狀調查，分析存在問題及不足，為我省待認證醫院護理管理者對胸痛中心護士培訓提供依據。

1 對象與方法

1.1研究對象 從中國胸痛中心網站選取截止2018年10月公布的，河南省內已通過中國胸痛中心認證的31家標準版胸痛中心中方便抽取10家，30家基層版胸痛中心中方便抽取12家，共隨機抽取了400名胸痛中心工作的護士，其中標準版胸痛中心護士190名，基層版胸痛中心護士210名。納入標準： (1)取得執業護士證書者并經注冊。(2)從事急診護理工作及臨床工作滿1年及以上者。(3)涵蓋急診科、分診室、院前急救、EICU、導管室、心內科、心外科、影像科、CCU等科室。(4)自愿參與本次調查。排除標準：(1)外出進修學習的。(2)輪轉護士、進修護士及不愿參加本次調研的護士。

1.2方法

1.2.1調查方法 通過文獻檢索，以胸痛中心、時間節點、急救能力、護士培訓、流程等檢索詞，對2014年1月-2018年10月在中國學術期刊全文數據庫、中國知網、維普中文期刊全文數據庫、萬方數據資源系統等數據庫發表的文獻，初步設立32個條目作為問卷內容，確定函詢專家，專家遴選是在河南省內不同級別醫院，二級甲等醫院4名，三級甲等醫院5名，三級甲等中醫院1名；專家崗位涉及護理部主任2名，心內科主任2名，急診科主任1名，心內科護士長2名，導管室護士長2名，急診科護士長1名，共10名專家。在借鑒專家意見的基礎上進行了集體研究討論，對指標條目進行了刪除、合并，并在條目的陳述方式上進行了修改和完善，使條目含義或表達更加清晰，最終形成第2輪函詢問卷，共27個條目。

1.2.2判斷護士對胸痛中心時間節點掌握相關因素的能力 應用李克特量表(Likert scale)量表[6]一級指標和二級指標判斷護士對胸痛中心時間節點掌握相關因素的能力。該量表由一組陳述組成，每一陳述有“非常同意”“同意”“不一定”“不同意”“非常不同意”五種回答，分別記為5、4、3、2、1分，每個被調查者的態度總分就是他對各道題的回答所得分數的總和，這一總分可說明他的態度強弱或她在這一量表上的不同狀態。一級指標包含參與調查護士的基本情況、培訓、進修、參加搶救4個方面；二級指標中包括所在科室、工作年限、是否參與國家級或省級培訓、院內培訓；進修時間的長短和進修醫院的級別；能否獨立完成胸痛患者的評估和參與患者搶救的頻率等情況。最終篩選出27個條目作為護士的自評問卷。27個條目包含理論層面的學習和培訓、操作技能的考核，這也為胸痛中心護士選拔提供了理論參考依據，反映胸痛中心護士的核心勝任能力[6]。

2 結果

標準版和基層版胸痛中心護士對時間節點掌握的現況調查比較 見表1。

表1 標準版和基層版胸痛中心護士對時間節點掌握的現況調查比較 分

3 討論

3.1基層版和標準版認證的標準 兩種認證都是從五個方面進行的。一是基本資質與條件，二是對急性胸痛患者的評估與救治，三是院前急救系統與院內綠色通道的整合，四是培訓與教育，五是持續改進。基層版的總體要求相對低一些，比如在人員資質和過去1年的PCI手術量、對明確診斷ST段抬高性心肌梗死(STEMI)患者的處理流程等是不同標準，但對于人員的培訓和教育方面變化不大，都必須掌握各種急救技能及各種時間節點的管理。

3.2標準版胸痛中心醫院的護士掌握時間節點的自評問卷結果 標準版得分排在前4位的是,條目A22我能在緊急情況下迅速、有效地植入靜脈留置針并進行有效管理；條目A11我知曉在急性胸痛患者救治中分秒必爭；條目A13我熟悉本院胸痛中心時間管理方案，能嚴格執行；條目A8能夠使用床旁快速診斷儀器，20 min出示結果，為診斷提供證據。上述條目反映出，標準版認證醫院的護士在胸痛救治中側重點集中在技術操作、時間觀念的管理方面，特別是急性胸痛患者的留置針應用，是救治患者第一時間能夠靜脈途徑應用上藥物的保障，也是護士在急救中的基本功；并且胸痛中心要求要建立可測量的時間節點監控指標，作為過程管理的主要指標，符合標準版的胸痛中心質控管理的要求[5]。床旁快速檢測儀器是醫院統一配備、統一培訓，每天面對大量的床旁檢查項目，護士執行的依從性好，是基于胸痛中心質控管理的要求。

3.3基層版胸痛中心醫院的護士掌握時間節點的自評問卷結果 基層版得分排在前4位的是A18我能熟練掌握心肺復蘇的操作技術；A23在執行醫囑時，我能及時有效地執行醫囑，并核實有異議的醫囑；A22我能在緊急情況下迅速、有效地植入靜脈留置針并進行有效管理；A11我知曉在急性胸痛患者救治中分秒必爭。上述結果可以看出護士的心肺復蘇急救技能操作是基層版胸痛中心醫院護士認可的重點，也體現出護理管理者在此項培訓上有較大付出?；颊呔戎沃蟹置氡貭幒蜁r鐘校正、時間統一得到護士認可，說明胸痛中心建立的急救理念，包含急救技能的操作已被護理同行認可和掌握，并在工作中正確實施，能夠在工作中貫徹“時間就是心肌、時間就是生命”的理念[7]，對于醫囑的執行，護士更細心，能夠很好落實查對制度。

3.4基層版與標準版對比的差距 根據統計結果比較，條目A22和條目A11都同時排在標準版和基層版之列。上述2個條目內容表明：已通過認證醫院的護士，在日常的護理培訓中，護理技術和急救患者時間觀念對護士的影響較大，護士明確自己的本職工作，對于胸痛中心無論急診就診或者住院患者，能夠立足護士基本功：迅速、有效地植入靜脈留置針并進行有效管理，在急性胸痛患者救治中分秒必爭。這2個條目對于待認證的河南省內醫院來講，護理管理者應把護士的操作技能培訓項目作為重點培訓內容。從統計結果比較二者的差異，有統計學意義且涉及護理管理者重點關注的護理培訓方面內容是以下條目：(1)理論培訓范圍有A1、A5、A6、A9、A11、A13、A14、A19、A24，基層版結果較標準版更理想，分析原因一是基層版胸痛中心醫院規模比標準版醫院規模小，人員培訓中便于落實和管理；二是政府層面參與因素，執行力更強；而被調查的標準版胸痛中心醫院均為省級三級甲等醫院(其中一家是三級甲等中醫院)，規模大，人員多，集中培訓時執行難度大。(2)歸納入流程操作培訓范圍的是A2、A8、A12、A18、A22，差異有統計學意義，上述條目除了A8外基層版均比標準版分值高，這應引起申報標準版胸痛中心護理管理者的高度重視，比基層版醫院更要強化護士的正確分診和快速救治的能力，對搶救設備如除顫儀、呼吸機的熟練應用，以達到符合標準版更高的要求[8]。條目A8是基于標準版醫院科室均配備有床旁設備，對護士有定期的規范化培訓，使護士能夠規范檢測操作，減少了中間環節，做到檢查、治療、護理同步進行，使搶救時間最短效果最佳[9]。

4 小結

胸痛中心認證已納入國家政策范疇[10]，各個省、市、縣級醫療機構均已行動起來，為認證積極準備。首次通過認證的醫院不是授予的牌子永久有效，有效期是自授牌后3年，3年周期達到前半年應該向認證辦公室提出再次認證申請[11]。因此，對胸痛中心護士而言，素養、知識和能力的持久培訓和考核是貫穿日常工作的任務之一[12]。Tina 等[13]擬行一項多中心巢式對照研究，旨在證實急診護理團隊對胸痛的辨別能力( 包括心電圖判斷能力是否是胸痛患者預后的獨立危險因素)；高素質的護理團隊有助于提高分診正確率，減少誤診、漏診情況，同時也可減少患者等待時間，增加患者滿意度[14-15]。護士的應對能力，包括培訓、考核、迎檢、持續質量的改進能否達到胸痛中心的要求，取決于護理管理者的決策重點，特別是護士對胸痛患者時間概念的把控極大影響患者的結局。Jennings 等[16]對14 篇文獻進行系統綜述，證實了高質量的護理團隊有助于提高分診正確率，增加患者滿意度。因此，完善護士對胸痛中心各個時間節點的管理能力，培養高素質的護理團隊并進一步優化流程，將最大程度縮短STEMI患者的總缺血時間[17]。這對胸痛中心的標準化建設具有至關重要的意義[1]，上述研究不足之處，是僅針對河南省內的調查，具有區域性；該研究未涉及被調查對象的一般資料，無法了解各個層次人員認知現狀及影響因素；未涉及醫生對護士的評價。以期在以后的研究中不斷完善，為護理管理者提供更切實可行的依據和支撐。