2007—2016 年天津市社區衛生服務中心效率評價

閆貴明，孫俐，趙臨，吳潔，黃源

1.天津醫科大學護理學院，天津 300070；2.天津醫科大學國際醫學院，天津 300070；3.天津市小白樓社區衛生服務中心社區科，天津 300040

目前，我國社區衛生服務能力相對落后，資源利用和配置效率的合理性較差，導致基層醫療機構利用不足、綜合醫院人滿為患等問題。對比之下，國外社區衛生服務中心利用率為50%～80%，但在我國僅為30%[1-3]。 同時，在香港醫院管理局資源效益評估的研究中，發現在較富裕的地區，人口密度較高的公立醫院，效率較低，因為香港的經濟狀況較好的香港人更愿意接受來自私人醫院的高質量服務[4]。反觀大陸醫療衛生現狀，可得出人群更傾向于在醫療設備先進、服務全面化的綜合醫院就診的現實，可見，全面提高社區衛生服務效率迫在眉睫。1992年天津市作為全國最早開展社區衛生服務的地區之一，率先啟動城市社區衛生服務。 隨著醫改的不斷深入，天津市圍繞“人人享有衛生保健”的基本目標，逐漸形成以區域科學衛生規劃為導向，優化衛生資源配置，建設農村三級衛生服務網絡，以社區衛生服務為基礎的二級衛生服務體系，采取預防為主的方針，構建出由社區衛生機構提供基本保障的城鄉均等衛生服務體系。社區衛生服務機構是城市公共服務和基礎醫療服務的核心，提高社區衛生服務水平不僅能夠促進公共衛生服務體系結構的優化，確保公共衛生服務的公平性，還可以有效地控制公共衛生支出的過度增長，解決“看病難、看病貴”的問題[5]。 該研究運用數據包絡分析法對2007—2016年天津市社區衛生服務機構進行調查，了解城市社區衛生機構服務開展情況，發現發展中存在的問題，為合理配置衛生資源、優化衛生資源結構提供建議，為衛生管理部門制定衛生發展政策提供科學依據，深化天津基層醫療衛生機構改革、推動健康天津建設。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2018 年9—12 月收集《天津市衛生計生統計資料》的相關數據，通過梳理相關文獻，選取2007—2016 年天津市社區衛生機構的社區衛生服務機構數、社區衛生服務人員數作為投入指標，門急診人次、家庭衛生服務人次數、健康檢查人次數作為產出指標。

1.2 方法

數據包絡分析法：數據包絡分析法（data envelopment analysis，DEA）是由美國運籌學家A.Charnes，和W.W.Cooper 等人提出的一種效率評價方法[6]。 在運籌學理論和實踐應用與發展的基礎上，逐步形成一種以線性規劃為主的經濟定量分析中常用的非參數方法。 經過A .Charnes 和W.W.Copper 等人的推廣，非參數方法以數據包絡的形式在上世紀80 年代初流行起來[7]。數據包絡分析將單輸入、單輸出的工程效率概念推廣到同類多輸入多輸出決策單元的效能評估中，很大程度上豐富了生產函數理論及其在微觀經濟中的應用[6]，現已在管理科學、系統工程、決策分析、評價技術等領域的研究中被廣泛應用。近年來，利用數據包絡分析對醫療機構效率進行評價的實踐日益增多。 隨著醫療衛生改革的深入，引入先進的國際方法來衡量中國社區衛生機構的服務效率，不僅縮小了我國與國際上的研究差距，為績效改進活動和決策提供了更可靠的結果，準確衡量不同醫療機構改革的成效[8-9]。 在計算效值時，經典模型通常具有多個有效決策單元（效率值為1），造成有效決策單元之間無法比較。Anderson 和Petersen 將評價的決策單元從效率邊界上剔除，在剩余的決策單元的基礎上形成一個新的效率邊界，同時計算從被剔除的決策單元到新的有效邊界的距離。由于排除在外的決策單元不受效率界限的限制，計算出的新效率值對于一個有效的決策單元將＞1，而對于一個無效的決策單元， 所產生的效率值將保持不變，仍然＜1，因此，所有決策單元能夠實現完全排序。 由于有效決策單元的效率＞1，就有了超效率數據包絡分析（Super-efficiency DEA Model，SE-DEA）的概念[10]。

1.3 觀察指標

通過回顧相關文獻發現，醫院投入主要分為人力投入、資本投入兩部分。人力投入包含醫、護技等相關人員；資本投入又可以分為財力投入和物力投入，其中物力投入主要指床位數量、固定資產投入。醫院所創造的最佳產出在于實現經濟效益和社會效益的統一，因此在產出指標的選擇時，在考慮經濟效益變量的同時，更要篩選可以體現出醫院所帶來的社會效益的變量。通過文獻篩選發現，大部分學者主要以實際開放的床位數、衛計人員、固定資產及醫療支出等變量作為投入分析指標；產出指標主要包括門急診人次數、出院人數、醫院收入以及實際占用的床日數[11]。 該文采取文獻優選法等方法對相關優秀文獻里面所選擇的投入產出指標進行篩選整理，同時滿足數據包絡分析的投入產出指標總數不超過決策單元總數一半的要求，將以下5 個指標作為分析評價指標，投入指標：社區衛生機構數X1、社區衛生服務人員數X2；產出指標：社區門急診人次Y1、家庭衛生服務人次數Y2、健康檢查人數Y3。

1.4 統計方法

采用Excel 2010 建立數據庫，并對數據進行描述性統計分析；采用MaxDEA 5.0 軟件進行DEA 模型實證分析。

2 結果

2.1 基本情況

2007—2016 年天津市社區衛生資源配置水平不斷提高。 其中，社區衛生機構從1 986 個增加至4 843 個，增長了143.86%；社區衛生服務人員也由14 984 人增加至28 174 人，增長了88.03%（表1）；門急診人次在10年間不斷增長，參與健康檢查的人次也自2007 年不斷上升，但至2015 年到達峰值后下降；同時家庭衛生服務人次從2008 年達到峰值后開始波動式下降，于2014 年開始逐步回升。新醫改以來，天津市社區衛生機構的投入不斷增加，產出也不斷在增加，表明社區衛生機構的醫療服務水平逐步提升，也在一定程度上反映基層衛生機構的實力不斷增強， 對于構建符合天津市情況的分級診療體系、探索出一條具有天津特色的醫改之路具有重要意義。

表1 2007—2016 年天津市社區衛生機構投入和產出指標基本情況

表2 投入產出指標的描述性統計分析

2.2 投入產出指標的描述性統計分析

通過對投入產出指標的描述性分析發現：3 個產出指標中，門急診人次的最小值為10 342 725 人次，最大值為40 866 080 人次，平均值為28 274 337.2 人次，標準差為10 576 583.98；家庭衛生服務人次的最小值為112 593人次，最大值為636 267 人次，平均值為442 031.6 人次，標準差為197 199.978；健康檢查人次的最小值為224 963人次，最大值為1 087 359 人次，平均值為663 630.1 人次，標準差為253 381.711。2 個投入指標中，機構數的最小值為1 986 個，最大值為4 843 個，平均值為3 502.6個，標準差為1 082.205；社區衛生服務人員數的最小值為14 984 人，最大值為28 174 人，平均值為21 182.1人，標準差為4 610.815（表2）。

2.3 DEA 分析

2.3.1 DEA 經典模型效率分析 在2007—2016 年期間，有8 年為DEA 有效（占80.00%），即綜合效率、純技術效率與規模效率均為1，處于規模報酬不變狀態，也就是說這些單位的服務效率處于最好水平，純技術效率和規模效率均處于最佳狀態。 2011 年和2016 年為非DEA有效（占20.00%），即綜合效率＜1，不位于生產前沿面，說明社區衛生服務中心的服務效率有待提高，其中2016年處于規模報酬遞減狀態，2011 年處于規模報酬遞增狀態。 在社區衛生服務機構衛生服務效率非DEA 有效年份中，具體情況如下：2011 年的純技術效率和規模效率均＜1，共同導致其綜合效率＜1，說明社區衛生機構發展處于非規模經濟狀態，有待適當調整。 2016 年純技術效率為1，規模效率＜1，這說明針對樣本單元本身的技術效率而言沒有投入需要減少，沒有產出需要增加；而綜合效率＜1，是因為規模和投入產出不相匹配；此外純技術效率為1，表示在當前的技術水平上，其投入資源的使用是有效率的，未能達到綜合有效的根本原因在于其規模無效，說明改革重點應為適當縮小規模，更好發揮其規模效益（表3）。

表3 2007—2016 年天津市社區衛生機構效率DEA 經典模型分析

2.3.2 DEA 超效率模型分析 按超效率值排列，結果為2010＞2015＞2007＞2009＞2013＞2008＞2012＞2014＞2016＞2011。 從整體水平來看，社區衛生機構技術效率值在0.926～1.326 浮動，均值為1.080；純技術效率在0.951～1.385 浮動，均值為1.089；規模效率在0.957～1.063 浮動，均值為0.993。從整體有效的8 個決策單元的來看，純技術有效年份個數為8，占100.00%；規模有效年份個數為1，占12.50%。 在非DEA 有效的2 個年份中，2011 年純技術效率和規模效率同時未達到有效；2016 年純技術效率達到有效，規模效率未達到有效。 從整體來看，有7個年份（70.00%）處于規模報酬遞增狀態，表示在這幾年中仍有大多數的社區衛生機構還處于發展過程前期，需要適當擴大規模，進而改善規模效率狀態；有3 個年份（30.00%）處于規模報酬遞減的狀態，表示這些年份的社區衛生機構的規模已經飽和，產出的增長比例小于投入增加的比例，應進行規模控制，適度縮減規模。

表4 2007—2016 年天津市社區衛生機構效率DEA 超效率模型分析（SE-DEA）

非DEA 有效決策單元松弛變量分析結果顯示，根據非DEA 有效決策單元的技術效率值和松弛變量，可求出投入與產出指標的目標值，以及原始值與目標值之差，從而發現醫療資源配置過程存在的不足。 在非DEA有效決策單元中，2011 年在產出一定的情況下，其投入指標X1 機構個數存在冗余，在當年的基礎上應減少266.029 個社區衛生服務機構才能達到最佳狀態；在投入既定的情況下，需增加2 338 949.508 門急診人次、39 809.910 家庭衛生服務人次以及57 506.235 健康檢查人次才能達到目標值；2016 年，在產出一定的情況下，其投入指標X1 機構個數、X2 社區衛生服務人員數均存在冗余，在當年的基礎上，應減少233.279 個社區衛生服務機構、1 771.485 個人員才能達到最佳狀態；在投入既定的情況下，門急診人次需增加132 621.397 人，家庭衛生服務人次需增加650.600 人，健康檢查需增加403707.645人次，才能達到目標值（表4）。

3 討論

3.1 規模效率是導致整體效率不足的重要因素

在超效率分析中，只有2011 年的純技術效率不為1（占比10.00%），反映出2007—2016 年天津市較為注重醫療衛生人才的培養，且投身于基層衛生事業建設的醫護工作者不在少數，其專業水平得到了廣大居民的認可；社區衛生機構的管理制度較好地與日常工作的開展相協調。 SE-DEA 分析中，2007、2008、2009 年的規模效率達到有效，占比30.00%，表明其余年份中，規模和投入產出不相匹配，應根據具體情況適當調整規模、拓展社區醫療衛生服務項目以引導居民首選，來提高規模效率。規模報酬遞增的年份，可以采取外延式發展模式，適當增加衛生資源投入或合并衛生機構以擴大規模；規模報酬遞減的年份，應規范衛生機構發展模式，適當縮小規模、減少投入，注重自身服務效率及服務質量的提升。

3.2 天津市的社區衛生機構服務效率存在資源浪費和產出不足的問題

研究顯示[12]，提高醫院效率的巨大空間取決于地區特點，特別是老齡化、財富和每個地區的公共支出政策。因此，應根據地區情況合理配置衛生資源，經過科學預算后再進行資源投入，加大對基層衛生建設薄弱地區的幫扶力度，同時注重調整投入要素比例以期得到最優產出。衛生計生行政部門要加強與發展改革（價格）、財政、人力資源社會保障等相關部門的溝通與協作，完善配套政策，統籌協調推進，為推進分級診療制度建設創造條件。進一步完善醫藥價格政策，落實分級定價措施。完善醫保支付政策，推進醫保支付方式改革，落實財政補助政策，鼓勵居民基層就醫，提升資源利用率來促進產出增加。

3.3 研究的不足

①在評價指標篩選方面，采用研究中普遍使用的門急診人次、家庭衛生服務人次和健康檢查人次作為社區衛生機構基本醫療服務相對效率的評價指標，然而，隨著基層醫療衛生服務機構承擔的公共衛生服務項目不斷拓展，應納入更多公共衛生服務產出指標，如慢性病管理人次、兒童健康系統管理人數、產前健康管理人數、產后訪視人數等指標，全面評價社區衛生機構效率。 ②在評價方法上，即使DEA 有效，也有可能是投入產出指標中極端值導致，用DEA 方法評價社區衛生機構效率，其只能判斷一個決策單元的相對有效性，不能確定其是否絕對有效；缺少對比研究，如還可采用隨機前沿分析法、因子分析法等進行比較，是評價結果更具準確性。③該研究為縱向研究，選取2007—2016 年天津市所有社區衛生機構，沒有對市內不同區域的基層衛生服務機構進行橫向比較分析，今后在可能的情況下能夠全方位考慮。 ④2016 年，天津逐步推行分級診療的試點工作，分級診療制度的實施對天津地區醫療衛生資源配置和規模布局產生一定影響，建議未來研究要充分考慮分級診療的因素。

4 小結

該研究發現，2007—2016 年天津市社區衛生機構存在資源投入冗余，產出不足的問題。一方面，增加公共衛生硬件建設的投入，改善社區衛生服務中心的設施，加強對設施的管理，合理安排設施的使用，確保硬件能產生良好的效果。另一方面，建成布局合理、服務配套、監管規范的社區衛生服務體系，不斷完善社區衛生服務管理和監管制度，落實分級診療制度，突出社區衛生服務功能定位，設計適當的系統來衡量醫療系統的效率及其過程互連。它們在建立衛生系統穩定和管理機制的進程中以及在制定有針對性的政策方面特別重要[13]。 早日實現社區衛生服務聯網，促進全科醫生注冊，提高衛生服務水平[14]。 政府應認真貫徹落實黨中央關于深化醫藥衛生體制改革的各項部署和要求，將深化醫藥衛生體制綜合改革作為打造健康天津、增進人民福祉的重大民生工程，堅持問題導向，突出先行先試，有力有序推進各項改革任務落實，逐漸探索出一條具有天津特色的醫改之路。