醫(yī)、保、患三方溝通閉環(huán)管理促進(jìn)醫(yī)保工作改進(jìn)的實(shí)踐探索

熊露，李言平，林華軍，杭勤勤

海軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院醫(yī)保管理科，上海 311800

隨著全民醫(yī)保的普及，國內(nèi)各地的參保人員都能實(shí)現(xiàn)醫(yī)保就醫(yī)直接結(jié)算，大大減少患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，體現(xiàn)了醫(yī)保高效的支付機(jī)制。但由于異地患者所屬地域醫(yī)保支付差異、患者及家屬受教育程度、異地結(jié)算平臺建設(shè)等方面的影響，導(dǎo)致醫(yī)院醫(yī)保管理科在與患者溝通的難度系數(shù)上有一定程度的增加。 如何加強(qiáng)醫(yī)院臨床醫(yī)生、患者及醫(yī)保管理中心的有效溝通和管理，促進(jìn)醫(yī)保工作高效實(shí)施，方便患者就醫(yī)是臨床亟待解決的問題，該院自2018 年1 月從“醫(yī)、保、患”3 個(gè)角度展開醫(yī)院醫(yī)保溝通改善的閉環(huán)管理，通過規(guī)范自身溝通用語、不斷對患者更新醫(yī)保知識、加大對醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)、建立醫(yī)保滿意度測評表以及建立醫(yī)保信息平臺的改革方式，再通過統(tǒng)計(jì)學(xué)處理不斷改進(jìn)，效果顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 改革舉措

1.1 規(guī)范醫(yī)保管理科溝通交流用語

對于患者來說，產(chǎn)生矛盾糾紛的主要因素是信息不對稱，醫(yī)保管理科在進(jìn)行答疑時(shí)的態(tài)度會(huì)直接影響患者的滿意度[1-2]。答疑解惑時(shí)，首先得用禮貌的語言、目光的對視以及關(guān)愛的眼神等獲得患者認(rèn)可，用真誠與理解撫慰患者的情緒；通過認(rèn)真傾聽了解患者需求；用真摯且恰當(dāng)?shù)恼Z言和語氣、熱情自信的態(tài)度準(zhǔn)確回復(fù)，以通俗易懂的話語為患者解惑。醫(yī)保管理科在個(gè)人形象方面做到干凈利落，辦公室的陳設(shè)以溫馨為主；其次，醫(yī)保管理科常通過自主網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)、集體學(xué)習(xí)等方式共同提升，學(xué)習(xí)如何正確使用面部表情，用怎樣的聲音、語氣以及肢體語言表達(dá)自己所要表達(dá)的內(nèi)容，在遇見聽不懂的方言、碰到不講道理的患者等突發(fā)情況時(shí)會(huì)有很好的突破。

1.2 根據(jù)病患需要不斷更新醫(yī)保宣傳資料

根據(jù)文獻(xiàn)查閱[3-5]，除診療時(shí)間及診療技術(shù)外，政策的了解程度也是影響患者滿意度的影響因子，因此醫(yī)保管理科整理制作醫(yī)保知識小冊子、宣傳海報(bào)等宣傳內(nèi)容，主要包括：“一卡一冊”的規(guī)定、異地如何直接結(jié)算等醫(yī)保常識。 醫(yī)保管理科對前來咨詢的患者進(jìn)行問題統(tǒng)計(jì)，定期總結(jié)醫(yī)保問題，在門診處設(shè)置醫(yī)保知識宣傳欄，將相關(guān)醫(yī)保答復(fù)進(jìn)行公示；充分利用門診大屏幕、走廊的電視機(jī)等將醫(yī)保相關(guān)知識及宣傳視頻進(jìn)行滾動(dòng)播放，通過系列政策宣傳后，醫(yī)院已連續(xù)多年做到零投訴。

1.3 分層培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)保相關(guān)制度

高年資醫(yī)務(wù)人員對于醫(yī)保政策大致框架都有一定了解，這類人員主要在新醫(yī)保政策規(guī)范下發(fā)時(shí)，培訓(xùn)其具體醫(yī)保工作落實(shí)的要求；新入職的醫(yī)務(wù)人員首先采取集中培訓(xùn)，溝通介紹醫(yī)院醫(yī)保情況；新員工在申請醫(yī)保標(biāo)識碼具備醫(yī)保執(zhí)業(yè)資格后，1 年內(nèi)列入醫(yī)保管理科每日檢查重點(diǎn)名單，查出問題及時(shí)和醫(yī)生溝通反饋，對其模糊問題進(jìn)行講解，采用不停頓的方式對醫(yī)生進(jìn)行正向促進(jìn)。新入職醫(yī)生進(jìn)行入職醫(yī)保政策考試后上崗，全院醫(yī)生進(jìn)行年度醫(yī)保政策測試，考題側(cè)重于新政策、常見政策，并將最后一題列為開放式問題，總結(jié)本年度所碰到的棘手問題，建議改進(jìn)措施等。

1.4 制定院醫(yī)保服務(wù)滿意度測評表

醫(yī)院醫(yī)保管理科制定關(guān)于醫(yī)保滿意度的相關(guān)評價(jià)表格[6]，患者通過掃描二維碼進(jìn)行問卷評價(jià)，此二維碼放置在醫(yī)保管理科窗口，方便前來溝通、咨詢的患者對醫(yī)保科工作人員的服務(wù)進(jìn)行實(shí)時(shí)評價(jià)。

1.5 建立醫(yī)保信息平臺使溝通便捷化

2017 年前醫(yī)保管理科所下發(fā)的相關(guān)表格、醫(yī)保用藥目錄、醫(yī)保規(guī)章制度等內(nèi)容，醫(yī)生在電腦桌面上可以直接找到，存在由于各種原因引起的遺失、誤刪及損壞等情況。 醫(yī)保管理科2018 年起采用精細(xì)化管理平臺對醫(yī)生采取日常監(jiān)管外，還在醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)上建立醫(yī)保信息公布平臺，確保醫(yī)生隨時(shí)在醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)上獲取資料，確保溝通的便捷化。

1.6 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié)果

2.1 患者滿意度調(diào)查

2017—2019 年度共收集1 959 份醫(yī)療保險(xiǎn)患者滿意度調(diào)查，調(diào)查表為量表調(diào)查，各題項(xiàng)最高分值為5 分。其中，醫(yī)保政策方面滿意度、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)滿意度以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)滿意度3 個(gè)維度中分別有6 個(gè)題項(xiàng)，各維度滿分均為30 分。卷末有一項(xiàng)為總體評價(jià)，滿分為5 分。將2019年度及2018 年度的均數(shù)與2017 年度的均數(shù)進(jìn)行同比，醫(yī)療保險(xiǎn)患者滿意度調(diào)查分?jǐn)?shù)均值及同比見表1。

2.2 醫(yī)生各年度平均分?jǐn)?shù)

醫(yī)保知識測試滿分為100 分，2017—2019 年度全院醫(yī)生考核平均分?jǐn)?shù)比較，醫(yī)生各年度分?jǐn)?shù)均呈現(xiàn)出顯著性差異。 見表2。

表1 醫(yī)療保險(xiǎn)患者滿意度調(diào)查分?jǐn)?shù)均值及同比

表2 各年度醫(yī)生醫(yī)保知識測試分?jǐn)?shù)[（±s），分]

表2 各年度醫(yī)生醫(yī)保知識測試分?jǐn)?shù)[（±s），分]

年份人數(shù)分?jǐn)?shù)F 值 P 值2017 年度2018 年度2019 年度175 240 261 91.31±8.89 92.01±7.11 94.21±2.97 135.39 200.01 512.24<0.001<0.001<0.001

2.3 各季度醫(yī)院內(nèi)部績效總分

根據(jù)該院各季度醫(yī)保績效考核扣分情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，具體情況見圖1。 2018 年度與2019 年第一季度同比2017 年度分別下降53.07%和78.07%；2018 年度與2019 年第二季度同比2017 年度分別下降66.50%和82.27%；2018 年度與2019 年第三季度同比2017 年度分別下降78.68%和80.20%；2018 年度與2019 年第四季度同比2017 年度分別下降72.78%和78.17%。

圖1 2017—2019 年度各季度醫(yī)保績效扣分?jǐn)?shù)值

3 討論

3.1 加強(qiáng)醫(yī)保科與上級部門、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的溝通

上級醫(yī)保管理部門代表政府管理醫(yī)保基金，維護(hù)醫(yī)保基金的安全性， 與院醫(yī)保管理科是監(jiān)督與被監(jiān)督、檢查與被檢查、考評與被考評的關(guān)系[7]。雖然兩者有著共同控制管理醫(yī)保基金不超支的目的，但管理過程中所涉及的內(nèi)容和角度存在差異，難免會(huì)有分歧。首先，建立有效的溝通談判機(jī)制能使雙方在平等的基礎(chǔ)上達(dá)成共識，求同存異，共同創(chuàng)造良好的醫(yī)保管理環(huán)境。其次，積極參加醫(yī)保管理部門組織的醫(yī)保知識講座，學(xué)習(xí)優(yōu)秀醫(yī)院的管理方法，充分理解及掌握醫(yī)保政策知識，從醫(yī)院實(shí)際出發(fā)，保證醫(yī)保基金的合理運(yùn)行。

醫(yī)保科要獲得醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的全力支持。首先，在與領(lǐng)導(dǎo)溝通前做好準(zhǔn)備，提前整理好信息資料，以便應(yīng)對領(lǐng)導(dǎo)可能會(huì)提出的各類問題。其次，在與領(lǐng)導(dǎo)溝通時(shí)，要具備數(shù)據(jù)觀念，有能夠量化的表述，盡量多用肯定語氣。先向領(lǐng)導(dǎo)精簡地描述事件或文件執(zhí)行過程， 提出解決措施。同時(shí)在意見相左時(shí)，可以提出建議供領(lǐng)導(dǎo)選擇，必要時(shí)組織相關(guān)部門論證可行性法案。 最后，工作內(nèi)容推進(jìn)過程中需要階段性向領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)進(jìn)展情況。醫(yī)保管理科與院內(nèi)領(lǐng)導(dǎo)層直接溝通，及時(shí)準(zhǔn)確地將改革動(dòng)向、新的醫(yī)保政策規(guī)范、醫(yī)保工作具體落實(shí)的意見等情況進(jìn)行匯報(bào)，便于領(lǐng)導(dǎo)做出工作決策，提出指導(dǎo)性意見，從而實(shí)施有效管理。

3.2 加強(qiáng)對臨床醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)與考核監(jiān)督

研究表明：新來院的崗前培訓(xùn)中加入醫(yī)保知識培訓(xùn)，同時(shí)各科室分發(fā)“醫(yī)保學(xué)習(xí)筆記本”，統(tǒng)計(jì)科室平常比較多的問題進(jìn)行每月匯總及答疑；編制《醫(yī)保及工傷保險(xiǎn)知識手冊》口袋書；考試獎(jiǎng)勵(lì)等[8-9]。科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)能調(diào)動(dòng)醫(yī)護(hù)人員的學(xué)習(xí)潛能，更好地把解釋工作解決在一線。落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)保培訓(xùn)前，制定相關(guān)培訓(xùn)計(jì)劃，報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)批示，得到各科室主任的支持，保障培訓(xùn)有效開展。 表2為各年度醫(yī)生醫(yī)保知識平均得分，分?jǐn)?shù)呈逐年上升趨勢，這為進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)保工作規(guī)范化奠定了臨床基礎(chǔ)。 但從醫(yī)生各年度分?jǐn)?shù)均呈現(xiàn)出顯著性差異來看，醫(yī)生對醫(yī)保知識的掌握水平依舊存在差異，可采取對個(gè)別醫(yī)生單獨(dú)培訓(xùn)的模式進(jìn)行培訓(xùn)完善。

首先，醫(yī)保管理科對醫(yī)院或科室共性問題進(jìn)行統(tǒng)計(jì)匯總，分析科室存在的問題并進(jìn)行討論。其次，利用科室會(huì)議與醫(yī)護(hù)人員溝通交流，提高醫(yī)護(hù)人員執(zhí)行政策的準(zhǔn)確性及自覺性。 最后，交流內(nèi)容由科室的協(xié)理醫(yī)生記錄在科務(wù)會(huì)議本中，方便各級醫(yī)生查閱。最后，醫(yī)保管理科將存在問題納入科室季度績效中，有利于科室主任加強(qiáng)對醫(yī)保工作落實(shí)存在問題的重視和整改。 圖1 為醫(yī)院2017 年度至2019 年度各季度績效扣分分?jǐn)?shù)，在2019年度末雖然分?jǐn)?shù)有所上升，但是總體分?jǐn)?shù)逐年下降，2018年度與2019 年總體分?jǐn)?shù)同比2017 年度分別下降67.00%和79.80%，證實(shí)加強(qiáng)醫(yī)保科與醫(yī)務(wù)人員各環(huán)節(jié)的溝通與監(jiān)督有利于醫(yī)保各項(xiàng)工作的順利實(shí)施。

3.3 加強(qiáng)醫(yī)保科服務(wù)功能全面落實(shí)

滿意度調(diào)查是檢驗(yàn)服務(wù)性行業(yè)是否達(dá)到工作目的的其中一項(xiàng)指標(biāo)，絕大多數(shù)醫(yī)院通常通過制定出院患者跟蹤調(diào)查表以及住院患者滿意度測評表，用數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)患者滿意度[10]。 有的醫(yī)院會(huì)直接設(shè)立投訴舉報(bào)箱，通過舉報(bào)例數(shù)直接評判；還有的醫(yī)院直接深入科室調(diào)查、電話回訪等方式。從表1 中可以看出：醫(yī)保政策滿意度、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)滿意度、醫(yī)療機(jī)構(gòu)滿意度以及總體評價(jià)方面均有提高，其中醫(yī)保政策方面增長最多，說明政策的普及性以及落實(shí)度得到了很好的改善，醫(yī)療機(jī)構(gòu)滿意度的增長也說明了在患者方面醫(yī)保管理科舉措有所成效。患者家屬帶著不理解及憤怒尋求解答的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，但通過醫(yī)保管理科不斷地積極疏導(dǎo)，使用規(guī)范的溝通話術(shù)交流，在2019 年的693 例患者咨詢中，患者對醫(yī)保管理科的服務(wù)評價(jià)滿意率為95.81%

加強(qiáng)醫(yī)保科的服務(wù)質(zhì)量管理，堅(jiān)持醫(yī)保基本原則，督促臨床醫(yī)保工作緊扣上級政策要求，真正做到合理檢查、合理用藥、降低用藥比例及高值耗材費(fèi)用。醫(yī)保科需完成對臨床科室醫(yī)保工作完成情況的日常檢查、專項(xiàng)督察及年度考核，一旦上級醫(yī)保扣款，需要及時(shí)分析醫(yī)保存在的原因與改進(jìn)措施：收到《審核結(jié)果告知單》后，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)調(diào)查情況，征詢一線人員及專家的看法，準(zhǔn)備材料，向上級單位溝通、解釋臨床實(shí)際情況。 通過溝通，能及時(shí)解決醫(yī)保運(yùn)行中的問題， 該院2017—2019 年度總共醫(yī)保基金支付52 271 萬元，其中產(chǎn)生預(yù)扣款138.5萬元，但通過該院自查及申訴等方式，最終實(shí)際扣款41.53 萬元，減少近70.00%的醫(yī)保基金拒付，挽回醫(yī)院損失。

醫(yī)保管理科是一個(gè)橋梁科室，除了起到承上啟下的基本功能外，還有著為人民服務(wù)的大局意識。 醫(yī)保工作需要加強(qiáng)醫(yī)保管理科的職能與管理，促進(jìn)醫(yī)保、醫(yī)務(wù)、患者三方的閉環(huán)溝通管理模式，緊跟國家醫(yī)保政策，不斷優(yōu)化流程，促進(jìn)醫(yī)保患者權(quán)益保護(hù)的同時(shí)，節(jié)約國家醫(yī)保基金。