阿司匹林副作用大，是否可用氯吡格雷替代

●華子

阿司匹林與氯吡格雷都是常用的抗血小板藥物，但阿司匹林更容易引起消化道副作用。有人問，能不能用副作用相對小一些的氯吡格雷完全替代阿司匹林呢？

回答是否定的，因為在相當一部分人群中，氯吡格雷并不能發揮出抗血小板的作用。而且如果只是因為潛在的風險，用氯吡格雷替代阿司匹林，性價比也并不合適。

阿司匹林與氯吡格雷作用位點不同

阿司匹林是大家比較熟悉的藥物，它能不可逆地使血小板中的環氧化酶（COX）乙酰化，抑制了血小板的聚集，產生預防血栓形成的功能。氯吡格雷則是作用在血小板中的二磷酸腺苷（ADP）受體，抑制ADP 對血小板產生的誘導聚集反應，產生預防血栓形成的功能。

二者對血小板的作用位點不同，但最終都可產生抑制血小板聚集的作用，同為抗血小板藥物，可以產生協同作用。實際應用上，動脈支架術后的患者在一年內，常需同時服用阿司匹林和氯吡格雷兩種藥物進行“雙抗”治療，以預防支架內再狹窄。

基因多態性對氯吡格雷的影響

動脈支架的患者在一年之后，以及其他需要預防心腦血管疾病的患者，在需要進行“單抗”治療的時候，臨床上常用的藥物為阿司匹林，而不是氯吡格雷。這首先是因為阿司匹林很便宜，每日僅需0.5元，而氯吡格雷則每日需要15元，用藥成本相差30倍。

其次，阿司匹林在口服吸收之后可以直接對血小板產生抑制作用，而氯吡格雷則需要通過肝臟的CYP2C19酶進行生物轉化之后才會產生作用。CYP2C19 酶在不同人群中活性不同，CYP2C19基因缺失以及慢代謝的人群在服用氯吡格雷時并不能發揮出正常的抗血小板作用。

美國食品藥品監督管理局（FDA）建議，需要服用氯吡格雷的人群應進行CYP2C19基因檢測，以確定服藥是否有效。在美國白人與黑人中，這種慢代謝基因概率分別占2%與4%；而在中國人中，這種慢代謝基因概率高達14%。

也就是說，有部分中國人服用氯吡格雷后并不會產生預防血栓的效果。如果要求在服藥之前進行基因檢測，也不是所有患者都可以接受。所以從用藥成本以及有效性的角度考慮，選擇阿司匹林更適合中國的國情。

如何應對阿司匹林的胃腸反應

阿司匹林可以直接刺激胃黏膜，還可以抑制對胃黏膜有保護作用的前列腺素的生成，減弱了胃黏膜的屏障作用。所以阿司匹林有可能誘發、加重胃潰瘍，以及造成胃出血。

在服用阿司匹林的時候，選擇腸溶劑型可以避免對胃黏膜的直接刺激；胃腸反應較重的時候，可以服用抑酸劑來對抗胃腸反應，如質子泵抑制劑（拉唑類藥物）與H2受體抑制劑（替丁類藥物）。如果發現有柏油狀黑便的時候，則可能出現了消化道出血，要及時停藥去醫院檢查。

氯吡格雷對消化道的刺激較弱，并不會產生新的潰瘍。但其抑制了ADP 受體，會導致已有潰瘍的愈合減緩，有可能誘發已經存在的潰瘍出血。

對氯吡格雷所致的消化道出血，也可以使用抑酸劑進行預防。但在使用拉唑類藥物的時候，要避免與奧美拉唑、艾司奧美拉唑合用，因為它們會與氯吡格雷競爭CYP2C19酶的代謝，使氯吡格雷的作用減弱。可以選擇對CYP2C19酶影響小的泮托拉唑或蘭索拉唑合用。

綜上所述，由于基因多態性的原因，以及用藥成本的考慮，氯吡格雷并不能完全代替阿司匹林。只有在需要進行“雙抗”或是存在阿司匹林禁忌時，才會使用氯吡格雷。二者對消化道都會產生刺激，在用抑酸劑對抗時，要避免選用對氯吡格雷有影響的藥物。用藥應當在醫生指導下進行，用藥過程中發現問題請咨詢醫生或藥師。