β-catenin蛋白在子宮內膜腺癌的表達及臨床意義的Meta分析

劉甜甜，何濤，馬寧果

(1.河南科技大學臨床醫學院，洛陽 471003；2.河南科技大學第一附屬醫院婦產科，洛陽 471003)

子宮內膜癌(Endometrial cancer，EC)為女性生殖道常見三大惡性腫瘤之一，在許多發達國家，其發病率居婦科惡性腫瘤首位[1]。子宮內膜癌根據與雌激素的相關性分為Ⅰ型和Ⅱ型兩類，與雌激素相關者為Ⅰ型，與雌激素無關者為Ⅱ型。多個研究發現在以雌激素依賴型占主要類型的子宮內膜癌中，子宮內膜腺癌(Endometrioid adenocarcinoma)是子宮內膜癌中最常見的類型，約占子宮內膜癌的80%～85%[2]。子宮內膜腺癌具有惡性程度高、侵襲力強等特點，由于發病原因、機制尚未完全明確，給治療帶來困難，導致患者預后較差，尤其晚期患者五年生存率較低[3]。對子宮內膜腺癌發病相關因素的認識將有助于提高對該疾病的預防與診治[4]。β-連環蛋白(β-catenin)是一種多功能蛋白，研究表明 β-catenin在細胞生長、分化、粘附、腫瘤的發生發展、侵襲、轉移、組織的損傷修復等過程中發揮至關重要的作用[5]。β-catenin結構和功能的異常，不僅使腫瘤細胞粘附作用減弱，遷移能力增加，還能刺激腫瘤細胞增殖，有利于腫瘤細胞的侵襲和轉移，這些都在腫瘤的惡化進展中起重要作用[6]。但有關β-catenin與子宮內膜腺癌的關系，國內外眾多的研究報道不一致，存在較大爭議。因此，本研究運用Meta分析的方法，將多個同類研究的結果進行匯總、合并分析，綜合現有研究證據，回顧β-catenin在子宮內膜腺癌中的表達及意義。

資料與方法

一、文獻檢索

計算機檢索英文數據庫包括Pubmed、Medline、Embase；中文數據庫包括中國知網、萬方、維普、中國生物醫學文獻數據庫。檢索時限均為從建庫至2019年6月。中文檢索詞包括β-catenin(β-catenin蛋白)、子宮內膜腺癌(子宮內膜腫瘤)。英文檢索以Pubmend數據庫為例制定檢索策略：(1)“Endometrioid adenocarcinoma” OR “Endometrial Neoplasm” OR “Neoplasm，Endometrial” OR “Neoplasms，Endometrial” OR “Endometrial Carcinoma” OR “Carcinoma，Endometrial” OR “Carcinomas，Endometrial” OR “Endometrial Carcinomas” OR “Endometrial Cancer” OR “Cancer，Endometrial” OR “Cancers，Endometrial” OR “Endometrial Cancers” OR “Endometrium Cancer” OR “Cancer，Endometrium” OR “Cancers，Endometrium” OR “Cancer of the Endometrium” OR “Carcinoma of Endometrium” OR “Endometrium Carcinoma” OR “Endometrium Carcinomas” OR “Cancer of Endometrium” OR “Endometrium Cancers”；(2)“β-catenin” OR “β-catenin protein”；(3)(1)AND(2)。

二、研究方法

1.納入標準：(1)國內外公開發表的S-P免疫組化法檢測子宮內膜組織中β-catenin表達的文獻(β-catenin以細胞膜出現連續線性棕黃色染色為陽性細胞)，語種限中、英文；(2)研究對象為經病理檢查證實的子宮內膜腺癌患者、健康對照者(指經病理檢查證實為正常增生期子宮內膜組織的患者)及良性病變者(指經病理檢查證實為子宮內膜增生癥患者，包括單純性、復雜性和非典型增生者)；(3)所有病例均有完整、真實的臨床病理資料，腫瘤分期采用國際婦產科協會(FIGO，2009年)分期標準，病例取材前均未經放療或化療；(4)文獻原始數據能夠提供β-catenin陽性表達的例數，結論指標為β-catenin表達與子宮內膜腺癌臨床病理特征的相關性。

2.排除標準：(1)非中、英文文獻；(2)研究文獻為會議論文、綜述；(3)經各種途徑無法獲取全文、得到精準數據的文獻；(4)術前經放療或化療的病例，研究對象為動物或細胞株的；(5)重復報告或質量較差等無法利用的文獻。

3.文獻篩選及數據提取：由2名研究人員獨立進行，按照先前制定的納入、排除標準選擇文獻，提取資料并交叉核對，若有意見不同，經與第三名研究人員討論解決。提取的數據有：(1)納入文獻的標題、第一作者、發表時間；(2)研究對象的病例分型(癌癥組、良性病變組和健康對照組)；(3)納入對象的人群選擇(人群包括：性成熟期、絕經過度期和絕經后期的女性)；(4)納入對象的臨床病理特征(癌癥臨床分期、分化程度、淋巴結轉移和肌層浸潤)；(5)陽性表達數量等。

三、質量評價

納入研究的偏倚風險采用病例-對照研究的偏倚風險評價標準Cochrane協作網推薦的紐卡斯爾-渥太華量表(NOS)進行評價[7]。該標準包括3個方面的評價：人群選擇、組間可比性及暴露因素的測量。評分后星數(即“*”)越多質量越好，滿分為9顆星。

四、統計學處理

用RevMan 5.3軟件進行Meta分析，二分類變量采用比值比(odds ratio，OR)及其95%可信區間(confidence interval，CI)為效應分析統計量，檢驗水準為α=0.05。納入研究結果的異質性采用卡方檢驗進行分析(檢驗水準為α=0.1)，并結合I2判斷異質性的大小。若P>0.1且I2≤50%，提示各研究間不存在異質性，采用固定效應模型進行Meta分析；若P<0.1且I2<50%，提示各研究結果間存在異質性，但在可接受范圍內，采用固定效應模型進行Meta分析；若P<0.1且I2>50%，提示各研究間異質性較大，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行Meta分析，明顯的臨床異質性采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理[8]。

結 果

一、文獻檢索結果

初步檢索得到相關文獻53篇，嚴格按照納入、排除標準篩選，本研究最終納入文獻11篇，其中文文獻8篇，英文文獻3篇。文獻篩選流程及結果見圖1。

圖1 文獻篩選流程及結果圖

二、納入文獻基本特征及質量評價

納入的11篇文獻共1 051例受試者，包括子宮內膜腺癌患者587例，健康對照者171例，子宮內膜良性病變患者293例，根據NOS評分評價標準對納入文獻進行評分。納入偏倚風險評價與研究特征見表1、表2。

表1 納入文獻偏倚風險評估表

注：“-” 表示無數據

表2 納入文獻基本特征表

注：“—” 表示無數據

三、Meta分析結果

1.子宮內膜腺癌組與健康對照組中β-catenin的表達量差異：共9個研究[9-16，19]報道了兩組中β-catenin表達情況，其中子宮內膜腺癌組共453例，β-catenin表達的例數和為251；健康組共171例，β-catenin表達的例數和為30。各研究組間差異有統計學異質性(P=0.000 4，I2=72%)，故采用隨機效應模型。Meta分析結果顯示：兩組間差異有統計學意義[OR=5.79，95%CI(2.00，16.74)，P=0.001](圖2)。

2.子宮內膜腺癌組與子宮內膜良性病變組中β-catenin的表達量差異：共5個研究[9，11，16-17，19]報道了兩組中β-catenin表達情況，其中子宮內膜腺癌組249例，β-catenin表達的例數和為170；子宮內膜良性病變組293例，β-catenin表達的例數和為97。各研究組間差異無統計學異質性(P=0.32，I2=15%)，故采用固定效應模型。Meta分析結果顯示：兩組間差異有統計學意義[OR=4.61，95%CI(3.08，6.90)，P<0.05](圖3)。

圖2 Meta分析子宮內膜腺癌組與健康組中β-catenin表達水平的差異

圖3 Meta分析子宮內膜腺癌組與子宮內膜良性病變組中β-catenin表達水平的差異

3.β-catenin在子宮內膜腺癌臨床分期、分化程度、淋巴結轉移及浸潤深度的表達：有5個研究[10，12，14，16，18]報道了子宮內膜腺癌FIGO臨床分期與β-catenin表達的關系，其中臨床Ⅰ～Ⅱ期患者238例，Ⅲ～Ⅳ期67例，各研究之間差異無統計學異質性(P=0.1，I2=49%)，故采用固定效應模型進行Meta分析，兩組間的β-catenin表達差異有統計學意義[OR=0.33，95%CI(0.16，0.65)，P=0.002]；有6個研究[10，12，14，16，18-19]報道了子宮內膜腺癌分化程度與β-catenin表達的關系，其中臨床高分化患者132例，中低分化患者193例，各研究之間差異有統計學異質性(P=0.000 2，I2=80%)，故采用隨機效應模型進行Meta分析，兩組間的β-catenin表達差異無統計學意義[OR=1.23，95%CI(0.32，4.68)，P=0.76]；有5個研究[10，12，14，16，18]報道了子宮內膜腺癌淋巴結轉移情況與β-catenin表達的關系，其中有淋巴結轉移患者63例，無淋巴結轉移患者242例，各研究之間差異無統計學異質性(P=0.44，I2=0%)，故采用固定效應模型進行Meta 分析，兩組間的β-catenin表達差異有統計學意義[OR=3.88，95%CI(1.84，8.16)，P=0.000 4]；有5個研究[10，12，14，16，18]報道了子宮內膜腺癌肌層浸潤深度與β-catenin表達的關系，其中淺肌層浸潤患者210例，深肌層浸潤患者95例，統計學結果：P=0.08，I2=53%，故采用隨機效應模型進行Meta分析，兩組間的β-catenin表達差異有統計學意義[OR=0.36，95%CI(0.13，0.97)，P=0.04](表3)。

表3 子宮內膜腺癌中β-catenin表達水平與臨床特征的關系

4.發表偏倚分析：對β-catenin在子宮內膜腺癌組中表達的9篇文獻運用RevMan 5.3軟件進行分析，發現有2篇文獻落在置信區間之外，其余均落在置信區間之內，且分布較為聚集，提示文獻具有發表偏倚，但發表偏倚不大(圖4)。

圖4 β-catenin在子宮內膜腺癌組中表達的漏斗圖

5.敏感性分析：敏感性分析指對于二次研究的結果進行驗證，如果排除權重較大的研究后得出的結果與未排除前無明顯差異，則說明研究結果較可靠；反之，則說明敏感性較高，研究結果說服力欠佳。本文應用Revman 5.3軟件進行敏感性分析，比較效應模型中每組OR值、可信區間及異質性結果，最終表明排除任意一項研究后的結果與排除前無明顯差別，提示研究結果較可靠。例如，在比較子宮內膜腺癌組與健康對照組的β-catenin表達量差異的9個研究中，剔除權重較大的Ashihara的研究后，其中子宮內膜腺癌組433例、健康組154例，各研究組間差異有統計學異質性(P=0.002，I2=68%)，故采用隨機效應模型，Meta分析結果顯示：兩組間差異有統計學意義[OR=7.44，95%CI(2.47，22.44)，P=0.000 4]，與原來結果一致。

討 論

子宮內膜腺癌約占全球女性惡性腫瘤的7%，約占女性生殖系統惡性腫瘤的20%～30%[20-21]，好發病于絕經后的女性。近年來，隨著我國經濟的迅速發展、人們生活習慣及飲食結構的改變、非正規的激素替代治療和性激素濫用等因素，內膜癌的發生率明顯上升，且趨于年輕化，成為嚴重威脅我國女性健康的生殖道惡性疾病[22]。隨著社會經濟水平的不斷增高，女性對健康的需求越來越重，且近些年子宮內膜腺癌呈不斷上升的發病趨勢，其發病年齡不斷年輕化[23]，成為威脅女性健康的重要因素。

β-catenin 在細胞中具有多重作用：(1)與E-cadherin(E-鈣連蛋白)的胞質區相連形成復合體，在介導和調節同質細胞粘附中起著重要作用[24]，該復合體可維持細胞極性及細胞粘附的穩定性，有研究顯示細胞粘附的缺失在腫瘤性增生的早期階段起著重要作用[25]；(2)β-catenin不僅是細胞黏附的關鍵調節器，而且是Wnt信號轉導通路(Wnt蛋白是分泌型糖蛋白，Wnt基因調控的重要信號傳導系統即為Wnt通路)的中心效應器[26-27]。Wnt信號通路是一條十分保守的信號傳導通路，在胚胎的發育過程及多種腫瘤的發生發展中起作用[28-29]，是用來調控細胞增殖、細胞極性、控制細胞生長，維持胚胎和組織發育內環境穩定的基礎通路[30]。Wnt信號通路的激活可能在子宮內膜腺體的惡性轉化過程中發揮了重要作用[31]。Wnt信號通路分為經典型和非經典型兩種，經典 Wnt信號通路是以β-catenin 為中心的，當β-catenin在胞漿中大量集聚時，過量的β-catenin會進入細胞核內與T細胞因子/淋巴增強因子(TCF/LEF)家族結合，形成β-catenin-TCF/LEF轉錄復合物，激活了下游的C-髓細胞瘤病毒癌基因(C-myc；myc基因是較早發現的一組癌基因，包括C-myc、N-myc、L-myc)、細胞周期蛋白D1(CyclinDl)、基質金屬蛋白酶7(MMP7)等許多靶因子的轉錄表達[6，32]，導致細胞增殖和分化失控，甚至影響腫瘤的發生和發展[33-34]；(3)近年來還發現β-catenin與別的信號轉導通路也有關，即“交談”，現已證明，細胞內有某些因子能與β-catenin結合而使其降解，從而達到調節β-catenin的胞內池作用，它與許多調節途徑有關，例如在結腸上皮細胞與乳腺上皮細胞中，整合素連接激酶的過表達可能促使β-catenin在胞核內大量聚積，同時降低E-cadherin在細胞中的表達，促進上皮細胞得到一種像間質樣細胞的活動能力[35]。通過檢索大量文獻發現：β-catenin蛋白可以通過多個環節影響腫瘤細胞的分化、浸潤與轉移，在腫瘤的惡化進程中起重要作用[36]。

β-catenin在子宮內膜腺癌中存在不同程度的異位表達、膜缺失表達，因此不少學者認為其與子宮內膜腺癌的發生關系極為密切[37]。在病理診斷中，隨著各種抗體新的用途不斷被發現及越來越多的新型抗體的出現，免疫組化在病理診斷和治療中已有了很重要的位置，對于腫瘤診斷、鑒別診斷、分類及諸多方面產生了重大的影響[38]。免疫組織化學技術被頻繁應用于研究子宮內膜腺癌的病因之中。通過文獻檢索及資料查閱可發現：雖然近年來關于應用免疫組化來評估β-catenin蛋白表達對子宮內膜腺癌發病機制的研究有許多，但關于β-catenin蛋白表達意義的結論卻有所不同[39-40]。例如，吳時敏等[12]收集了2004年5月至2007年4月在華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院手術切除的子宮內膜癌標本共87例，并選取了同期同年齡組正常子宮內膜組織30例作為對照組，采用免疫組織化學法檢測β-catenin表達與子宮內膜癌臨床病理學特征的關系，認為在子宮內膜癌中，β-catenin在子宮內膜癌中的表達明顯高于其在正常子宮內膜中的表達，β-catenin在子宮內膜癌中的表達與病理分級、FIGO分期、肌層浸潤和淋巴結轉移密切相關。而張麗杰等[40]研究發現，子宮內膜樣腺癌中β-catenin陽性表達率明顯低于單純性子宮內膜及正常增生期子宮內膜。

近年來循證醫學逐漸成為21世紀臨床醫學研究的主流方向，Meta分析作為循證醫學的重要組成部分，對多個同類研究結果進行合并匯總，從統計學角度達到增大樣本含量，提高檢驗效能的目的。本研究的Meta分析結果表明，子宮內膜腺癌組中β-catenin表達水平顯著高于健康對照組和子宮內膜良性病變組，提示β-catenin表達水平增加，可能會增加患子宮內膜腺癌的風險。同時β-catenin表達水平也與子宮內膜腺癌FIGO臨床分期、淋巴結轉移、肌層浸潤深度密切相關，提示β-catenin在子宮內膜腺癌的發生發展、淋巴結轉移及肌層浸潤過程中具有促進作用。此外本研究結果也表明β-catenin與子宮內膜腺癌的分化程度無相關性。

綜上所述，β-catenin有可能作為診斷子宮內膜腺癌及判斷腫瘤進展的標志物，其可能在腫瘤發生發展、淋巴結轉移和肌層浸潤程度上起重要作用。本Meta分析納入了多個相近的研究，增大了研究的樣本量，但仍存在一定的局限性，如部分研究受到納入文獻質量和偏倚的限制，因此本研究結論尚需要更多大樣本的相關課題研究，以對上述結論加以驗證。