從《中國高血壓防治指南》修訂談防治策略的變化

唐新華

1999年國家衛生部頒布我國第一部《中國高血壓防治指南》（試用本），該指南根據我國80～90年代的心血管流行病學和循證醫學的進展，及大規模高血壓臨床研究的結果，并參考借鑒國外最新研究成果和指導建議（《1999WHO/ISH高血壓處理指南》和《美國預防、檢測、評估與治療高血壓全國聯合委員會第六次報告》），由我國21位著名心、腎、內分泌、婦產、預防和管理專家組成的起草委員會 歷時1年多編寫完成。之后每隔5年左右，根據國內外大量有關高血壓流行病學及臨床研究的結果，《指南》進行多次修訂，并分別在2005年、2010年及2018年頒布了修訂版。

《中國高血壓防治指南》多次修訂，始終堅持治療高血壓的主要目的是最大限度地降低心血管發病和死亡的總危險，堅持預防為主，防治結合的方針，從我國高血壓流行狀況和防治實際出發，提出符合國情的防治策略，為我國高血壓防治工作和臨床實踐指明了方向，促使我國高血壓防治策略發生許多重大變化：從以疾病為主導，轉向以健康為主導;從以患者為中心轉向以人群為中心;從以醫療為重點，轉向以預防保健為重點;從以專科醫生為主轉向所有臨床醫生、護士、預防保健、檢驗、公共衛生等人員共同參與;以大醫院為中心，轉向以社區醫院為中心;從衛生部門轉向社會共同參與。為將我國高血壓防治提高到新的水平做出了重要貢獻。4次《指南》試用和修訂，促進我國高血壓防治策略發生四大變化：

1 單一學科向多學科發展

近20年來，由于我國經濟快速發展，人民生活水平改善和生活節奏加快，帶來一些不健康的生活方式。我國流行病學資料顯示，我國心血管病發病率及相關危險因素均有增加趨勢，慢性非傳染性疾病患病率上升迅速。1999年后我國進行了3次大規模的全國高血壓調查，結果顯示我國高血壓患病率呈明顯上升趨勢，同期糖尿病、成人血脂異常患病率也有明顯升高，我國成人超重率、肥胖率，兒童肥胖率迅速上升。許多研究結果都顯示這些疾病加速了高血壓患病率的增長，在這些疾病治療中嚴格控制血壓，是延緩疾病的進展，預防心血管事件發生風險的關鍵。因此防治高血壓，控制心血管事件發生不僅涉及心血管患者，同時也涉及到眾多合并高血壓的特殊人群。除1999年《指南》對老年人、孕產婦、腦血管病、腎病及心血管病高血壓的處理提出指導建議外，2005年《指南》中增加了對合并代謝綜合征的高血壓管理，2010年《指南》中又增加了對兒童、青少年高血壓，外周血管病和圍手術期高血壓的管理，同期指南修訂時特別邀請了相關學科的專家，共同商討達成共識，統一標準，使控制高血壓、減少心血管事件發生，從單一學科向多學科發展，由多學科共同關注和規范管理。與此同時全國各級醫院都建立了初診患者門診首診測血壓制度，以便在最大范圍內發現更多的高血壓患者，達到早診早治。

2 控制高血壓治療向控制心血管危險因素的綜合治療發展

指南修訂中始終無變化的是高血壓的治療目的。1999年《指南》指出治療高血壓的主要目的是最大限度地降低心血管病的死亡和病殘的總危險。2018年《指南》指出高血壓治療的根本目標是降低高血壓的心、腦、腎與血管并發癥發生和死亡的總危險。

國內外流行病學研究顯示，心血管發病是多種危險因素綜合作用的結果，幾種危險因素中度升高時心血管病發病的絕對危險，可以超過單一種危險因素高度升高造成的危險結果。高血壓患者發生心血管病的絕對危險，除血壓水平外，在相當大的程度是由其他危險因素來決定。因此1999年《指南》在國內首次提出高血壓患者的治療決策不僅根據血壓水平，還要根據其他危險因素、靶器官損害及并存的臨床情況。并采用《1999WHO/ISH高血壓治療指南》的分類標準，制定我國高血壓水平定義和分類、影響預后的因素和危險分層量化地估計預后。制定了不同危險分層的治療策略，并在此策略中強調了包括減重、合理膳食、限制飲酒、增加體力活動和減輕精神壓力等改變生活方式的非藥物治療措施。

根據我國流行病學研究結果，血壓在120～139 /80～89 mmHg水平人群10年中心血管發病危險較<110/75 mmHg水平者增加1倍以上，血壓120～129 /80～84 mmHg 和130～139/85～89 mmHg中年人群10年成為高血壓患者比例分別達45%和64%。2005年《指南》將1999年采用JNC6的血壓水平定義中<120/85 mmHg理想血壓修訂為正常血壓、將120～139/80～89 mmHg正常血壓修訂為正常高值，目的是加強對正常高值血壓人群的關注，提倡改善他們的生活方式，以預防高血壓及心血管病的發生。2018年《指南》首次頒布了與診室血壓相對應的動態血壓監測（ABPM）和家庭自測血壓（HBPM）的高血壓診斷標準，促進醫生指導更多患者進行自我血壓監測。大大提高了我國民眾對高血壓及心血管危險的認知。

為更精準指導臨床醫生掌握危險分層，對危險分層中常用的危險因素、靶器官損害、糖尿病和并存的臨床情況，以及流行病學和臨床研究的不斷更新和進展，是國內外指南修訂中討論的重點之一。根據我國《指南》實施情況和有關研究進展，每次修訂對危險分層相關內容均有更新。2005年《指南》在危險因素中增加了“腹部肥胖”，突出強調它是“代謝綜合征”的重要體征之一，增加了C-反應蛋白，因為當年許多證據表明C-反應蛋白預測心血管事件的能力至少與低密度脂蛋白一樣強，而且與“代謝綜合征”密切相關;在靶器官損害欄中增加了微量白蛋白尿，以提示早期腎臟受損征象;將糖尿病單獨列為一欄，主要為了強調它作為危險因素的重要性（與非糖尿病患者相比，至少使心血管危險增加了1倍）。2010年《指南》在危險因素中增加了糖耐量受損和（或）空腹血糖異常，調整了腹型肥胖男女腰圍標準，同時根據高同型半胱氨酸血癥與腦卒中風險呈正相關的多項研究結果，增加血同型半胱氨酸升高（≥10 μmol/L）;靶器官損害欄中增加頸-股動脈脈搏波速度、踝/臂血壓指數和腎小球濾過率（eGFR）降低。2018年《指南》將血同型半胱氨酸升高的標準修訂為≥15 μmol/L。

2010年美國JNC8取消高血壓患者心血管風險水平分層，歐洲指南中依然堅持應用，為確定我國指南是否堅持對高血壓患者心血管風險水平分層，張維忠教授領頭的中國心血管危險隊列研究，歷時5年，得出結果：驗證2010年中國高血壓指南心血管分層方法總體上符合臨床實踐，高血壓患者心血管風險應考慮心血管危險因素和/或靶器官損害，尤其在1級高血壓。血壓水平2級伴1～2年危險因素患者應該屬于高危。2018年《指南》根據這個研究結果，將我國影響風險分層的內容作了修改，增加收縮壓130～139和/或舒張壓85～89 mmHg的評估范圍，并將2級高血壓伴1～2年危險因素的心血管危險分層修訂為中/高危。進一步強調對高血壓患者的診斷和治療不能只根據血壓水平，必須對患者進行心血管綜合風險評估并分層。將控制血壓治療向控制心血管危險的綜合治療深入推進。

3 單藥降壓治療向藥物聯合降壓治療及個體化治療發展

對高血壓患者實施藥物治療的目的是通過降壓治療有效預防和延遲心腦血管并發癥的發生，控制高血壓的疾病進程，預防重癥高血壓發生。而將血壓降至目標水平可顯著降低心腦血管并發癥的風險。因此藥物降壓治療的目標最重要的就是血壓達標。

1999年《指南》指出，我國降壓藥的一線用藥為利尿劑、β-受體阻滯劑、鈣拮抗劑、血管緊張素轉換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑5大類。治療時可先選用1類藥物，如達到療效而不良反應少，可繼續應用;應用達到充分劑量之后，如療效不滿意，則改用另1類藥物，或按合并用藥原則加用另1類;如出現不良反應而不能耐受，則改用另1類藥物。同時也提到，為了最大限度取得治療高血壓的療效，就要求更大程度地降低血壓，而做到這一點單藥治療常不能及。國際大規模臨床試驗證明，合并用藥有其需要和價值。面對當時國內僅有的以利血平、血壓達靜、雙氫克脲塞為核心的自行研制生產的復方制劑，以及新型降壓藥的不斷涌現，《指南》呼吁我國對新的復方降壓藥亟待加以研究以適應新的形勢需要。2005年《指南》在降壓治療策略和藥物降壓原則中提到，為使降壓效果增大而不增加不良反應，用低劑量單藥治療療效不滿意的可以用兩種或多種降壓藥物聯合治療。并提到為了達到目標血壓，大部分患者需要服用一種以上的降壓藥，2級以上高血壓為達到目標血壓常需降壓藥聯合治療。2005年至2010年間，國內外多個降壓治療臨床試驗結果均顯示聯合用藥比單藥治療能更有效地降低血壓水平、降低致死與非致死腦卒中的發生和再發危險。我國高血壓綜合防治研究（CHIEF）報告表明，初始用小劑量氨氯地平與替米沙坦或復方阿米洛利聯合治療，可明顯降低高血壓患者的血壓水平;ADVANC研究結果顯示，在糖尿病患者中采用低劑量培哚普利+吲噠帕胺復方制劑聯合降壓治療，不僅平均血壓達到134/75 mmHg，還可降低大血管和微血管聯合終點事件9%。根據這些研究結果，2010年《指南》在降壓藥物應用基本原則中增加了對血壓≥160/100 mmHg、高于目標血壓20/10 mmHg或高危以上患者起始即可采用小劑量兩種藥物聯合治療，或用固定配比處方制劑。奠定了聯合藥物降壓在高血壓治療中的地位，促使了我國更多新型復方制劑的研發和應用。

美國SPRIN研究結果顯示，使用多種降壓藥物治療將高血壓患者平均SBP降低至121 mmHg，與降低至133 mmHg相比，顯著降低心血管各種并發癥的發生率，特別是心力衰竭的發生風險。2018年《指南》在降壓藥應用基本原則中，增加對血壓≥140/90 mmHg的患者，也可起始小劑量聯合治療。明確建議常用的五大類降壓藥（鈣拮抗劑、血管緊張素轉換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、利尿劑、β-受體阻滯劑），以及由上述藥物組成的固定處方配比復方制劑均可作為初始和維持用藥的選擇。完成了從初始單藥降壓治療到起始小劑量復方藥物聯合治療的發展，不僅提高高血壓患者血壓的控制率和控制速度，且大大減少藥物的不良反應。

4 大醫院綜合治療向基層社區規范化疾病管理發展

20世紀50年代，我國高血壓防治工作者曾經豪邁地提出“讓高血壓低頭”，遺憾的是這些年來高血壓患病率卻在呈不斷上升趨勢。1999年《指南》指出，高血壓流行是一個群體現象，群體的疾病應該用群體的方式來防治。國內外經驗表明控制高血壓最有效的方法是社區防治。社區防治應采用“高危人群策略”與“全人群策略”相結合的方法來預防高血壓的發生，提高高血壓患者的血壓控制率，減少心血管并發癥的發生，并提出社區防治的組織形式和實施意見。這部指南頒布后，一些省市開始進行小規模的以社區為基礎的高血壓綜合干預研究，并取得顯著提高社區高血壓知曉率、治療率和控制率的初步結果。

2005年《指南》在高血壓防治對策中再次強調，縱觀國內外高血壓防治的歷程和經驗，高血壓防治必須采取全人群、高危人群和患者相結合的防治策略從控制危險因素水平、早診早治和患者的規范管理三個環節入手，構筑高血壓防治的全面戰線，同時指出，由于疾病模式的轉變，高血壓的防治策略由單純的生物學防治模式轉向包括社會心理在內的綜合防治模式，因此社區開展高血壓防治是控制高血壓日益增長的關鍵。2005年由國家心血管病中心王增武教授牽頭開展的《全國高血壓社區規范化管理》（HCC）項目，項目覆蓋全國22個省市，通過對近2萬名社區醫生以指南為核心的強化培訓后，由他們對轄區內社區的30萬高血壓患者進行規范化管理，項目實施一年后，社區高血壓控制率達到65%。該研究還提示規范化管理取得了遠期獲益，平均隨訪7.3年后，觀察到人群腦卒中的發生率和死亡率顯著降低，同時降低了60%的腦卒中風險和50%的全因死亡風險，進一步證實我國高血壓社區控制的可行性和有效性及社區規范化管理的可重復性。

2010年《指南》又進一步指出，預防高血壓的發生及系統管理治療高血壓患者是一項涉及全社會的系統工程。防治對象不僅包括已診斷的高血壓患者，而且包括社區中所有可能發生高血壓的高危個體。應將高血壓的預防及治療納入當地醫療衛生服務政策中。高血壓一旦發生，就需要終生管理，有效的管理是預防嚴重的心血管疾病等并發癥的關鍵。基層醫療服務部門是高血壓防治的第一線，必須擔負起高血壓檢出、登記、治療及長期系統管理的主要責任。將高血壓的綜合防治提升到對高血壓進行綜合疾病管理的高度，基層社區就是管理高血壓的主戰場，社區醫生就是管理高血壓的主力軍。在此指南的倡導下，全國各地開展了專家行為的如火如荼的社區高血壓綜合管理，按《指南》標準開展此項工作的社區均取得了提高知曉率，治療率和控制率的效果，并獲得了具有中國特色的社區高血壓防治管理經驗，同時提高了社區高血壓疾病管理水平，得到各級政府的認可和政策層面的支持。2010年后各級政府將高血壓管理納入社區公共衛生服務中，許多省市衛生行政部門與多個相關處室聯合制定高血壓社區規范管理方案，聯合發文下達實施及考核措施。把我國高血壓防治由專家倡議轉化為各級政府的防治策略。這個轉化大幅度提高了我國高血壓的知曉率、治療率和控制率，大大推動了我國高血壓防治的進程，對我國高血壓防治產生了極其深遠的影響。

從上表看到反映我國高血壓防治狀況的重要評價指標：人群高血壓的“三率”正在逐年提升，正在影響我國心血管事件的發生和死亡率的變化。2015年中國疾病預防控制中心發表我國疾病負擔的文章中表明，1990年～2013年我國腦卒中年齡標化死亡率下降21%，出血性腦卒中標化死亡率下降38%，也反映了我國高血壓防治取得了一定的效果。

《指南》所制定的高血壓及相關疾病的防治標準是以循證醫學和國內外專家臨床實踐經驗為依據，參考國外相關指南，擷取精華，結合我國國情形成的，具有宏觀的防治策略和普遍指導意義。2018年《指南》還特別標注了推薦類型和證據的級別，便于指南使用者根據其強度決定是否采用該推薦意見。《指南》隨著國內外流行病學、循證醫學及臨床實驗研究的不斷進展，還將不斷進行修訂，將不斷影響我國高血壓防治策略變化。

參考文獻

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（收稿日期：2019-12-15）

（本文編輯：蔣愛敏）