多模式血管再通在急性缺血性腦卒中治療中的應用

劉建民

眾所周知，卒中是全球最為嚴重的公共健康問題之一。據2019年《柳葉刀》雜志連續發表的流行病學資料顯示，我國仍然是全球腦血管病的重災區[1-2]。據2018年《新英格蘭醫學雜志》研究表明[3]，中國25歲以上人群終生腦卒中患病風險最高，將近40%，其中大部分為缺血性腦卒中。因此，提高缺血性腦卒中的救治水平對于我國慢病防控作用尤為關鍵。

實際上，該領域一直是神經科學工作者關注的焦點。盡快開通閉塞血管，恢復缺血腦組織的血流供應，始終是人們最為關注的治療靶點。1995年美國國立神經疾病與卒中研究院（NINDS）關于重組組織型纖溶酶原激活物（tPA）治療急性缺血性腦卒中的臨床研究結果發表[4]，標志著靜脈溶栓成為標準治療方法。盡管靜脈溶栓治療影像檢查要求低、易于推廣應用，但由于其時間窗限制嚴格、血管再通率低等缺陷，限制了其廣泛應用。隨后的二十年間，一方面在不斷探索延長靜脈溶栓時間限制，另一方面也在選擇和嘗試應用更為直接的血管內治療方法，更好的開通閉塞血管。1999年在美國完成的動脈內應用重組尿激酶原治療發病6 h內由于大腦中動脈閉塞所導致的急性缺血性腦卒中研究發表[5]，其血管再通率達到了66%，90 d的良好預后比例達到了40%，但出血的風險較對照組增加。隨后又嘗試聯合運用動靜脈溶栓的治療方法，但均未獲得理想研究結果。

血管內治療器械的改進給血管再通技術帶來了新的希望。學者們不斷尋求采用機械方法移除血栓，第一代機械取栓裝置MERCI于2004年問世，第一代的Penumbra導管于2009年應用于臨床。雖然在早期臨床研究中發現這些方法的再通率高于以往的動脈溶栓方法，但遺憾的是在2013年發表的三項關于急性缺血性腦卒中血管內治療的臨床研究均以失敗告終[6]。而又過了兩年，在2015年，MR CLEAN、SWIFT-PRIME、EXTAND-IA、ESCAPE、REVASCAT等五項大型臨床試驗，幾乎同時證實在靜脈溶栓基礎上采用支架型取栓裝置治療急性缺血性腦卒中的有效性[7-11]。隨后進行的薈萃分析表明[12]，對大動脈閉塞導致的急性缺血性腦卒中早期采用血管內治療方法可以極大改善患者功能預后，且并未增加顱內出血和死亡的風險。大量循證醫學將急性缺血性腦卒中治療推向了一個全新的時代，治療理念與治療方法不斷更新，醫療實踐正在改變。

影像學的進展，進一步拓寬了血管內治療的受益范圍。2018年完成的DAWN[13]和DEFUSE 3研究[14]同時證明，如果在發病后的16～24 h內采用恰當的影像學手段進行病例篩選，隨后進行的血管內治療同樣可以改善患者功能預后，甚至比發病6 h內的臨床獲益更為顯著。同樣，在2019年由澳大利亞學者牽頭完成的全球多中心隨機對照研究EXTAND結果發現[15]，對于發病4.5～9 h或醒后卒中患者，采用腦灌注影像進行病例篩選，使用阿替普酶靜脈溶栓可帶給患者更好的臨床轉歸。這項研究與之前完成的應用MR篩選患者進行靜脈溶栓治療的WAKE-UP研究同樣證明組織窗評估的重要性。無論靜脈溶栓治療，還是血管內治療，采用灌注CT等組織窗影像評估手段，均可以擴大治療適應證，使更多的患者獲益。

技術選擇的多樣化使得未來多模式血管再通更高效、迅捷。隨著COMPASS研究結果的發表[16]，直接抽吸治療技術獲得了與支架型取栓裝置相似的臨床療效，同時具有更高的開通效率和更少的經濟花費。未來以支架取栓裝置和直接抽吸為主體的血管再通技術將帶來更高的血管再通率，同時穿刺到再通的手術時間正在逐漸縮短。與此同時，我們也應該看到，目前這兩種技術手段可能仍不能解決我們在治療急性缺血性腦卒中時面臨的所有問題。比如亞裔人群更為常見的伴發顱內動脈粥樣硬化性狹窄的急性缺血性腦卒中，可能未來還需要進行相關研究，以期確定早期進行血管成形術的療效等相關問題。

多模式血管再通技術的效果與救治效率密不可分。既往大量研究均表明，各種不同血管再通技術都呈現出明顯的時間依賴性。因此，實現該技術的廣泛應用，不僅僅需要改善技術手段、革新醫療器械，更需要建立完善高效的急救綠色通道、建立規范協同的卒中中心，需要整合院前急救及區域各級醫療機構的資源，實現區域內卒中救治技術與能力的同質化，形成區域性卒中救治網絡體系。

綜上所述，縱觀急性缺血性卒中治療的發展，快速復流始終是治療研究的最重要靶點。無論是靜脈溶栓，還是血管內治療，均是實現快速血流再灌注的技術手段。因此，急性缺血性腦卒中治療的關鍵在于合理選擇、規范運用包括靜脈溶栓、機械取栓、導管抽吸、血管成形術在內的各種技術手段，快速實現血管再通和腦灌注恢復。

參考文獻

[1] GBD 2016 Stroke Collaborators. Global， Regional， and National Burden of Stroke， 1990-2016： A systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2016[J]. Lancet Neurol， 2019， 18 （5）， 439-458.

[2] Maigeng Zhou， Haidong Wang， Xinying Zeng， et al. Mortality， morbidity， and risk factors in China and its provinces， 1990–2017： a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017[J]. Lancet， 2019， 394 （10204）， 1145-1158.

[3] GBD 2016 Lifetime Risk of Stroke Collaborators， Valery L Feigin， Grant Nguyen， et al. Global， regional， and country-specific lifetime risks of stroke， 1990 and 2016[J]. N Engl J Med， 2018， 379（25）：2429-2437.

[4] The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group. Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke[J]. N Engl J Med 1995， 333：1581-1588.

[5] A Furlan， R Higashida， L Wechsler， et al. Intra-arterial Prourokinase for Acute Ischemic Stroke. The PROACT II Study： A randomized controlled trial. Prolyse in acute cerebral thromboembolism[J]. JAMA， 1999， 282（21）：2003-2011.

[6] Chelsea S Kidwell， Reza Jahan， Jeffrey Gornbein， et al. A trial of imaging selection and endovascular treatment for ischemic stroke[J]. N Engl J Med， 2013， 368 （10）， 914-923.

[7] Olvert A Berkhemer， Puck S S Fransen， Debbie Beumer， et al. A randomized trial of intraarterial treatment for acute ischemic stroke[j]. N Engl J Med， 2015， 372 （1）， 11-20.

[8] Chamorro A， Cobo E， Rovira A， et al. Thrombectomy within 8 hours after symptom onset in ischemic stroke[J]. N Engl J Med， 2015， 372（24）：2296-2306.

[9] Saver J L， Goyal M， Bonafe A， et al. Stent-retriever thrombectomy after intravenous t-PA vs. t-PA alone in stroke[J]. N Engl J Med， 2015， 372（24）：2285-2295.

[10] Campbell BC， Churilov L， Yassi N， et al. Endovascular therapy for ischemic stroke with perfusion-imaging selection[J]. N Engl J Med， 2015， 372（11）：1009-1018.

[11] Goyal M， Eesa M， Thornton J， et al. Randomized assessment of rapid endovascular treatment of ischemic stroke[J]. N Engl J Med， 2015， 372（11）：1019-1030.

[12] Goyal M， Menon BK， Van Zwam WH， et al. Endovascular thrombectomy after large-vessel ischaemic stroke： a meta-analysis of individual patient data from five randomised trials[J]. Lancet， 2016， 387（10029）：1723-1731.

[13] Nogueira RG， Jadhav AP， Haussen DC， et al. Thrombectomy 6 to 24 hours after stroke with a mismatch between deficit and infarct[j]. N Engl J Med， 2018， 378（1）：11-21.

[14] Albers GW， Marks MP， Kemp S， et al. Thrombectomy for stroke at 6 to 16 hours with selection by perfusion imaging[J]. N Engl J Med， 2018， 378（8）：708-718.

[15] Ma H， Campbell BC， Parsons MW， et al. Thrombolysis guided by perfusion imaging up to 9 hours after onset of stroke[J]. N Engl J Med， 2019， 380（19）：1795-1803.

[16] Turk AS， Siddiqui AH， Fifi JT， et al. Aspiration thrombectomy versus stent retriever thrombectomy as first-line approach for large vessel occlusion （COMPASS）： a multicentre， randomised， open label， blinded outcome， non-inferiority trial[J]. Lancet， 2019， 393（10175）：998-1008.

（收稿日期：2019-12-20）

（本文編輯：鄭海農）