動態牽拉顯微神經外科手術治療內側型小腦幕腦膜瘤的效果及對患者神經功能的影響

夏銘飛

【摘要】 目的 探究動態牽拉顯微神經外科手術治療內側型小腦幕腦膜瘤的效果及對患者神經功能的影響。方法 50例內側型小腦幕腦膜瘤患者， 根據手術方法的不同分為對照組及觀察組， 各25例。對照組應用腦自動牽開器手術治療， 觀察組應用動態牽拉顯微神經外科手術治療。比較兩組患者的治療效果， 腦牽拉傷發生情況， 治療前后美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評分。結果 觀察組患者的總有效率為100.00%， 高于對照組的84.00%， 差異具有統計學意義 （P<0.05）。觀察組腦牽拉傷發生率4.00%低于對照組的24.00%， 差異具有統計學意義 （P<0.05）。治療前， 兩組患者的NIHSS評分對比， 差異無統計學意義（P>0.05）;治療后7、14、20 d， 觀察組患者的NIHSS評分均低于對照組， 差異均具有統計學意義 （P<0.05）。結論 內側型小腦幕腦膜瘤患者采用動態牽拉顯微神經外科手術治療可有效減少腦自動牽開器應用率， 且有助于降低術后神經損傷， 促使患者實現早期康復。

【關鍵詞】 動態牽拉手術;小腦幕腦膜瘤;顯微神經外科手術;神經功能

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.08.004

【Abstract】 Objective? ?To investigate the effect of dynamic traction microneurosurgery on medial tentorial meningioma and its effect on neurological function of patients. Methods? ?A total of 50 patients with medial tentorial meningioma were divided into control group and observation group by different surgical methods， with?25 cases in each group. The control group was treated with an automatic brain retractor， and the observation group was treated with dynamic traction microneurosurgery. The therapeutic effect， occurrence of brain traction injury， and National Institutes of Health stroke scale （NIHSS） score before and after treatment between the two groups were compared. Results? ?The total effective rate was 100.00% in the observation group， which was higher than 84.00% in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The incidence of brain traction injury 4.00% in the observation group was lower than 24.00% in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Before treatment， there was no statistically significant difference in NIHSS score between the two groups （P>0.05）. After 7， 14 and 20 d of treatment， the NIHSS score in the observation group was lower than those in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion? ?Dynamic traction microneurosurgery can effectively reduce the application rate of automatic brain retractor in patients with medial tentorium meningioma， and help to reduce the postoperative neurological injury， and promote the early recovery of patients.

【Key words】 Dynamic traction surgery; Tentorial meningioma; Microneurosurgery; Neurological function

基于小腦幕腦膜瘤位置較深同時臨近分布重要神經血管結構， 小腦幕腦膜瘤的顯微手術對神經外科醫生而言屬于巨大挑戰， 且在術后比較容易發生神經損傷及相關并發癥[1]。在本次研究中以50例內側型小腦幕腦膜瘤患者為例作對比調查， 分析動態牽拉顯微神經外科手術治療方案的應用效果及安全性。現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 在2018年3月～2019年3月行手術治療的內側型小腦幕腦膜瘤患者中隨機抽取50例作對比調查， 根據手術方法的不同分為對照組及觀察組， 各25例。對照組中， 男12例， 女13例;年齡最小32歲， 最大56歲， 平均年齡（43.25±5.05）歲。觀察組中， 男13例， 女12例;年齡最小32歲， 最大56歲， 平均年齡（42.25±4.98）歲。兩組患者一般資料比較， 差異無統計學意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 納入及排除標準

1. 2. 1 納入標準 首次行外科手術治療;經組織病理學檢查診斷為腦膜瘤;調查前患者簽訂知情同意書。

1. 2. 2 排除標準 應用其他手術入路者;臨床資料不全者。

1. 3 方法

1. 3. 1 手術入路 手術入路設計參考患者腫瘤的主體位置。針對腫瘤主體多處在幕下的內側型小腦幕腦膜瘤患者， 應用枕下乙狀竇后入路， 其他患者則選擇顳下入路[2]。

1. 3. 2 手術方法 為在手術期間充分暴露， 對照組患者在手術中應用腦自動牽開器;觀察組患者在手術中不應用腦自動牽開器或是間斷應用（動態牽拉）。①顳下入路：指導患者取側臥位， 執行開顱操作期間， 借助于磨平巖骨嵴骨質便于手術入路平行與顱底進入。在完成開硬膜之后， 如監測患者腦組織壓力較高， 應用甘露醇或速尿、過度換氣、抬高頭位等手段促使顱內壓得以下降。針對腫瘤體積較小的內側型小腦幕腦膜瘤， 在手術期間可打開處在腫瘤前極與后極的環池， 釋放腦脊液促使腦組織松弛， 從而增加暴露空間[3， 4]。②枕下乙狀竇后入路：患者取側俯臥位， 上肩用膠帶向后向下牽拉， 設計耳后S形切口。手術期間打開枕大池側方維持適當速度釋放腦脊液。完成開硬膜操作后， 放置2～3張海綿條在小腦外側表層， 經由手術體位調整， 促使小腦外側表層脫離后顱窩外側面硬膜， 后開橋小腦角池緩慢釋放出腦脊液， 松弛腦組織。針對兩組手術入路， 動態牽拉組在手術操作過程中， 將顯微操作器械作為動態牽開器應用， 降低自動牽開器的使用率[5， 6]。

1. 4 觀察指標及判定標準 ①治療效果：治療后1個月對患者預后情況進行統計， 依據治療后患者病癥改善效果分為顯效、有效、無效[7， 8]， 總有效率=（顯效+有效）/總例數×100%。②腦牽拉損傷：對兩組患者腦牽拉損傷發生率作統計， 包括腦挫裂傷、腦內血腫、腦缺血、腦水腫[9， 10]。③神經功能缺損評分：在患者治療前， 治療后7、14、21 d對患者神經功能進行評估， 應用NIHSS評分表進行[11]， 評分越低， 神經功能越好。

1. 5 統計學方法 采用SPSS17.0統計學軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗;計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2. 1 兩組患者臨床療效對比 觀察組患者的總有效率為100.00%， 高于對照組的84.00%， 差異具有統計學意義 （P<0.05）。見表1。

2. 2 兩組患者腦牽拉損傷發生情況對比 觀察組發生1例腦水腫， 腦牽拉傷發生率為4.00%;對照組發生1例腦挫裂傷， 1例腦內血腫， 1例腦缺血， 3例腦水腫， 腦牽拉傷發生率為24.00%。觀察組腦牽拉傷發生率低于對照組， 差異具有統計學意義 （P<0.05）。見表2。

2. 3 兩組患者NIHSS評分對比 治療前， 兩組患者的NIHSS評分對比， 差異無統計學意義（P>0.05）;治療后7、14、20 d， 觀察組患者的NIHSS評分均低于對照組， 差異均具有統計學意義 （P<0.05）。見表3。

3 討論

小腦幕腦膜瘤為腫瘤基底附著于小腦幕的腦膜瘤， 存在著向小腦幕與幕下兩個方向發展的可能性， 同時還有可能呈現出啞鈴形生長[12]。臨床中針對小腦幕腦膜瘤的治療以外科手術為主， 手術入路較多， 且技術難度較大， 對于醫生的臨床經驗具有較高要求[13]。以往有學者在其研究中指出， 小腦幕腦膜瘤在顱內腫瘤病例中較為少見[14]。小腦幕腦膜瘤的顯微外科手術位置較深， 較難順利到達， 同時臨近分布著諸多神經血管結構。從這一點上進行分析， 在小腦幕腦膜瘤治療期間， 外科手術實施的難度較高[15]。而后期腦自動牽開器的出現對顯微神經外科手術的應用及推廣具有一定促進作用。在手術期間， 為獲取到更為理想的手術空間， 腦自動牽開器常規被神經外科醫師應用在顱內手術中。腦自動牽開器屬于神經外科關鍵且不可缺少的顯微器械， 被理解為是神經外科醫師的第三只手， 可在顱內手術擴大手術視野。以往有學者在其研究中指出， 持續腦組織牽拉可促使局部腦血管變形、閉塞， 破壞顱內靜脈循環， 對臨近腦組織形成創傷， 進而增加牽拉損傷發生的可能性。

在多年臨床實踐中發現， 手術期間應用固定牽開器的小腦幕腦膜瘤患者術后局部腦組織復張較差， 應用動態牽拉患者術后局部腦組織復張可獲取到較為理想的效果。本次研究對動態牽拉顯微神經外科手術的應用效果進行了分析， 綜合評定不同方案的治療效果， 結果顯示， 觀察組患者的總有效率為100.00%， 高于對照組的84.00%， 差異具有統計學意義 （P<0.05）。有關報道顯示出， 動態牽拉技術在顱內動脈瘤的應用中， 前瞻性對比動態牽拉技術與傳統牽拉技術， 結果證實了動態牽拉患者腦牽拉損傷發生率要明顯小于傳統牽拉器組， 同時在手術期間的監測結果也顯示出沒有發現腦組織缺血情況。關于此結論， 在本次研究中也進行了調查， 結果顯示， 觀察組腦牽拉傷發生率4.00%低于對照組的24.00%， 差異具有統計學意義 （P<0.05）。分析出現以上情況的原因在于， 將動態牽拉與傳統牽拉進行對比， 動態牽拉所用手術時間較長， 而動態牽拉基于手術時間縮短， 促使患者的住院時間也隨之減少。針對腦深部病變的切除， 關鍵內容在于充分暴露， 有助于增加腫瘤全切率， 同時減少手術副損傷。在手術期間牽拉腦組織之前， 有諸多松弛腦組織增加暴露的操作， 被認為無牽拉暴露， 可在一定程度上減少對牽拉器的應用， 進而控制相應風險。對患者的腦神經功能進行評估， 治療前， 兩組患者的NIHSS評分對比， 差異無統計學意義（P>0.05）;治療后7、14、20 d， 觀察組患者的NIHSS評分均低于對照組， 差異均具有統計學意義 （P<0.05）。動態牽拉能夠降低基于長時間應用腦自動牽開器所引發的腦損傷。但是， 本次研究中所提出的并非盲目不應用腦自動牽開器， 而是在手術期間定時松開牽開器， 在同樣暴露范圍下減少其應用時間， 從而最大化的降低手術操作對患者腦組織的創傷。此種操作的主要目的在于暫時緩解對腦組織的牽拉。顱底手術的手術視野多較為狹窄， 為此， 在沒有牽拉器輔助下較難順利到達深部病變部位， 應該遵循的原則為， 在應該用牽開器時謹慎使用， 不必要的條件下不需要刻意的應用。在手術期間， 暴露需要操作的部位， 不需要刻意牽拉或是暴露不必要的手術部位。在此原則下實施手術， 能夠有效降低手術操作對患者病變臨近部位神經組織的損傷， 減少術后腦損傷發生率， 進而保護神經功能[16， 17]。

綜上所述， 內側型小腦幕腦膜瘤以外科手術方案為主， 手術入路較多， 且技術難度較大， 對于醫生的臨床經驗具有較高要求， 本次研究證實動態牽拉顯微神經外科手術可有效減少腦自動牽開器應用率， 且有助于減少術后腦損傷發生率， 進而影響到術后各個階段的神經功能缺損評分， 促使患者實現早期康復， 具有臨床推廣價值。

參考文獻

[1] 杜偉， 鐘東， 呂東， 等. 動態牽拉顯微神經外科手術治療內側型小腦幕腦膜瘤. 中華醫學雜志， 2018， 98（17）：1317-1321.

[2] 劉二兵， 馬慶海， 薛際航， 等. 顯微手術治療小腦幕腦膜瘤的臨床效果觀察與分析//中國轉化醫學和整合醫學研討會（廣州站）， 2015：165.

[3] 王西憲， 朱國華， 杜郭佳， 等. 磁共振靜脈成像在小腦幕腦膜瘤術中的指導意義. 中國微創外科雜志， 2015， 6（3）：253-255.

[4] Lenck S， Watanabe K， Saint-Maurice JP， et al. Tentorial meningioma supplied by a marginal tentorial artery arising from the superior cerebellar artery： Anatomic and technical considerations. Interv Neuroradiol， 2017， 23（4）：342-345.

[5] 郭東斌， 邱平， 胡方進， 等. 常規手術與顯微神經外科手術治療功能區矢狀竇大腦鐮旁腦膜瘤的臨床效果. 中外醫學研究， 2017， 15（34）：23-24.

[6] 劉興明， 盧柏霖， 楊文， 等. 內側型蝶骨嵴腦膜瘤顯微神經外科手術中血管和神經的保護. 醫藥前沿， 2017， 7（28）：147.

[7] Sassun TE， Ruggeri AG， Delfini R. True Petroclival Meningiomas： Proposal of Classification and Role of the Combined Supra-Infratentorial Presigmoid Retrolabyrinthine Approach. World Neurosurg， 2016（96）：111-123.

[8] 張兆勇. 內側型蝶骨嵴腦膜瘤顯微神經外科手術中血管和神經的保護. 世界最新醫學信息文摘， 2017， 2（46）：31-33.

[9] 施鎮江， 期俊輝， 戴成國， 等. 顯微神經外科手術治療大型聽神經瘤50例臨床分析. 臨床醫學研究與實踐， 2017， 9（5）：58-59.

[10] Manilha R， Harput VM， Türe U. The Paramedian Supracerebellar-Transtentorial Approach for a Tentorial Incisura Meningioma： 3-Dimensional Operative Video. Oper Neurosurg （Hagerstown）， 2018， 15（1）：102.

[11] 周立云， 黃緒鑫， 連宗德， 等. 血管內介入療法與顯微神經外科手術治療顱內動脈瘤的可行性對比. 中外醫學研究， 2017， 15（3）：216.

[12] 黃緒鑫， 周立云， 連宗德， 等. 神經介入配合顯微神經外科手術治療重癥動脈瘤性蛛網膜下腔出血的效果觀察. 中國臨床新醫學， 2017， 1（5）：265.

[13] 范鐵牛， 林亞洲， 耿飛. 顯微神經外科手術治療三叉神經痛的療效和相關因素分析. 中國民康醫學， 2017， 7（6）：547.

[14] 王磊波. 神經介入聯合顯微神經外科手術治療后循環動脈瘤破裂出血伴腦疝形成的有效性與安全性. 醫藥前沿， 2016， 6（33）：150-151.

[15] Liu JK. Combined bi-occipital suboccipital transsinus transtentorial approach for resection of a pineal region falcotentorial meningioma： operative video and technical nuances. Neurosurgical Focus， 2016， 40（VideoSuppl1）：1.

[16] 吳長山， 范月超. 小腦幕腦膜瘤的顯微外科手術治療. 臨床神經外科雜志， 2016， 13（4）：249-251.

[17] 張治元， 王漢東， 潘云曦，等 . 小腦幕腦膜瘤顯微手術治療及手術入路選擇. 中國臨床神經外科雜志， 2019（8）：461-463.

[收稿日期：2020-01-13]