探討伴會厭塌陷鼾癥的臨床特點及其手術(shù)治療方法

李楠

【摘要】 目的 探討伴會厭塌陷鼾癥的臨床特點及其手術(shù)治療方法。方法 33例以打鼾為主述的患者作為研究對象， 所有患者均行誘導(dǎo)睡眠內(nèi)鏡， 結(jié)果顯示有14例患者為伴會厭塌陷鼾癥（伴會厭塌陷組）， 另19例患者無會厭塌陷現(xiàn)象（無會厭塌陷組）。回顧性分析伴會厭塌陷鼾癥患者的臨床特點， 對比兩組患者的年齡、體質(zhì)量指數(shù) （BMI）、會厭上緣彎曲度、睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）、最低血氧飽和度， 評估伴會厭塌陷鼾癥的手術(shù)治療效果。結(jié)果 伴會厭塌陷鼾癥患者的診斷結(jié)果為：5例單純鼾癥， 4例輕度阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）患者， 5例重度OSAHS患者;其中憋氣程度嚴(yán)重的患者有10例（4例單純鼾癥、4例輕度OSAHS、2例重度OSAHS）， 存在夜間屏氣、憋醒的癥狀。伴會厭塌陷組患者的年齡為（38.57±6.37）歲， BMI為（26.34±3.12）kg/m2， 會厭上緣彎曲度為（137.92±15.24）°， AHI為（25.37±10.62）次/h， 最低血氧飽和度為（74.36±9.57）%;無會厭塌陷組患者的年齡為（38.62±6.28）歲，?BMI為（23.54±2.17）kg/m2， 會厭上緣彎曲度為（115.64±21.36）°， AHI為（10.21±1.24）次/h， 最低血氧飽和度為（83.24±3.68）%。兩組患者的年齡比較， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;伴會厭塌陷組患者的BMI、會厭上緣彎曲度均大于無會厭塌陷組， AHI多于無會厭塌陷組， 最低血氧飽和度低于無會厭塌陷組， 差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義 （P<0.05）。結(jié)論 臨床上伴會厭塌陷鼾癥并不少見， 且患者憋氣情況明顯， 在普通喉鏡下， 患者的會厭較為扁平寬大， 需要通過誘導(dǎo)睡眠內(nèi)鏡才能觀察到會厭塌陷的現(xiàn)象， 最終確診， 治療時主要選擇的手術(shù)方式為會厭成形術(shù)。

【關(guān)鍵詞】 伴會厭塌陷鼾癥;臨床特點;手術(shù)治療方法;誘導(dǎo)睡眠內(nèi)鏡

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.08.037

這些年來， 有許多研究證實會厭塌陷會引起鼾癥和OSAHS， 并且在清醒的狀態(tài)下， 僅通過鼻咽喉內(nèi)鏡很難檢查到會厭塌陷的癥狀， 容易出現(xiàn)漏診的情況[1]。本文旨在探討伴會厭塌陷鼾癥的臨床特點及其手術(shù)治療方法， 選取本院收治的33例患者進行研究， 現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2017年8月～2019年8月收治的以打鼾為主述的33例患者作為研究對象， 所有患者均行誘導(dǎo)睡眠內(nèi)鏡， 結(jié)果顯示有14例患者為伴會厭塌陷鼾癥（伴會厭塌陷組）， 另19例患者無會厭塌陷現(xiàn)象（無會厭塌陷組）。伴會厭塌陷組患者中， 男10例， 女4例;平均年齡（38.57±6.37）歲。無會厭塌陷組患者中， 男17例， 女2例;平均年齡（38.62±6.28）歲。兩組患者一般資料比較， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法

1. 2. 1 術(shù)前檢查 所有患者在術(shù)前均行常規(guī)檢查和專科體檢， 有血常規(guī)、生化、腎功能、肝功能等。完善整夜多導(dǎo)睡眠監(jiān)測、清醒鼻咽喉內(nèi)鏡、誘導(dǎo)睡眠內(nèi)鏡、頭影測量， 其中進行整夜多導(dǎo)睡眠監(jiān)測的儀器為飛利浦 Alice LE多導(dǎo)睡眠呼吸監(jiān)測儀;在行清醒鼻咽喉內(nèi)鏡時主要觀察患者的上氣道形態(tài)結(jié)構(gòu)， 評估上氣道腭咽平面和舌咽平面的縮窄程度以及會厭是否有塌陷情況;行誘導(dǎo)睡眠內(nèi)鏡時， 用丙泊酚進行誘導(dǎo)靜脈全身麻醉， 監(jiān)測儀器為腦電雙頻指數(shù)監(jiān)護儀， 腦電雙頻指數(shù)為60～70， 評估上氣道腭咽平面和舌咽平面的縮窄程度以及會厭是否有塌陷情況。

1. 2. 2 手術(shù)方式 術(shù)前檢查上氣道腭咽平面阻塞者， 行多平面手術(shù)治療。腭咽平面手術(shù)包括雙側(cè)扁桃體切除、改良懸雍垂腭咽成形術(shù)和軟腭低溫等離子射頻消融術(shù);鼻部手術(shù)包括雙下鼻甲骨折外移術(shù)和雙下鼻甲低溫等離子射頻消融術(shù);舌手術(shù)包括改良舌體前移術(shù)和舌體低溫等離子射頻消融術(shù);會厭手術(shù)包括會厭牽拉術(shù)和會厭部分切除術(shù)。

1. 3 觀察指標(biāo) 回顧性分析伴會厭塌陷鼾癥患者的臨床特點， 對比兩組患者的年齡、BMI、會厭上緣彎曲度、AHI、最低血氧飽和度， 評估伴會厭塌陷鼾癥的手術(shù)治療效果。

1. 4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 伴會厭塌陷鼾癥患者的臨床特點 伴會厭塌陷鼾癥患者的診斷結(jié)果顯示：5例單純鼾癥， 4例輕度OSAHS患者， 5例重度OSAHS患者;其中憋氣程度嚴(yán)重的患者有10例（4例單純鼾癥、4例輕度OSAHS、2例重度OSAHS）， 存在夜間屏氣、憋醒的癥狀。在清醒鼻咽喉鏡下， 患者的會厭上緣彎曲度為（137.92±15.24）°， 有12例患者的會厭表現(xiàn)為形態(tài)寬大、扁平， 這12例患者在做深吸氣動作時可以明顯觀察到其中7例患者的會厭迅速向后倒伏塌陷， 將喉腔入口完全覆蓋， 呼氣時會厭又會迅速上抬， 整個過程中患者主訴無明顯不適。在誘導(dǎo)睡眠內(nèi)鏡下， 14例患者吸氣時均能夠觀察到會厭塌陷覆蓋喉腔的現(xiàn)象， 且持續(xù)時間比清醒鼻咽喉鏡更長。

2. 2 兩組患者的臨床指標(biāo)比較 伴會厭塌陷組患者的年齡為（38.57±6.37）歲， BMI為（26.34±3.12）kg/m2， 會厭上緣彎曲度為（137.92±15.24）°， AHI為（25.37±10.62）次/h， 最低血氧飽和度為（74.36±9.57）%;無會厭塌陷組患者的年齡為（38.62±6.28）歲， BMI為（23.54±2.17）kg/m2， 會厭上緣彎曲度為（115.64±21.36）°，?AHI為（10.21±1.24）次/h， 最低血氧飽和度為（83.24±3.68）%。兩組患者的年齡比較， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.022， P=0.982>0.05）;伴會厭塌陷組患者的BMI、會厭上緣彎曲度均大于無會厭塌陷組， AHI多于無會厭塌陷組， 最低血氧飽和度低于無會厭塌陷組， 差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義 （t=3.045、3.323、 6.200、3.706， P=0.005、0.002、0.000、0.001<0.05）。

2. 3 手術(shù)治療效果 14例伴會厭塌陷鼾癥患者中， 有12例行會厭手術(shù)， 其中2例患者行舌體前移術(shù)和會厭牽拉術(shù)， 在術(shù)后出現(xiàn)吞咽困難、飲水嗆咳、睡眠憋氣程度加重等并發(fā)癥， 但在術(shù)后7 d基本緩解， 癥狀緩解后2 d， 拆除會厭牽拉線， 觀察到手術(shù)部位愈合良好。其余患者在術(shù)后憋氣情況等均有明顯改善， 預(yù)后良好。

3 討論

隨著醫(yī)療科技的不斷發(fā)展， 采用影像對病情進行診斷的醫(yī)療技術(shù)也逐漸變得成熟[2]。目前， 臨床上通過影像學(xué)和壓力測定等手段發(fā)現(xiàn)上氣道腭咽平面、下咽部和舌咽平面是引起鼾癥的主要阻塞部位[3]。許多學(xué)者對上氣道腭咽平面和舌咽平面阻塞引起的鼾癥有比較深入且豐富的研究， 也形成了一些有針對性的手術(shù)方式， 比如舌體減容、懸雍垂腭咽成形術(shù)等[4]。但是關(guān)于下咽部阻塞引起的鼾癥研究少之又少， 對于治療方式的選擇也更加局限[5]。下咽部的一個比較特殊的結(jié)構(gòu)就是會厭， 是舌根后部軟骨和黏膜組成的樹葉狀皮片， 在吞咽時可以防止食物或液體進入氣管， 所形成的反射性活動能夠在咽食時有效封閉氣管入口[6]。當(dāng)會厭出現(xiàn)軟化或過度寬大的情況時， 會厭會在患者睡眠時發(fā)生異常的倒?fàn)睿?導(dǎo)致上氣道阻塞， 從而引發(fā)鼾癥[7]。

在對伴會厭塌陷鼾癥患者行清醒鼻咽喉鏡時， 僅觀察到7例患者存在會厭塌陷的癥狀， 所以清醒狀態(tài)下不易診斷， 在臨床實踐中易出現(xiàn)誤診和漏診的情況， 經(jīng)過誘導(dǎo)睡眠內(nèi)鏡檢查后， 14例患者均觀察到會厭塌陷的癥狀， 充分體現(xiàn)了誘導(dǎo)睡眠內(nèi)鏡在伴會厭塌陷鼾癥診斷中的優(yōu)勢。另外， 除了通過誘導(dǎo)睡眠內(nèi)鏡檢查會厭塌陷， 這類患者還存在其他的臨床特點， 能夠在一定程度上提示會厭塌陷的存在， 那就是憋氣癥狀， 但是睡眠監(jiān)測的結(jié)果不一定提示存在重度OSAHS， 在14例伴會厭塌陷鼾癥患者中， 有10例存在夜間屏氣、憋醒的癥狀， 但是其中有4例患者僅為單純鼾癥， 4例患者為輕度OSAHS， 2例患者為重度OSAHS。根據(jù)相關(guān)的研究報道， 會厭塌陷的形成是間斷性的， 在吸氣后會厭會明顯且快速的下降， 接著伴隨一段持續(xù)低或立即的氣流恢復(fù)， 這可能引起患者的血氧出現(xiàn)突然變化， 與憋氣癥狀突出但AHI不高這種表現(xiàn)有關(guān)。

在治療伴會厭塌陷鼾癥時， 無創(chuàng)通輔助通氣技術(shù)是一種常用的一線治療方案， 以持續(xù)正壓通氣（CPAP）為代表[8]。不過， 有大量的臨床研究證實， 許多患者對CPAP的治療不耐受， CPAP通過持續(xù)氣道正壓力來解除上氣道的氣道阻塞， 但是大多數(shù)伴會厭塌陷鼾癥患者采用CPAP治療時， 很有可能會將會厭進一步向下推入喉部， 反而加重了氣道阻塞的程度[9]。有研究提到不能耐受CPAP的患者大多存在多個氣道阻塞平面[10， 11]。所以治療伴會厭塌陷鼾癥的手術(shù)治療主要為會厭切除術(shù)， 常與舌根減容術(shù)相聯(lián)合， 切除的方式有楔形切除和水平切除[12， 13]。在本次研究中， 有2例會厭塌陷患者行舌根牽拉術(shù)和會厭牽拉術(shù)， 患者在術(shù)后出現(xiàn)吞咽困難、飲水嗆咳、睡眠憋氣程度加重等并發(fā)癥， 但是在術(shù)后7 d基本緩解， 癥狀緩解后2 d， 拆除會厭牽拉線， 觀察到手術(shù)部位愈合良好。

綜上所述， 臨床上伴會厭塌陷鼾癥并不少見， 且患者憋氣情況明顯， 在普通喉鏡下， 患者的會厭較為扁平寬大， 需要通過誘導(dǎo)睡眠內(nèi)鏡， 才能觀察到會厭塌陷的現(xiàn)象， 最終確診， 治療時主要選擇的手術(shù)方式為會厭成形術(shù)。

參考文獻

[1] 黃靖妍， 龐鋒， 張湘民. 伴會厭塌陷鼾癥的臨床特點與手術(shù)治療. 臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志， 2018， 32（13）：993-997.

[2] 陳桂， 廖雯靜， 張孝文. 會厭塌陷引起阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的研究進展. 臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志， 2019， 33（2）：186-189.

[3] 繆星亮， 翁迪貴， 蔣潤年. 可視喉鏡聯(lián)合可視纖支鏡在鼾癥手術(shù)中的應(yīng)用價值. 醫(yī)學(xué)理論與實踐， 2017， 30（18）：2728-2730.

[4] 陳玲， 蔡欣欣. 系統(tǒng)性干預(yù)對鼾癥單純性懸雍垂腭咽成形手術(shù)患者焦慮抑郁及睡眠質(zhì)量的影響. 中國健康心理學(xué)雜志， 2019， 27（12）：1829-1832.

[5] 林飛， 彭喜兵. 鼻內(nèi)窺鏡下低溫等離子射頻消融腺樣體聯(lián)合雙側(cè)扁桃體切除術(shù)對鼾癥患兒應(yīng)激反應(yīng)及通氣功能的影響. 當(dāng)代醫(yī)學(xué)， 2019， 25（29）：12-14.

[6] 王允. 低溫等離子消融術(shù)應(yīng)用于小兒鼾癥的效果及對通氣功能與睡眠質(zhì)量的影響. 齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報， 2019， 40（16）：2054-2055.

[7] 范相民. 鼻內(nèi)窺鏡下腺樣體切割聯(lián)合扁桃體摘除術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)方法治療兒童鼾癥的臨床觀察. 系統(tǒng)醫(yī)學(xué)， 2019， 4（4）：117-119.

[8] 劉云亮， 李麗娟， 李濤， 等. 扁桃體部分切除聯(lián)合腺樣體切除術(shù)治療兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的中期療效. 中國微創(chuàng)外科雜志， 2019， 19（12）：1100-1102.

[9] 李蕊葉， 祝康， 王玲， 等. 鼻內(nèi)鏡下低溫等離子扁桃體腺樣體切除術(shù)治療小兒鼾癥的效果. 臨床醫(yī)學(xué)研究與實踐， 2019， 4（30）：116-118.

[10] 王愿. 用低溫等離子腺樣體切除術(shù)聯(lián)合雙側(cè)扁桃體摘除術(shù)對鼾癥患兒進行治療的效果研究. 當(dāng)代醫(yī)藥論叢， 2019， 17（20）：63-64.

[11] 龔江鳳. 循證護理對鼾癥手術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥及睡眠質(zhì)量的影響. 世界睡眠醫(yī)學(xué)雜志， 2019， 6（9）：1281-1282.

[12] 沈海龍， 劉業(yè)海， 里曉紅， 等. 不伴有變應(yīng)性鼻炎小兒鼾癥序列治療后復(fù)發(fā)原因分析和再治療. 中國中西醫(yī)結(jié)合耳鼻咽喉科雜志， 2019， 27（3）：191， 196-199.

[13] 陳芳明. 低溫等離子射頻消融術(shù)治療小兒鼾癥42例療效探討. 中外醫(yī)療， 2019， 38（16）：116-119.

[收稿日期：2020-01-14]