不同預防措施對婦科盆腔術后深靜脈血栓中高?；颊哳A防效果的隨機對照研究

周勤 李曉娟 劉崇東

[摘要] 目的 探討不同預防措施對婦科盆腔術后深靜脈血栓（DVT）中高危患者的預防效果。 方法 前瞻性納入首都醫科大學附屬北京潞河醫院2019年1～8月婦科盆腔術后DVT中高?；颊?56例，依據隨機數字表法將其分為IPC+GCS組（78例）、IPC+GCS+LMWH組（78例）。比較兩組術后DVT及肺栓塞（PE）發生率及并發癥的發生情況。結果 IPC+GCS組DVT發生率明顯高于IPC+GCS+LMWH組，差異有統計學意義（P < 0.05）。兩組PE發生率比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。兩組中?；颊逥VT發生率比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。IPC+GCS+LMWH組高危患者DVT發生率低于IPC+GCS組，差異有統計學意義（P < 0.05）;兩組高?；颊逷E發生率比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。IPC+GCS+LMWH組陰道殘端出血發生率明顯高于IPC+GCS組，差異有統計學意義（P < 0.05）。 結論 IPC+GCS與IPC+GCS+LMWH兩種不同聯合預防措施均為婦科盆腔術后DVT中高?；颊甙踩行У念A防措施，IPC+GCS+LMWH聯合預防DVT及PE的效果更佳，尤其對于DVT高?；颊?。

[關鍵詞] 深靜脈血栓形成;血栓預防;風險評估;風險分層;婦科盆腔手術

[中圖分類號] R654.4? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2020）03（c）-0082-05

[Abstract] Objective To explore the preventive effect of different preventive methods among patients with moderate and highrisk deep venous thrombosis （DVT） after gynecological pelvic surgery. Methods From January to August 2019， prospective inclusion of 156 cases with moderate and highrisk DVT patients after gynecological pelvic surgery who admitted Beijing Luhe Hospital， Capital Medical University were selected. According to the random number table method， they were divided into IPC+GCS group （78 cases） and IPC+GCS+LMWH group （78 cases）. The incidence of postoperative DVT and pulmonary embolism （PE） and the occurrence of complications were compared between two groups. Results The incidence of DVT in IPC+GCS group was significantly higher than that in IPC+GCS+LMWH group， and the difference was statistically significant （P < 0.05）. There was no significant difference in the incidence of PE between two groups （P > 0.05）. There was no significant difference in the incidence of DVT in moderate risk patients between two groups （P > 0.05）. The incidence of DVT in high-risk patients of IPC+GCS+LMWH group was lower than that of IPC+GCS group， and the difference was statistically significant （P < 0.05）. There was no significant difference in PE incidence between two groups of highrisk patients （P > 0.05）. The incidence of vaginal stump bleeding in IPC+GCS+LMWH group was significantly higher than that in IPC+GCS group， and the difference was statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Both IPC+GCS and IPC+GCS+LMWH are safe and effective combined preventive measures for moderate and highrisk patients with DVT after gynecologic pelvic surgery. The combination of IPC+GCS+LMWH is more effective in preventing DVT and PE， especially for high-risk patients.

[Key words] Deep vein thrombosis; Thrombosis prevention; Risk evaluation; Risk stratification; Gynecologic pelvic surgery

深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）是具有高發病率、高致殘率、高漏診率的血管栓塞性疾病，是致死性肺栓塞（pulmonary embolism，PE）及院內非預期死亡的主要原因[1-2]。DVT是婦科盆腔術后嚴重并發癥，研究發現[3-8]，婦科盆腔術后未采取預防措施的患者中DVT發生率高達9.2%～18%，DVT中PE的發生率高達45.65%，40%的死亡事件為婦科手術后PE的發生，避免致死性PE的有效方法是預防術后DVT的形成。指南推薦外科手術患者采用Caprini風險評估量表[9]進行DVT風險評估，按照評分將DVT發生風險分為極低危（0分）、低危（1～2分）、中危（3～4分）、高危（≥5分）等多個風險等級，并推薦對DVT低危及以上風險的外科患者采用機械和/或藥物預防，機械預防推薦使用周期性加壓系統抗栓壓力泵（IPC）及壓力梯度彈力襪（GCS）;藥物預防推薦首選低分子肝素（LMWH）[10-11]。

婦科盆腔術后DVT發生率高、危害嚴重但未引起廣泛重視，更未形成相應的預防指南，如何選擇最佳預防措施仍在探討中[11-13]。本研究旨在探討IPC+GCS與IPC+GCS+LMWH兩種不同聯合預防措施對婦科盆腔術后DVT中高?；颊叩念A防效果及安全性，為婦科盆腔術后DVT中高危患者尋找安全有效的早期預防措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料

前瞻性納入首都醫科大學附屬北京潞河醫院2019年1～8月婦科疾病盆腔術后DVT中高?；颊?56例。依據隨機數字表法將其分為兩組：IPC+GCS組、IPC+GCS+LMWH組，每組78例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性，見表1。本研究經首都醫科大學附屬北京潞河醫院醫學倫理委員會批準。

納入標準：①Caprini評分≥3分;②年齡>40歲;③手術時間>45 min;④疾病種類：子宮肌瘤、子宮腺肌癥、卵巢良性腫瘤、盆腔器官脫垂、婦科惡性腫瘤等;⑤手術方式包括腹腔鏡、開腹、陰式手術;⑥患者及家屬知情同意。排除標準：①妊娠期女性;②急性下肢DVT或近6個月內診斷DVT者;③血小板減少 <100×109/L或凝血功能障礙者;④近1個月內使用抗凝藥物，如口服阿司匹林或華法林等;⑤對肝素過敏者;⑥既往其他系統內出血者;⑦充血性心力衰竭引發的肺水腫及下肢水腫者;⑧腿套區域有皮炎、壞疽或近期進行皮膚移植、靜脈結扎手術者;⑨下肢血管嚴重的動脈硬化或缺血萎縮性血管疾病、下肢嚴重畸形者。

表1? ?兩組一般資料比較（例）

注：IPC：周期性加壓系統抗栓壓力泵;GCS：壓力梯度彈力襪;LMWH：低分子肝素

1.2 方法

IPC+GCS組：采用六腔式階梯序貫加壓裝置（SCD Response系統，泰科國際有限公司），從踝、小腿至大腿序貫充氣加壓，使下肢壓力呈階梯狀，依次為45、35、30 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），充氣加壓時間為11 s，術中麻醉后開始應用，術后繼續使用，每天使用18 h[11]，直至患者能正常下床活動。根據小腿最粗部位的周徑選擇合適的GCS（泰科國際有限公司，T.E.D抗栓壓力帶-過膝型），周徑≤30.5 cm小號，30.5 cm <周徑≤38.1 cm中號，38.1 cm<周徑≤44.5 cm大號。手術日早晨開始使用至術后正?；顒樱刻焓褂?6 h，每隔6～8 h脫下檢查下肢是否有缺血性表現、皮疹、皮膚損傷等。

IPC+GCS+LMWH組：在IPC+GCS組基礎上，皮下注射LMWH（深圳市天道醫藥有限公司，生產批號：AB02871A），每次0.6 mL，1次/d，術后12 h評估無大出血風險后開始皮下注射，連續使用5～7 d，惡性腫瘤者連續應用4周。

1.3 觀察指標

①手術前1周內及手術后2～7 d、術后4周使用荷蘭飛利浦公司生產的PHILIPS IU22彩色多普勒超聲診斷儀（探頭頻率5～10 MHz）行雙下肢深靜脈血管超聲檢查，若患者下肢有腫脹、疼痛等癥狀則隨時行超聲檢查。超聲提示DVT或臨床可疑PE患者使用荷蘭飛利浦公司生產的Brilliance 256層iCT行計算機斷層肺血管造影（CTPA）檢查。②記錄并比較并發癥的發生情況，包括陰道殘端出血、傷口淤血滲血、下肢皮疹瘙癢等。

1.4 統計學方法

采用SPSS 13.0統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗;計數資料用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組DVT及PE發生率比較

IPC+GCS組DVT發生率明顯高于IPC+GCS+LMWH組，差異有統計學意義（P < 0.05）;兩組PE發生率比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。見表2。

2.2 兩組不同危險度分層DVT及PE發生率比較

兩組中?；颊逥VT發生率比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。IPC+GCS+LMWH組高?；颊逥VT發生率低于IPC+GCS組，差異有統計學意義（P < 0.05），兩組高?；颊逷E發生率比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。見表3。

2.3 DVT及PE發生時間及臨床癥狀發生情況

兩組共有8例發生DVT，其中7例（87.5%）發生在術后1周內，1例發生在術后4周;2例（25.0%）術后出現一側下肢腫脹疼痛，6例（75.0%）無任何癥狀術后行雙下肢靜脈超聲檢查時發現。3例發生PE，其中2例（66.7%）系DVT患者行CTPA檢查時發現，1例宮頸癌患者術后48 h下床活動后出現胸悶發憋、呼吸困難等，經搶救病情平穩后行CTPA檢查提示PE。

2.4 兩組并發癥發生情況

IPC+GCS+LMWH組陰道殘端出血發生率明顯高于IPC+GCS組，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表4。

3 討論

流行病學數據證實，2007～2016年中國住院患者DVT和PE的病例數增加5倍之多，預防嚴重不足為DVT及PE明顯增加的主要原因，外科住院患者DVT發生中高風險比例分別為32.7%和53.4%[14-15]。國外有研究報道[16]，未采取預防措施的婦科良性疾病術后DVT發生率約為14%，婦科惡性腫瘤術后為38%。國內學者研究報道[4]，DVT中PE的發生率高達45.65%，72.47%的DVT及71.43%的PE患者無典型的臨床癥狀。由此可見DVT為婦科盆腔術后常見血栓性疾病，其發病隱匿，臨床癥狀不典型，漏診率和誤診率較高。楊柏柳等[8]研究結果顯示，婦科盆腔術后DVT高風險患者使用IPC后，DVT發生率為6%，皮下注射LMWH后發生率為1%，未采取預防措施DVT發生率為18%，IPC和LMWH預防后DVT的發生率均明顯低于未預防組。本研究結果顯示，IPC+GCS組DVT發生率高于IPC+GCS+LMWH組（P < 0.05）。

國內外最新指南[10-11，17-18]均推薦，對于腹盆腔手術后DVT中度風險且無大出血風險者建議使用LMWH或機械預防（IPC為佳）;若大出血風險較高者，建議應用IPC;DVT高風險且無大出血風險者，推薦應用LMWH，并建議在LMWH基礎上加用機械預防（IPC或GCS）;若存在大出血風險建議應用IPC，待出血風險降低后開始加用LMWH。

IPC和GCS均為機械預防措施，IPC為主動機械預防措施，GCS為被動機械預防措施。GCS主要減輕下肢靜脈淤血，增加血液回流。IPC在充氣加壓時對血液快速瞬間加壓，使靜脈血被高速射出，減少靜脈淤血，防止血栓因子沉積，增加組織型纖溶酶原活性，刺激內源性纖維蛋白溶解，促進纖溶系統活性，從而預防DVT的發生[17]。有研究證實[19]，使用IPC能引起血流動力學及纖溶系統活性產生快速而短暫的改變，不會導致出血風險的增加。LMWH是凝血因子間接抑制劑，具有很強的抗凝血因子Ⅹa作用及抗凝血酶活性，改善血液高凝狀態，從而起到預防血栓的作用[20-21]。Sang等[13]的一項國內多中心前瞻性隨機對照研究顯示，對于婦科盆腔術后DVT中高風險者，單用GCS預防盆腔術后DVT發生率為8.8%，IPC+GCS聯合預防DVT發生率為5.20%，IPC+GCS+LMWH聯合預防DVT發生率為2.6.0%。本研究結果與上述結果類似。

此外，本研究結果顯示兩組中?；颊逥VT發生率比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。IPC+GCS+LMWH組高?；颊逥VT發生率低于IPC+GCS組，差異有統計學意義（P < 0.05），兩組高危患者PE發生率比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。提示IPC+GCS+LMWH聯合預防措施對婦科盆腔術后DVT高危人群具有更好的預防效果。

盡管LMWH可以很好地預防術后DVT的發生且聯合其他機械預防措施后效果更佳，但也會增加圍術期的出血風險。Sang等[13]結果顯示，聯合使用LMWH后圍術期出血發生率為17.89%，明顯高于單用GCS和GCS+IPC機械預防組（P < 0.05）。本研究結果顯示，IPC+GCS+LMWH組術后出血發生率明顯高于IPC+GCS組（P < 0.05）。雖然IPC+GCS+LMWH組陰道殘端出血發生率明顯高于IPC+GCS組，但圍術期無大出血事件發生，所有出血患者均通過保守治療后痊愈。提示IPC+GCS+LMWH聯合預防措施的安全性。

有研究顯示[4]，婦科盆腔術后1周內DVT發生率為97.1%。本研究結果顯示，8例DVT患者中7例發生在術后1周內，提示術后1周內是篩查DVT的重要時機，術后盡早進行DVT預防，減少DVT形成，避免致死性PE的發生。本研究仍有1例DVT發生在術后4周，提示DVT高?；颊咝g后3～4周后仍需關注。

綜上所述，IPC+GCS與IPC+GCS+LMWH兩種不同聯合預防措施均為婦科盆腔術后DVT中高危患者安全有效的預防措施，IPC+GCS+LMWH聯合預防措施預防DVT及PE發生效果更佳，尤其對于DVT高?；颊?術后1周內是篩查及預防DVT的重要時機，對DVT高?；颊咝g后3～4周后仍需關注。但由于受到樣本量的限制，本研究結果還需要大樣本隨機對照研究進一步證實。

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（收稿日期：2019-12-16? 本文編輯：劉明玉）