基于腸道微生態探索“調肝理脾”法治療酒精性肝病的新思路

張歡 孫勁暉

[摘要] 近年來我國酒精性肝病（ALD）的發病率正以驚人的速度上升，已經成為國內外學者研究的焦點問題之一。不少研究表明習慣性長期飲酒會引起腸道菌群失調，已經證實腸道菌群失調在肝臟疾病發生、發展中的核心作用。以改善腸道微生態失衡為切入點的治療有望成為ALD新的治療契機。“調肝理脾”法治療ALD在長期臨床實踐及前期研究中被證實可有效解除酒精對肝臟的損傷，保護肝細胞，減輕肝纖維化程度，但作用機制尚未被完全闡明。因此，本文從腸道微生態角度系統闡述了“調肝理脾”法治療ALD的現代理論學基礎，并在前期研究基礎上，探索“調肝理脾”法治療ALD的效應機制，以期找到治療ALD新的思路和研究方向。

[關鍵詞] 腸道微生態;酒精性肝病;調肝理脾法;中醫藥

[中圖分類號] R246.1? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2020）03（c）-0123-04

[Abstract] In recent years， the incidence of alcoholic liver disease （ALD） in China is increasing at an alarming rate， which has become one of the focuses of domestic and foreign scholars. Many studies have shown that habitual long-term drinking can cause intestinal microecological imbalance. It has been confirmed that intestinal microecological imbalance plays a central role in the occurrence and development of liver diseases. Treatment of intestinal microecological imbalance is expected to be a new treatment opportunity for ALD. “Regulating liver and spleen” therapy for ALD has been proved to be effective in relieving alcohol-induced liver injury， protecting hepatocytes and alleviating liver fibrosis in long-term clinical practice and previous studies， but its mechanism has not been fully elucidated. Therefore， from the perspective of intestinal microecology， this paper systematically expounds the modern theoretical basis of “regulating liver and spleen” in the treatment of ALD， and on the basis of previous studies， explores the effective mechanism of “regulating liver and spleen” in the treatment of ALD， with a view to find new ideas and research directions for the treatment of ALD.

[Key words] Intestinal microbiome; Alcoholic liver disease; Regulating liver and spleen; Chinese medicine

酒精性肝病（ALD）是長期大量飲酒導致的肝臟疾病，初期通常表現為脂肪肝，進而可發展成酒精性肝炎、肝纖維化和肝硬化，嚴重者可誘發廣泛的肝細胞壞死，導致肝功能衰竭[1]。ALD在我國有著較高的發病率和死亡率，據北京302醫院肝病中心數據統計，因ALD住院患者占該醫院肝病住院患者的比例從2002年的1.7%增加到2013年的4.6%，非病毒性肝炎肝硬化患者中ALD所占比例最高，已成為我國最主要的慢性肝病之一[2-3]。現代醫學目前治療主要是戒酒、營養支持、抗氧化應激、抗炎和改善蛋氨酸代謝等，但改善效果不明顯。近年來研究發現[4-5]，ALD患者長期飲酒導致腸道菌群失調成為誘發ALD的主要機制之一，為ALD的治療開辟了新的路徑。

目前中醫藥調節腸道微生態的相關研究日益受到關注，多項臨床和動物實驗研究[6-7]都已證實，中藥可通過改善腸道菌群結構以治療代謝相關疾病。既往調肝理脾法治療ALD被證實可保護肝細胞，減輕肝纖維化，但其作用機制尚未明確[8]。基于此，筆者在本課題組以往研究基礎上，從腸道微生態角度探索“調肝理脾法”治療ALD的效應機制，以期找到治療ALD新的思路和研究方向，為后續相關研究提供理論指導。

1 “調肝理脾”法治療ALD

中醫認為，肝脾之間生理相依，病理相及。生理上，肝屬木，主疏泄，暢氣機，脾屬土，主運化，為氣機升降之樞紐。《素問·保命全形論》曰“土得木而達”，即肝木疏泄調達，則中土升降有序，運化正常。肝為剛臟，體陰而用陽，脾之運化正常，則氣血生化有源，肝體得滋則疏泄正常。在病理上，肝屬木，脾屬土，肝木疏泄太過則戕克脾土，肝木疏泄不及則木郁土壅，從而導致肝脾同病。“肝病實脾”是祖國醫學中治療肝脾同病的總則，張仲景在《金匱·臟腑經絡先后病脈證》中提出“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”“故實脾，則肝自愈，此治肝補脾之要妙也”。關于“肝病實脾”歷代醫家觀點不一，《醫宗金鑒》中提出“良醫知肝病傳脾，見人病肝，先審天時衰旺，次審脾土虛實”。筆者認為，“實脾”應以理脾、運脾為要，使脾氣得升，胃氣得降，中軸運轉正常，則軸運輪行，肝氣得疏。

ALD在中醫古文獻中無確切病名記載，在各文獻中以“酒癖”“傷酒”“酒脹”“酒鼓”“脅痛”等病名稱之[9]。孫勁暉副教授致力于中醫藥治療ALD的相關研究二十余載，總結全國名中醫田德祿教授多年治療ALD臨床經驗，認為“酒癖”發病的主要原因為素體稟賦不足，脾胃虛弱，加之酒食不節，嗜酒成性而為病。其病理的關鍵是脾虛生痰，土壅木郁，氣滯成瘀，氣、血、痰、瘀四者交結成癖。肝脾失調、脾胃虛弱貫穿始終，故在臨證中特別注意補脾氣，建脾運，強調肝脾同治。田德祿教授自擬調肝理脾方（由柴胡、白芍、黃芪、益母草、土茯苓等藥物組成），經長期臨床實踐證明該方可有效地解除酒精對肝臟的損傷。臨床應用時調肝多用柴胡、郁金、香附、白芍、青皮、荷葉等，理脾化濕多用黃芪、陳皮、半夏、白術、茯苓、薏苡仁等，活血化瘀多用當歸、丹參、桃仁、紅花、三棱、莪術、鱉甲等，解酒毒多用桅子、葛花、枳椇子、黃連等。多項實驗研究結果[10-13]分析認為，調肝理脾方可能通過抑制肝星形細胞（HSC）的活化與增殖，下調轉化生長因子-β（TGF-β）的表達，抑制細胞外基質（ECM）合成，從而抑制膠原的合成和降解，進而減輕肝纖維化程度，保護肝細胞，改善肝功能。

2 腸道菌群及其代謝與ALD關系

2.1 腸道菌群及其代謝

人體內有眾多共生微生物，它們遍及人體各處，發揮各自不同的功能，寄生在腸道的微生物被稱為腸道菌群，是人體最為復雜的微生態系統，其由數以百億計的腸道微生物構成，占人體總微生物量的78%，編碼了330萬個基因，是人類基因數的150倍左右[14]。腸道菌群可被看作一個龐大的微生物器官，參與宿主多種生理功能，包括食物消化、營養攝入、免疫調節、腸動力、大腦發育和行為等[15]。腸道菌群失調時，腸道微生物及其代謝產物通過血液、淋巴系統進入機體多個臟器，并影響其功能，可引起一系列的病理過程，與多種疾病有關，如代謝性疾病、肝臟疾病、炎癥性腸病、自身免疫性疾病等[16-17]。目前，以腸道菌群為治療靶點的益生菌組合療法、糞菌移植（FMT）等為臨床提供了更多的選擇方向。FMT已成為近年來生物醫學和臨床醫學的研究熱點，多種疾病從中獲益，包括肝硬化、炎癥性腸病等[18]。

2.2 腸道菌群失調介導ALD發生的機制

肝臟具有雙重血供系統，是人體最大的器官，其75%血液供應來自門靜脈系統，門靜脈主要收集來自大腸、小腸、胰腺、膽囊、胃、脾及食管下段等臟器的靜脈血，因此肝臟與腸道之間聯系密切，稱為“腸-肝”軸。隨著現代分子生物學的飛速發展，對腸-肝軸認識的不斷深入，腸道菌群與肝損傷之間的生理病理關系也逐漸被闡明。

目前認為，腸道菌群失調介導ALD發生的主要機制為以下幾個方面：①酒精及其代謝物導致腸道微生態失衡，腸源性產物如LPS、多肽等通過識別TLR4樣受體引起炎性反應;腸道菌群失調后腸黏膜通透性增加，更多的LPS及部分細菌從腸道通過血液循環進入肝臟，通過LPS/TLR4途徑，引起肝臟的慢性炎性反應，進而誘導ALD的發生[19]。②腸道菌群參與乙醇的代謝過程，將乙醇轉化為乙醛，可直接誘導炎性反應的發生，同時加劇LPS刺激巨噬細胞的炎性反應，進一步促進ALD的惡化[20-21]。③腸道菌群失調誘使單核細胞、中性粒細胞浸潤肝組織，從而加速ALD的進程[4]。

3 脾胃學說與腸道微生態的聯系

中醫學的整體觀、正邪交爭理論、陰陽失調理論及臟腑學說等與腸道微生態相關理論高度統一，其中脾胃學說與腸道微生態在營養物質代謝和吸收、機體防御和免疫功能及臨床癥狀等方面存在密切聯系。

3.1 “脾主運化”與腸道菌群的營養、代謝、吸收作用

脾為中土，主運化，彭子益《圓運動的古中醫學》中提及“中氣之所在，乃生命之所出也”“造化之中和，在土壤之際也”，謂中土所在為生命所出，取類比象，將中土比喻為土壤，即中土承擔人體土壤的功能，完成物質的分解代謝，使有益物質重新進入人體循環。醫學微生態學研究證明，腸道正常菌群產生各種酶，參與機體營養物質的代謝和吸收。擬桿菌參與碳水化合物發酵，參與多糖、膽汁酸和脂質代謝等;雙歧桿菌能夠酸化腸道環境，抑制腐敗菌和病原菌生長，為人體提供維生素和氨基酸等營養物質[22]。

3.2 “脾為之衛”與腸道菌群的免疫功能

脾為之衛，主統血，為后天之本。脾不但與運化水谷有關，還與機體的防御功能有密切的聯系。李東垣在《脾胃論》中提出“脾胃內傷，百病由生”，脾胃虛弱，中土不運，是諸多疾病的重要內因。現代研究也表明，腸道菌群與人體免疫功能密切相關，腸道相關淋巴組織免疫細胞占全身免疫細胞的70%～80%，在促進免疫系統形成和成熟、增強免疫力等方面起著重要作用[23-24]。腸道菌群隨著遺傳、年齡、飲食、環境等因素的變化而不斷變化，腸道菌群的多樣性及功能受到影響，最終導致疾病易感性增加，促進疾病的發生、發展[25]。

3.3 脾虛證的主要癥狀與腸道菌群失調臨床表現

脾虛證患者會出現納差、便溏、便秘、乏力、消瘦等癥狀。若腸道微生態的正常平衡被破壞，則會出現腹瀉、消化不良、腹脹、便秘等癥狀，久之消化吸收功能降低，導致乏力、消瘦，與中醫“脾虛證”的臨床表現一致。

4 “調肝理脾法”治療ALD與腸道微生態的現代研究基礎

酒為濕熱之邪，由口而入，先傷脾胃，次傷肝膽，ALD患者脾虛失運貫穿病程始終，故治療中特別注意補脾運脾。多項研究提示，補氣健脾類中藥能恢復腸道菌群正常結構，同時保護酒精性肝損傷，減輕酒精性肝纖維化[26-27]。

4.1 中藥單藥及其活性成分

白術，苦甘溫，歸脾、胃經，有補氣健脾、燥濕利水之功。郭楠楠[28]用配制的不同濃度的蒼術酮在3個時間段對肝癌細胞HepG2細胞進行誘導，發現蒼術酮可抑制肝癌細胞HepG2的生長。劉麗莎等[29]利用提取純化的白術多糖體外培養益生菌，結果發現，白術多糖對嬰兒雙歧桿菌、青春雙歧桿菌等具有良好的促生長作用。

黃芪，甘微溫，歸脾、肺經，具有補氣升陽、益衛固表、利水消腫等功效。研究表明[30]，黃芪甲苷可降低血清及肝臟中TGF-β1表達水平，降低HSC中膠原蛋白的合成與增殖，表明黃芪甲苷對肝細胞纖維化過程有明顯抑制作用。研究表明[31]，黃芪多糖具有調節腸道微生態失衡的作用，是理想的微生態調節劑，作用優于麗珠腸樂。

茯苓，甘淡平，歸心、脾、腎經，具有利水滲濕、健脾等作用。何綺微等[26]將茯苓水提物作用于肝纖維化模型及大鼠HSC，結果發現，茯苓可以減緩大鼠肝纖維化的發生進程。宋克玉等[32]用茯苓水提取物給小鼠灌胃，檢測小鼠糞便中腸道菌群數量，結果表明，高劑量的茯苓能明顯增加腸道的雙歧桿菌數量，證明茯苓對腸道菌群有良好的調節作用。

黨參，甘平，歸脾、肺經，具有補中益氣、生津養血的功效。張亮等[33]研究發現，輪葉黨參提取物可能通過抗氧化，增強自由基及其代謝物的清除能力，從而起到抗酒精性肝損傷的作用。宋克玉等[32]給小鼠灌胃黨參水提物，發現高劑量的黨參可以顯著提高腸道中乳桿菌水平，且能夠降低大腸埃希菌水平。

4.2 中藥復方

成揚等[34]研究健脾活血方對Lieber-DeCarli酒精性脂肪肝大鼠腸道菌群的影響，結果發現，與對照組相比，健脾活血方干預后大鼠血清谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶顯著降低，并能部分恢復腸道菌群的正常構成，調節腸道菌群失調。陳斌等[27]研究逍遙散及其拆方對肝纖維化大鼠腸道菌群的影響，結果發現，逍遙散能夠部分恢復腸道菌群正常結構，改善肝纖維化，去掉健脾藥物可降低逍遙散對肝臟的保護作用，說明調節腸道菌群可能是“調肝理脾法”治療肝纖維化的重要作用機制之一。

綜上，調肝理脾法有效治療ALD與從“脾”論治（調節酒精導致的腸道微失衡）在中醫與微生態理論及腸道菌群代謝等方面密切相關，這些共性也可能成為中西醫溝通的一座新橋梁。中醫藥通過調節腸道菌群治療ALD將會成為新的研究視角。

5 不足與展望

中醫藥治療ALD效果確切，目前從腸道微生態角度對中醫藥治療ALD作用機制的研究已逐步展開，隨著系統生物學與現代分子生物檢測技術的快速發展，這將成為未來研究的一個重點。這不僅是中醫藥臨床治療的現代化詮釋，開發以腸道菌群為治療靶點的中藥制劑，更重要的是，深入研究中藥和腸道微生態的相互作用機制以豐富中醫藥理論。但由于腸道菌群高度個性化，并易受環境、飲食、應激等因素影響，成為人體研究試驗開展的難點，需要更深入、更全面、更合理的研究設計。

[參考文獻]

[1]? 中華醫學會肝病學分會脂肪肝和酒精性肝病學組，中國醫師協會脂肪性肝病專家委員會.酒精性肝病防治指南（2018年更新版）[J].臨床肝膽病雜志，2018，34（5）：939-946.

[2]? Chang B，Li B，Huang A，et al. Changes of four commonnon-infectious liver diseases for the hospitalized patients in Beijing 302 hospital from 2002 to 2013 [J]. Alcohol，2016，54：61-65.

[3]? 章燕虹，李游，陳龍，等.2890例住院的肝硬化患者病因和并發癥分析[J].實用肝臟病雜志，2018，21（3）：344-347.

[4]? 臧月，王生，劉楠，等.腸道菌群失調介導酒精性肝病發生發展的機制研究進展[J].中國藥理學通報，2016，32（4）：451-455.

[5]? Chen P，Torralba M，Tan J，et al. Supplementation of saturated long-chain fatty acids maintains intestinal eubiosis and reduces ethanol-induced liver injury in mice [J]. Gastroenterology，2015，148（1）：203-214.

[6]? Fei N，Zhao L. An opportunistic pathogen isolated from the gut of an obese human causes obesity in germfree mice [J]. ISME J，2012，7（4）：880-884.

[7]? Vijay-Kumar M，Aitken JD，Carvalho FA，et al. Metabolic syndrome and altered gut microbiota in mice lacking toll-like receptor 5 [J]. Science，2010，328（5975）：228-231.

[8]? 李豐衣，孫勁暉，田德祿，等.調肝理脾方對酒精性大鼠肝纖維化的抑制作用及其方證探討[J].中西醫結合肝病雜志，2008，18（4）：240-242.

[9]? 孫勁暉，趙鯤鵬，孫岸弢，等.酒精性肝病治療思路闡要[J].中醫藥學報，2012，40（1）：1-4.

[10]? 趙麗云，丁霞，蒙一純，等.調肝理脾方抗酒精性肝纖維化大鼠的免疫組化及圖像分析研究[J].北京中醫藥大學學報，2000，23（2）：25-27.

[11]? 丁霞，田德祿，蒙一純，等.調肝理脾方對肝臟星狀細胞增殖的影響[J].北京針灸骨傷學院學報，2000，7（2）：15-18.

[12]? 丁霞，蒙一純，田德祿，等.調肝理脾方對HSCDNA及RNA影響[J].中國中醫基礎醫學雜志，2000，6（2）：23-25.

[13]? 李豐衣，孫勁暉，田德祿，等.調肝理脾方抗酒精性肝纖維化作用機制研究[J].山東中醫藥大學學報，2009，33（3）：250-252.

[14]? Round JL，Mazmanian SK. The gut microbiota shapes intestinal immune responses during health and disease [J]. Nat Rev Immunol，2009，9（5）：313-323.

[15]? 韓美林，龔振華.腸道菌群在肝膽疾病中的作用機制[J].臨床肝膽病雜志，2017，33（2）：384-388.

[16]? Hamer HM，De Preter V，Windey K，et al. Functional analysis of colonic bacterial metabolism：relevant to health？ [J]. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol，2012，302（1）：g1-g9.

[17]? Usami M，Miyoshi M，Yamashita H. Gut microbiota and host metabolism in liver cirrhosis [J]. World J Gastroenterol，2015，21（41）：11597-11608.

[18]? 張發明，龍楚彥.菌群移植體系建設的理念[J].轉化醫學雜志，2018，7（1）：1-3.

[19]? Hritz I，Mandrekar P，Velayudham A，et al. The critical role of toll-like receptor （TLR）4 in alcoholic liver disease is independent of the common TLR adapter MyD88 [J]. Hepatology，2008，48（4）：1224-1231.

[20]? Szabo G. Gut-liver axis in alcoholic liver disease [J]. Gastroenterology，2015，148（1）：30-36.

[21]? Shen Z，Ajmo JM，Rogers CQ，et al. Role of SIRT1 in regulation of LPS-or two ethanol metabolites-induced TNF-αproduction in cultured macrophage cell lines [J]. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol，2009，296（5）：G1047-G1053.

[22]? Rivière A，Selak M，Lantin D，et al. Bifidobacteria and butyrate-producing colon bacteria：importance and strategies for their stimulation in the human gut [J]. Front Microbiol，2016，7：979.

[23]? 張和平，霍冬雪.嬰兒腸道菌群研究現狀[J].中國食品學報，2013，13（7）：1-6.

[24]? 余菲，陸苗青，許東.腸道菌群和免疫相關性研究進展[J].中國中西醫結合消化雜志，2015，23（8）：592-595.

[25]? 黃秀艷，曾耀英.腸道微生物群的病理生理學進展[J].中國病理生理雜志，2014，30（6）：1127-1135.

[26]? 何綺微，楊潔.苦參與茯苓對肝纖維化的作用及機制的研究[J].熱帶醫學雜志，2010，10（8）：930-931.

[27]? 陳斌，徐嘉蔚，彭杰，等.基于逍遙散及其拆方研究“肝病實脾法”對肝纖維化大鼠腸道菌群的影響[J].臨床肝膽病雜志，2016，32（4）：657-662.

[28]? 郭楠楠.蒼術酮對體外培養肝癌細胞HepG2的抑制作用[J].安徽農業科學，2015，43（12）：51-53.

[29]? 劉麗莎，王銳，旭日花，等.白術多糖對益生菌的促生長作用及結構分析[J].食品科學，2010，31（19）：124-128.

[30]? Liu H，Wei W，Sun WY，et al. Protective effects of astragaloside Ⅳ on porcine-serum-induced hepatic fibrosis in rats and in vitro effects on hepatic stellate cells [J]. J Ethnopharmacol，2009，122（3）：502-508.

[31]? 梁金花，鄭科文，孫立群.探討中藥黃芪多糖對潰瘍性結腸炎大鼠腸道菌群失調的調整作用[J].世界中醫藥，2016，11（11）：2379-2384.

[32]? 宋克玉，江振友，嚴群超，等.黨參及茯苓對小鼠腸道菌群調節作用的實驗研究[J].中國臨床藥理學雜志，2011，27（2）：142-145.

[33]? 張亮，韓春姬，李蓮姬，等.輪葉黨參提取物對酒精性肝損傷的保護作用[J].中國組織工程研究與臨床康復，2007，11（29）：5742-5744.

[34]? 成揚，汪海慧，胡義揚，等.健脾活血方對Lieber-DeCarli酒精性脂肪肝大鼠腸道菌群的影響[J].中國中西醫結合雜志，2011，31（1）：73-79.

（收稿日期：2019-10-28? 本文編輯：李亞聰）