護士臨床思維模式內涵的培養

楊月 高惠寧 劉貴昂

[摘要] 本文闡述了護士具有臨床思維模式的重要意義，分析了臨床思維模式內涵的要素包括人本位護理、有效溝通、風險意識、急救意識、?？扑季S、創新意識等。發現了評判性思維、系統思維、逆向思維、邏輯思維與循證思維貫穿于整個護士臨床思維模式中。初步構建了模式的整體框架并淺析如何培養。旨在為護理管理者進行臨床護士的培養提供理論支持。

[關鍵詞] 護士;臨床思維模式;內涵;培養

[中圖分類號] R192.6? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2020）03（c）-0192-05

[Abstract] This paper expoundeed the important significance of nurses′ clinical thinking mode， and analyzed the connotation elements of clinical thinking mode， Which included people-oriented nursing， effective communication， risk consciousness， emergency medical awareness， specialized thinking， innovation mind and so on. Moreover， this paper finds that critical thinking， systematic thinking， reverse thinking， logical thinking and evidence-based thinking are throughout the whole clinical thinking mode of nurses. This paper preliminarily constructs the overall framework of the model and analyzes how to cultivate it. The purpose of this paper is to provide theoretical support for nursing managers on clinical nurses training.

[Key words]? Nurse; Clinical thinking mode; Connotation; Training

自2010年起，原衛生部在全國衛生系統開展“優質護理服務”活動，活動的最終目的是要在衛生系統的各級醫院全面加強臨床護理工作，全面落實責任制護理，深化護理專業內涵[1]。護理工作是衛生和健康事業的重要組成部分，與人民群眾的健康利益和生命安全密切相關，對穩增長、促改革、調結構、惠民生、決勝全面小康社會具有重要意義。隨著護理模式的改革，不斷拓寬了護理的內涵，從功能制護理到責任制護理[2]，對護理工作又提出了新的要求與標準。當前護士如何適應大形勢下的臨床需要，如何在新的護理模式中應對護理內涵改變帶來的挑戰值得進一步思考。護士的臨床護理思維模式是實現這一工作的有力保障，護士臨床思維模式內涵的培養是保證護理質量的前提?，F結合多年臨床護理實踐工作與護士培養心得，將護士臨床思維模式內涵的培養，報道如下：

1 護士臨床思維的定義

思維是人腦借助于語言對客觀事物的概括和間接反應的過程[3]。這是心理學上的一個概念，通常意義上的思維，涉及所有的認知和智力活動，廣義的臨床思維[4]，是醫生運用醫學專業知識，人文社會科學及心理學等相關多學科知識，以患者為中心，在病史采集的基礎上，通過相應檢查數據，綜合患者癥狀進行分析，歸納總結，最后得出個性化治療方案的一個思維過程，是臨床醫生在管理患者時所應用的一種思維模式。

護士臨床思維[5]指護理人員在臨床實踐中對患者健康狀況的評估、診斷、護理、預防等思維過程和思維活動，是運用理論、智力、經驗對患者存在的或潛在的護理問題進行綜合分析、判斷和實施護理措施的決策能力。

2 護士具有護理臨床思維模式的重要意義

護理臨床思維模式是臨床護士應具有的重要職業素質之一，也是臨床護士出色完成臨床護理工作的有力保證。擁有全面的臨床思維模式，也是保證護理質量和護理安全的前提。

2.1 護士具有護理臨床思維模式是保證護理質量的前提

護理質量是臨床護理工作永恒的主題，護理質量是對科室護理工作的一個綜合考評指標。在護理質量評價指標中急診急救質量、分級護理質量、?？谱o理質量、護理文件書寫質量、消毒隔離質量、護理技術操作合格率、健康教育知曉率、給藥技術正確率等各項指標的評價都與護理臨床思維模式的構建與培養落實息息相關，為最終患者滿意度的調研奠定基礎。

2.2 護士具有護理臨床思維模式是構建和諧醫護患關系的基礎

良好的臨床思維模式是護士形成一種能正確處理各種臨床護理問題的認知能力和思維方式。在當前醫療改革的大形勢下，在廣大人民群眾對醫療護理服務的標準和要求日益提高的情況下，只有護士擁有良好的臨床思維模式，才能在執業過程中，以人本位，尊重患者，溝通良好，及時預見風險，構建和諧的護患關系、減少護患糾紛的發生等相關環節做到患者滿意、政府滿意、社會滿意。

2.3 護士具有護理臨床思維模式是護士職業生涯實現自我成長的保證

護士的職業發展規劃，從護生到護士、成熟護士、優秀護士、護士長到臨床專家型護理管理者，是一個逐漸成長與完善自我的過程。現階段臨床護士的分層級應用與管理，既有利于按能力分配護理工作，實現資源的最大化應用，也為護士構建出職業發展的愿景，在職業中體現出自我價值，實現自我成長奠定基礎。此外，護理臨床思維模式也可以理解為護士職業的“個性特征”，是逐漸學習、積累、培養的過程，只有具有了這樣的思維模式，才能更好地實現職業生涯的自我成長。

3 護士臨床思維模式內涵

護士臨床思維模式內涵包括多方面要素。包括人本位護理、有效溝通、風險意識、急救意識、?？扑季S、創新意識等，宋俊巖[6]認為其內涵要素包括評判性思維、系統思維、逆向思維、邏輯思維與循證思維。在醫學高速發展的今天，隨著護理內涵的發展，護士臨床思維模式內涵也將不斷變化。

3.1 人本位護理

人本位護理[7]是指在診治傷病的同時，觀察、判斷和處理患者傷病的反應、盡量滿足和緩解傷病或治療過程給患者在情感、心理、功能等整體方面所帶來的個性化需求。人本位護理的理念核心內容是關注人，而不是只見“病”。是現代護理學產生的最根本的價值和意義，也是護理工作模式有功能制轉向責任制的必然所在。

在臨床上現行的《綜合醫院分級護理指導原則（試行）》[8]第三章中，對分級護理要點中，明確指出，對一級護理患者要每小時巡視，對二級護理的患者要2 h巡視，在巡視的過程中，除了對患者病情的動態掌握，對患者的各種反應及時關注，還要給予相應的個性化處理措施。在護理工作的許多環節中，如處置治療、生活護理、教育指導、心理護理、監護觀察、功能訓練及專業服務等，始終貫徹了人本位的護理臨床思維模式。

3.1.1 尊重患者中體現人本位護理? 在馬斯洛的需要層次論中，尊重的需要是第5層次的要求，僅次于最高層次“自我實現”，每名患者都有被尊重的權利，在人本位的護理中要實現尊重人，將對患者的尊重融入到臨床護理實踐的各個環節中，尊重的內涵包括對生命價值、人格、信仰、習慣、隱私、病情、經濟情況、需求等的尊重。

3.1.2 同理心是人本位護理的基礎? 同理心是心理學概念，亦稱為“感情移入”“共情”。就是能將心比心，將當事人換成自己去體諒理解其感受。臨床上因患者年齡、病情、文化程度、社會背景等方面各不相同，所導致軀體反應及心理反應也是各種各樣，臨床護士應對病人各種問題時，要具有同理心，才能將解決問題的出發點從患者角度考慮，最大程度讓其接受，具有同理心去處理護理問題不但會讓患者感覺護士理解其感受，而且患者更愿意配合，特別是在臨床護理實踐中，一些患者感覺痛苦的環節。

3.1.3 人本位護理中要不斷提高服務意識? 隨著醫療改革的不斷推進，醫療服務市場化，醫療行業競爭也越發嚴峻，使醫療行業成為一種服務行業，醫療行為成為一種服務行為，現也成為大家認可的一種運行模式。但是，醫療服務作為一種特殊的服務，患者對其服務內涵的要求，又與一般的商業服務不盡相同，而且現在患者對醫療服務的要求使其維權意識在不斷提高。臨床護士，必須提高其服務意識，并需將服務意識內化成自身行為，應用到臨床護理中。因為護理人員的這種服務意識是醫院的軟實力，也是醫療的核心競爭力。也只有不斷提高服務意識才能增強人本護理這一強化劑。

3.2 有效溝通

“加強醫務人員的有效溝通”，現已被“中國醫院協會患者安全目標（2019版）”列為患者十大安全目標之一[9]。有效溝通，確保溝通過程信息的完整準確和及時。

3.2.1 有效溝通的意義? “床護比”是護理敏感指標之一。“床護比”是現代醫院積極努力需要達到的標準，不能否認，現仍然是當前各大醫院需完善的問題。在強大的護理工作量下，積極有效的溝通，才是提高工作效率，提升護理工作質量，減少糾紛的有力保證。Gough等[10]研究顯示護士溝通能力影響患者的住院體驗，護士清晰有效的交流技巧能減輕患者及其家庭的焦慮。van Vliet等[11]研究顯示在標準的醫療護理條件下，有效的溝通能誘導安慰劑效應，影響扁桃體摘除手術術前及術后鎮痛。

3.2.2 有效溝通的技巧? 溝通是一門學問，有效溝通是一種能力，能力的提升需要技巧，首先要清晰溝通內容的各種要素，掌握重點，哪些是必須交代的，不可缺少的。哪些是根據患者的反饋情況，可后續交代的。然后在溝通前需充分評估患者的認知情況，以選擇適合的溝通方式，可以應用的溝通技巧是哪些，最后簡單掌握溝通反饋的效果，溝通的目的及達到的成效，最后根據需要調整溝通方法。SBAR溝通模式是以證據為基礎的標準的溝通方式，最早被用于美國海軍核潛艇和航空業，在緊急情況下保證了信息的準確傳遞。應用到護理工作中，主要包括患者現狀、對患者的評估、患者背景及相關建議。吳焰等[12]應用SBAR溝通訓練模式明顯提升了低年資護士臨床思維能力。SBAR溝通方式，提高了護士對患者的整體管理能力和對病情的評估分析能力?？梢?，有效溝通能力需要不斷地學習、分析、總結，培訓才能提升。

3.2.3 溝通障礙的應對? 在臨床溝通環節，包括醫護溝通、護患溝通、護護溝通等多個環節中，均有可能出現溝通障礙[13-16]。臨床無小事，哪怕任何一個細小環節的溝通障礙，均是隱患、風險。溝通障礙包括表達障礙、傾聽障礙、反饋障礙。產生原因可能是語言問題、感覺失真、沒有反饋、情緒影響、環境不好、文化差異等等。應對方式包括語言技巧、積極傾聽、靈活反饋、換位思考等。王炎等[17]研究顯示，面對臨床護患溝通困難情境可以通過建立針對性溝通困難情境培訓體系、運用標準化溝通模式指導護患溝通、開展巴林特小組活動關懷護士心理來應對。

3.3 風險意識

3.3.1 培養風險意識的重要性? 全球性公共衛生最為嚴重的問題是患者安全，據發達國家統計患者在住院期間每10人就有1人受到護理傷害[18]，在臨床護理工作中，護理思維模式中風險意識的培養是非常重要的環節。現階段，大多數文獻引用的都是李曉惠等[19]所界定的護理風險，指醫院內患者在護理過程中有可能發生的一切不安全事件。這樣的事件如果發生，必定為患者帶來不同程度的損傷。臨床上實施的一些工作流程，比如跌倒墜床風險評估，難免壓瘡風險評估，實際是對患者出現一些不安全事件的一種預判，能及時采取相應的措施來避免有可能出現的結果，將護理風險降至最低，保障護理安全。同時，這樣的風險意識包括預見性思維，也能積極調動護士的積極性，體現護理工作的價值，將工作由被動變主動，保證護士進行安全、有效的護理行為。這種風險意識的思維模式，在難免壓瘡管理，跌倒、墜床高危人群管理，非計劃拔管、燙傷的出現關節畸形、肌肉萎縮的發生等護理環節中尤為重要。

3.3.2 風險意識的培養? 在臨床護理思維模式的培養中，護士必須充分意識到風險意識的培養，是在提高臨床工作的基礎上保證患者安全，為患者提供優質服務的基石。醫院內患者在護理過程中有可能發生的一切不安全事件稱為護理風險，導致這些護理風險存在的因素護理缺位有4個方面：護士對患者病情了解滯后、教育指導不到位、患者恢復過程延遲、功能鍛煉督導缺乏。護理人員牢固把握關鍵環節點，對護理風險的規避有重要的意義。

4 急救意識

4.1 急救意識培養的意義

醫院是一個突發事件的聚集場所，患者的病情瞬息萬變，搶救難度大，社會和家屬關注度高，能不能把握“黃金急救時間”是對臨床護士的考驗。而且護士獨自值班是臨床上的常態，更要求護士的急救意識。包括早期發生病情變化、及微小的病情變化對可能出現急癥的充分估計及時采取的應急預案。急救意識及能力是護士的綜合能力的體現。要求護士應具有理論知識、操作技能、應急處理能力、溝通協調能力、急救管理能力、工作態度等。

4.2 急救意識培養的方法

新加坡、以色列等一些醫療機構強調護士的急救意識加強及能力培訓需多樣化，強調應包括理論知識、技能操作能力、臨床護理思維能力、醫患溝通等各方面的培訓[20-22]，另外以色列是戰爭高發區，醫院除了經常進行應急演練，擁有不同標志的服裝外，在應急機制啟動時，根據患者的病情著以不同的服裝，一目了然，保證了危重患者優先救治和救護工作的有序展開。這也是提高護士急救意識的措施之一。

急救能力的培養及考核涵蓋從新入職護士到即將完成護理職業生涯的每一個人，包括護理管理者。結合臨床護理工作的實際開展，各級醫院都在開展有針對性的急救訓練?！靶姆螐吞K急救技能”的國際標準在不斷更新完善，對新要求新流程的操作演練要輔之以理論的透徹講解，明確改進的原因點在哪里，便于對操作流程的重建。對該項操作從單人心肺復蘇的考核到團隊心肺復蘇配合的考核，提升整體救治能力。同時，團隊心肺復蘇的考核模式接近于重癥患者的搶救環節，需要不斷尋找新的薄弱點。例如在重癥患者轉運環節，如何保證救治的連續性就是一個護士的盲點。將護士按照分工進行站位，分項負責：輸液給藥、心肺復蘇按壓、氣道建立、配合轉運的人員，以此確保急救的連續性。

5 ?？扑季S

5.1 護士對專科護士的認知

全國護理事業發展規劃（2016—2020年）中明確指出發展?？谱o士隊伍，提高專科護理水平[23]?，F在臨床上專科護士分科更加精細化。如手術室?？谱o士、重癥監護護士、中醫?？谱o士等等。?？谱o士在各自?？祁I域發揮越來越重要的作用。不能否認，隨著護理學科內涵的深遠發展，對?？谱o理的要求也會越來越高。

5.2 護士?？扑季S模式的培養

護士?？扑季S模式，是臨床護理思維模式的重要內容。這種專科思維模式，在?？苹颊叩牟∏橛^察、并發癥的早期發現、護理措施的準確有效及患者的健康教育等護理環節都將發揮極其重要的作用。以重癥監護室內為例，?？谱o士的覆蓋率基本最全面：重癥監護護士、呼吸治療師、血透治療師、PICC?？谱o士、造口傷口護士、營養?？谱o士、糖尿病專科護士……專科護士在各個專項的領域內精益求精，結合患者自身病史，分析患者的?？萍膊√攸c，有效實施護理對策，提升患者的整體救治能力，縮短患者的在ICU的救治時間上提供了重要的保障作用。有報道記載，平均每例在ICU的患者，每天接受的治療項目有178項[24]。如何保證每項治療都能夠到達希望的治療效果而不出現護理差錯護理缺陷，各?？谱o士在其中發揮了重要的作用。

6 創新思維

創新思維是創新意識和創新能力的基礎，離開創新思維，創新意識將成為空談，創新能力將徒勞無功[25-27]。因此，創新思維的形成對創新型人才的培養至關重要。創新思維能更好的指導臨床護理實踐，可以將專業理論應用于實踐，又能將實踐積累的成果上升到理論。

7 教學思維

7.1 教學思維培養的必要性

護理是一門實踐性較強的學科，除了系統院校教學，在臨床上更應不斷結合具體病例，夯實理論基礎，拓寬思維模式，積累臨床經驗，促進整個護理團隊業務能力的提高。臨床教學過程不僅是護士業務水平提高的前提，也是患者享有更高護理服務的有效保證。

7.2 教學培訓思維培養的方法

建立教學培養體系，護理培訓教學，是一條主脈絡線。從新入職護士的培訓到各層級護理人員的培訓，從護理理論的培訓到護理技能的培訓，從各層面護理查房的開展到護理疑難病例的討論，從不良事件的分析處理到制訂完善相關制度的過程，各層級護士設立不同的學時數要求，設立不同難度與深度的學習內容。最終，培訓的指標以年終考核和日常參加培訓情況為綜合考量指標。

8 管理思維

隨著護理人員自身入職條件的提升，對護理人員的培養再塑造再提升就是一個擺在管理者面前的重要的議題。綜合評估我國各省市各層級護理人員的來源，省市級公立醫院最低要求為應屆護理?？飘厴I、省級三甲醫院等基本普及的招生標準為護理本科畢業生以及護理研究生。培養新護士成長的過程中兼而有之的培養未來的護理管理者。管理思維對臨床護士是較高的要求。反言之，臨床護士能以管理者的角度去考慮和處理問題，能使其團隊更優質高效，具有更強的執行力。在對護理臨床思維培養中重視對管理思維的培養，也增強了護理安全性。在管理思維模式下監督自我工作的規則性安全性更能提升管理的時效性作用。

9 小結

護士臨床思維模式內涵是多因素、綜合的體系。護士臨床思維模式內涵的培養需從護生階段，一直延續到護士，而且貫穿在護理臨床實踐中?？梢?，隨著醫學的不斷發展，護理學科內涵的不斷深化，護士臨床思維模式內涵也將不斷發展變化，護士臨床思維模式內涵的培養也是護理管理者需不斷研究探討的問題。

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（收稿日期：2019-09-10? 本文編輯：劉永巧）