加味葶藶大棗瀉肺湯聯合尿激酶治療包裹性結核性胸膜炎的效果

薛建華 成揚 陳建杰

[摘要] 目的 觀察加味葶藶大棗瀉肺湯聯合尿激酶治療包裹性結核性胸膜炎的效果。 方法 選取2018年8月～2019年6月新疆維吾爾自治區喀什地區莎車縣人民醫院感染病科包裹性結核性胸膜炎患者46例，根據隨機數字表法分為治療組（23例）與對照組（23例）。對照組給予胸腔引流并尿激酶胸腔注射及基于標準化抗癆方案的2HRZE/7HRE抗結核治療，治療組在此基礎上給予加味葶藶大棗瀉肺湯治療。療程均為1周，后繼續規范抗結核治療。療程結束后觀察兩組患者的胸腔積液消失時間、胸膜厚度、B超積液深度、住院天數以及患者的中醫證候積分。 結果 治療后，治療組積液消失時間短于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）;治療組B超測量積液深度顯著低于對照組，差異有高度統計學意義（P < 0.01）;治療組胸膜厚度顯著低于對照組，差異有高度統計學意義（P < 0.01）;治療組住院天數短于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。兩組治療后各項中醫癥候積分均低于治療前，且治療組發熱、咳嗽、咳痰、胸脅痛積分均低于對照組，差異均有統計學意義（均P < 0.05），咯血、呼吸急促積分比較，差異無統計學意義（P > 0.05）;兩組患者均未出現明顯出血、疼痛、瘙癢等不良反應情況。 結論 加味葶藶大棗瀉肺湯能提高患者的胸腔積液吸收情況，改善胸膜增厚程度，縮短住院天數及改善中醫癥候，具有提高臨床療效的作用。

[關鍵詞] 加味葶藶大棗瀉肺湯;尿激酶;包裹性;結核性胸膜炎

[中圖分類號] R521.7? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2020）03（c）-0114-05

[Abstract] Objective To observe the effect of modified Jiawei Tingli Dazao Xiefei Decoction combined with Urokinase in the treatment of wrapped tuberculous pleurisy. Methods A total of 46 patients with encapsulated tuberculous pleurisy in the Department of Infectious Diseases， Xinjiang Shache People′s Hospital， Xinjiang Uygur Autonomous Region from August 2018 to June 2019 were selected. According to the random number table method， they were divided into the treatment group （32 cases） and the control group （23 cases）. The control group received chest drainage and Urokinase injection and 2HRZE/7HRE antituberculosis treatment based on a standardized antituberculosis regimen， and on this basis， the treatment group was treated with Jiawei Tingli Dazao Xiefei Decoction. The course of treatment was 1 week， followed by standard anti-tuberculosis treatment. After the course of treatment， the disappearance time of pleural effusion， pleural thickness， B-ultrasonic effusion depth， length of hospital stay and traditional Chinese medicine syndrome score of the two groups were observed. Results After treatment， the effusion disappearance time in the treatment group was shorter than that in the control group， and the difference was statistically significant （P < 0.05）; the depth of effusion measured by B-ultrasound in the treatment group was significantly lower than that in the control group， and the difference was highly statistically significant （P < 0.01）; The pleural thickness of the treatment group was significantly lower than that of the control group， and the difference was highly statistically significant （P < 0.01）; the length of hospital stay in the treatment group was shorterer than that of the control group， and the difference was statistically significant （P < 0.05）. The scores of various traditional Chinese medicine symptoms in the two groups were lower after treatment than before treatment， and the scores of fever， cough， sputum and chest pain in the treatment group were lower than those in the control group， with statistically significant differences （all P < 0.05）. There was no significant difference in the scores of hemoptysis and shortness of breath between the two groups after treatment （P > 0.05）. Patients of the two groups had not obvious bleeding， pain， itching and other adverse reactions. Conclusion Jiawei Tingli Dazao Xiefei Decoction can improve the absorption of pleural effusion， improve the degree of pleural thickening， shorten the length of hospital stay and improve the symptoms of traditional Chinese medicine.

[Key words] Jiawei Tingli Dazao Xiefei Decoction; Urokinase; Encapsulation; Tuberculous pleurisy

結核性胸膜炎是一種臨床表現為胸腔積液且較為常見的由結核分枝桿菌引起的一類胸膜炎性疾病，該病在胸膜疾病中占較高的比例。2010年的一項流行病學調查顯示，我國15歲以上的人群中，活動性結核的患病率高達459/10萬，其中有5%的患者臨床表現為結核性胸膜炎[1-3]。在結核性胸膜炎患者中，其胸腔積液的主要成分為大量的白細胞及纖維蛋白等[4]。如果患者患病后，一旦延誤治療以及由于依從性差而不配合治療，長時間發展，極易導致患側出現胸膜增厚、胸膜鈣化，進展到胸廓畸形以及患側肺不張或者肺膨隆不全等，更嚴重者可以進展到毀損肺，嚴重危害患者的生存質量并最終危及生命[5]。因此，如何通過有效的措施，改善結核性胸膜炎患者的胸腔積液，同時避免或減少出現包裹性胸腔積液，是亟待解決的問題。近年來，新疆維吾爾自治區莎車縣人民醫院（以下簡稱“我院”）感染病科采用雙腔胸腔置管術引流胸腔積液并給予腔內注射尿激酶聯合抗結核治療包裹性結核性胸腔積液，同時給予加味葶藶大棗瀉肺湯口服，取得了良好的臨床效果，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年8月～2019年6月我院感染病科收住入院進行治療的包裹性結核性胸膜炎患者46例，其中男28例，女18例;年齡16～78歲，平均（46.37±17.65）歲;病程0.5～24個月，平均（16.32±7.41）個月。所有患者均給予超聲引導下中心靜脈雙腔導管置入術，給予胸腔積液引流。采用隨機數字表法將患者分為治療組與對照組。其中對照組23例，男15例，女8例;平均年齡（47.63±18.24）歲;病程0.5～12個月，平均（19.33±6.98）個月。治療組23例，男13例，女10例;平均年齡（45.82±17.39）歲;病程1～24個月，平均（18.74±7.21）個月。兩組患者的基線資料比較，差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準

參照《肺結核門診診療規范（2012年版）》[6]制訂的結核性胸膜炎診斷標準，胸水超聲定位檢查提示存在中等到大量的胸腔積液，且為包裹性積液[7]，胸水檢查證實為滲出液，或者胸膜活檢發現有結核病理改變，或者經抗結核治療有效。

1.3 治療方法

兩組患者在治療前均給予血常規、生化功能和凝血功能檢查，并且積極給予相應的營養早餐支持和對癥處理，抗結核用藥采用異煙肼（H）、利福平（R）、吡嗪酰胺（Z）、乙胺丁醇（E），具體化療方案采取2HRZE/7HRE的方案，化療藥物給予FDC標準化組合藥：其中強化期使用HRZE復合藥物（含H 75 mg、R 150 mg、Z 400 mg、E 275 mg），體重38～54 kg給予H 225 mg、R 450 mg、Z 1200 mg、E 825 mg每日1次口服，體重 >54～70 kg給予H 300 mg、R 600 mg、Z 1600 mg、E 1100 mg，每日1次口服，體重>70 kg給予H 370 mg、R 750 mg、Z 2000 mg、E 1375 mg，每日1次口服;鞏固期給予HR復合藥物，體重<50 kg給予H 300 mg、R 450 mg每日1次口服，體重≥50 kg給予H 300 mg、R 600 mg，每日1次口服。同時給予充分引流胸腔積液，待胸腔積液無法正常引流的情況下，經超聲提示仍存在胸腔積液且為包裹性，則給予生理鹽水20 mL+尿激酶10萬U胸腔內注射，并進行封閉夾管24 h，指導患者進行適當的體位改變與活動，使藥液與胸膜腔充分接觸，次日再行引流胸腔積液，且部分患者給予尿激酶每周2次以達到滿意的臨床效果。

治療組在尿激酶聯合抗結核藥物方案的基礎上加用我院協定方加味葶藶大棗瀉肺湯口服，自擬加味葶藶大棗瀉肺湯方藥組合如下：葶藶子15 g、百部6 g、炒黃芩12 g、魚腥草12 g、蒲公英12 g、白術9 g、白前9 g、大棗9 g、炙甘草6 g。煎服方法：每日1劑，用水浸泡半小時后，分兩次煎煮，武火燒開后文火煎煮半小時，分別取汁100 mL，將兩次藥汁混成200 mL，在每日早晚，分2次，每次100 mL，溫服。中藥制劑由我院中藥制劑室提供。療程1周。

1.4 觀察指標

觀察兩組患者的胸腔積液消失時間（以天數計算）、治療前后胸膜厚度（采用德國西門子16排CT檢測）、治療結束B超積液深度（采用德國GE LOGIQ E9超聲波診斷儀）、住院天數以及患者的中醫證候積分[8]，其中中醫癥候積分標準以治療前后的發熱、咳嗽、咳痰、咯血、咳痰、胸脅痛、呼吸急促等癥狀依據相應癥狀的輕重度分別判定為4個等級評分，正常記0分，輕度記1分，中度記2分，重度記3分。觀察治療過程中患者是否發生出血、疼痛、瘙癢等不良反應情況。

1.5 統計學方法

采用SPSS 19.0軟件對所得數據進行統計學分析，計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，比較采用t檢驗;計數資料采用百分率表示，比較采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療后胸腔積液消失時間、治療結束B超積液深度、胸膜厚度、住院天數的比較

治療后，治療組的胸腔積液消失時間與治療天數均短于對照組（P < 0.05），治療組治療結束B超積液深度與胸膜厚度顯著低于對照組（P < 0.01）。見表1。

2.2 兩組治療前后中醫癥候積分的比較

治療前兩組的中醫癥候積分比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。治療后兩組患者的發熱、咳嗽、咳痰、咯血、胸脅痛、呼吸急促積分均低于治療前（均P < 0.05），且治療組的發熱、咳嗽、咳痰、胸脅痛積分低于對照組（P < 0.05）。兩組治療后的咯血、呼吸急促積分比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。見表2。

2.3 兩組不良反應情況

兩組患者治療期間均未出現明顯出血、疼痛、瘙癢等不良反應情況。

3 討論

結核性胸膜炎是在臨床上較為常見的一種疾病，也是在呼吸系統疾病中較為常見的胸膜疾患之一。然而治療不及時以及未正規治療，會導致包裹性結核性胸腔積液的發生，并且產生較嚴重的不良反應，長久以往可以出現無法根治的呼吸系統障礙，最后導致整個結核病治療失敗[9]。結核性胸膜炎的發病原因是在人體免疫系統相對低下的時候，結核分枝桿菌以及結核分枝桿菌的代謝產物進入胸膜腔。當機體處于一個超敏狀態時，引發了胸膜的炎性反應，進而發生結核性胸膜炎，引起胸腔積液[10]。該病的病理學特征是臟壁層的胸膜出現充血并產生水腫、白細胞浸潤和內皮細胞脫落等因素引起胸膜的通透性大幅增加，繼而發生大量的纖維蛋白滲出至胸膜腔，同時沉積在胸膜表面。結核性胸膜炎在我國的發病率較高，該病的治療過程中，能否充分地將胸腔積液進行引流，是否引流管發生堵塞，是否對積液出現包裹采取預防措施，將直接影響患者病情的轉歸[11]。如果患者來院就診時間受到延遲或者胸腔積液的臨床處理不夠及時，反復且多次對患者的胸腔進行穿刺抽取積液，則患者的臟層胸膜與纖維層胸膜之間出現網格狀粘連，進而導致胸腔積液呈現分隔狀，出現多個小房，發展成為包裹性的胸腔積液，最后極易致胸膜出現增厚、肋骨間隙出現變窄、嚴重者導致胸廓的變形，甚則發展成為膿胸以及支氣管胸膜瘺等，影響患者的肺功能。

尿激酶是從人體的新鮮尿液中分離并精制獲得的一種蛋白酶，能夠作用在人體的內源性纖維蛋白溶解系統，使患者的纖維蛋白酶原得到激活，并將其轉化成為纖維蛋白溶酶，尿激酶能將包裹性胸腔積液中間的細小分隔以及胸膜上的纖維蛋白進行溶解，能在很大程度上降低患者胸腔積液的黏稠性[12-14]。首先，通過在胸腔內注射尿激酶促進胸腔積液的自由流動，發揮胸腔引流最大程度的引流能力，進而促進復張受壓縮的肺組織;其次，在胸腔內通過注射尿激酶重新開放患者胸膜上出現阻塞或部分阻塞的淋巴微孔，進而提高患者胸腔積液的重吸收率，促進胸腔積液的吸收[15-17]。尿激酶治療包裹性胸腔積液在臨床工作中用法較為普遍，且有相關的文獻報道，尿激酶的使用量一般為10萬U，發生嚴重不良反應的概率極低[18-20]。

結核性胸膜炎在傳統中醫理論中歸屬于“懸飲”的范疇。傳統中醫理論認為，懸飲病在病情的發生與進展過程中能夠出現飲停胸脅證、邪犯胸脅、絡氣不和及陰虛內熱等[21]。徐金平等[22]采用葶藶大棗瀉肺湯聯合西藥治療能有效地抑制胸膜的肥厚改變，同時可以加速胸腔積液的消失。本方是在葶藶大棗瀉肺湯基礎上加減形成，方中君藥是葶藶子與百部，葶藶子的藥性為辛味、苦味，功效可以下氣行水，同時具有瀉肺平喘去痰的功效，是目前治療本病的首選藥物;而百部的歸經是手太陰肺經，功效可以潤肺下氣止咳，對結核病辨證為陰虛火旺者，效果較為卓著;方中炒黃芩、魚腥草和蒲公英為本方之臣藥，炒黃芩性味苦、寒，具有燥濕清熱、解毒瀉火等功效，以溫熱病、肺癰、瘡瘍腫毒等為主治病癥;蒲公英的性味苦、甘、寒，亦具有清熱解毒的功效;白術、白前為本方的佐助藥，白術可以護胃，兼具備益氣健脾的功效，可以在很大程度上減少抗結核藥物導致出現的胃腸道的不良反應;白前歸經屬肺，具備降氣的功效，兼有止咳化痰的功用，能有效提高本方宣肺化痰的作用;甘草與大棗均為使藥，甘草性味甘，能夠調和藥性，而大棗可以止咳、潤心肺、補五臟、治虛損、也可以養脾、平胃氣、助十二經。

綜上所述，本研究結果顯示，采用中藥聯合并給予尿激酶胸腔內注射治療包裹性胸腔積液的患者，能提供較好的臨床效果，加速胸腔積液的消失，降低胸膜增厚的程度，縮短住院天數，改善臨床癥候。同時在臨床的使用過程中，患者的耐受性較好，未出現相關不良反應，值得臨床進一步推廣應用。

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（收稿日期：2019-08-28? 本文編輯：封? ?華）