徐世杰治療過敏性哮喘對藥探析

王卓 王曉梅 徐世杰

[摘要] 過敏性哮喘為常見的呼吸道疾病之一，常常遷延難愈，反復(fù)發(fā)作。中醫(yī)藥在治療此病方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢。徐世杰長期從事中醫(yī)科研與臨床，在治療過敏性疾病，特別是過敏性哮喘方面經(jīng)驗豐富，擅用對藥，療效顯著。本文通過挖掘徐世杰常用的治療過敏性哮喘的核心對藥組合：麻黃-杏仁、白芍-甘草、全蝎-僵蠶、烏梅-防風(fēng)、人參-黃芪，探析其運(yùn)用對藥的依據(jù)與原理，總結(jié)治療思想與經(jīng)驗，為過敏性哮喘的臨床治療開拓思路。

[關(guān)鍵詞] 過敏性哮喘;徐世杰;對藥;經(jīng)驗

[中圖分類號] R246.1? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2020）03（c）-0149-04

[Abstract] Allergic asthma is one of the most common respiratory diseases， often prolonged and recurrent. Chinese medicine has unique advantages in treating this disease. Xu Shijie has been engaged in the research and clinical practice of traditional Chinese medicine for a long time. He has experienced in the treatment of allergic diseases， especially allergic asthma. He is skillful in using paired drugs and the effect is usually significant. This article explores the paired drugs combination overused by Xu Shijie to treat allergic asthma： Ephedrae Herba-Armeniacae Semen Amarum， Paeoniae Radix Alba-Glycyrrhizae Radix et Rhizoma， Scorpio-Bombyx Batryticatus， Mume Fructus-Saposhnikoviae Radix， Ginseng Radix et Rhizoma-Astragali Radix， analyzing the basis and principle of applying paired drugs， summarizing the thinking and experience of treatment， and developing ideas for the clinical treatment of allergic asthma.

[Key words] Allergic asthma; Xu Shijie; Paired drugs; Experience

哮喘是一種慢性炎性疾病，與肺部結(jié)構(gòu)改變有關(guān)，主要發(fā)生在氣道水平[1]。過敏性哮喘是哮喘的一種最常見類型，主要是由吸入性過敏原引起的一系列哮喘癥狀，持久的氣道炎性反應(yīng)是過敏性哮喘的主要病理學(xué)改變。這些改變包括支氣管黏膜腫脹、分泌物增多、氣道內(nèi)炎癥細(xì)胞浸潤、氣道平滑肌痙攣等[2]。臨床上，哮喘患者會反復(fù)出現(xiàn)喘息、咳嗽、胸悶和呼吸短促[3]，嚴(yán)重影響患者的身心健康和工作生活。據(jù)統(tǒng)計，全球患病人數(shù)多達(dá)3億，我國有1000萬～3000萬哮喘患者[4]。徐世杰是中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所研究員，從事中醫(yī)科研及臨床20余年，治療過敏性哮喘有獨(dú)到的經(jīng)驗。筆者有幸跟師左右，注意到徐世杰老師臨床在辨證施治的基礎(chǔ)上，常選用對藥治療過敏性哮喘，獲效顯著。現(xiàn)將徐世杰老師臨證治療其病常用對藥進(jìn)行總結(jié)，以饗同道。

1 治喘思想及理論闡發(fā)

1.1 調(diào)“神”為先

過敏性哮喘屬于慢性且不易根治的疾病，大多數(shù)會反復(fù)發(fā)作，遷延難愈，嚴(yán)重影響患者的身心健康。時有患者愁容滿面，精神憔悴，對治療失去信心，不積極治療等。徐世杰老師經(jīng)常笑稱自己為“神”醫(yī)，意為“調(diào)神”的醫(yī)生，他特別強(qiáng)調(diào)首先應(yīng)該舒緩患者的心神，進(jìn)行心理疏導(dǎo)。他認(rèn)為，大多患者因病而加重心理負(fù)擔(dān)，憂思郁結(jié)，甚至緊張焦慮，反過來又影響病情，不利于疾病的治療。因此，徐世杰老師在臨證之時，先與患者全面溝通，了解疾病發(fā)展過程，耐心地解釋病情，再三叮囑患者首先要放松思想，調(diào)節(jié)好情緒。他說：“既要‘在戰(zhàn)術(shù)上重視敵人（疾病），積極治療疾病，莫要諱疾忌醫(yī)，又要‘在戰(zhàn)略上藐視敵人（疾病），不去過分擔(dān)憂，著急和焦慮，信任醫(yī)生，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心和耐心。”

1.2 肺脾同治

過敏性哮喘的病位在肺，與脾、腎關(guān)系密切，病機(jī)為本虛標(biāo)實。徐世杰老師認(rèn)為，哮喘反復(fù)發(fā)作的根本原因為虛，首責(zé)肺、脾;風(fēng)、痰是引起哮喘發(fā)作的關(guān)鍵因素。“風(fēng)為百病之長”，善行數(shù)變，常夾雜他邪侵犯人體，是引發(fā)哮喘的導(dǎo)火索。“哮喘專主于痰”，痰為哮喘發(fā)作的宿根，伏于肺絡(luò)，每遇外邪即感而發(fā)，是引發(fā)哮喘的主要病理因素。徐世杰老師在治療時，特別注重肺和脾的治療。若脾氣虛弱，運(yùn)化無力，津液輸布失司，流注生痰;肺氣不足則宣降無力，氣機(jī)停滯而留痰于胸膈，因虛致實。風(fēng)、痰引發(fā)哮喘，又可耗氣傷津，損傷肺、脾，因?qū)嵵绿摗９逝R床當(dāng)益氣健脾以杜絕生痰之源，補(bǔ)肺固表而防外邪侵襲引發(fā)宿疾，肺脾同調(diào)，表里兼顧。

1.3 三因制宜

徐世杰老師強(qiáng)調(diào)過敏性哮喘的發(fā)生，與體質(zhì)的差異、季節(jié)的變化和地域的不同密切相關(guān)。體質(zhì)作為內(nèi)因決定了機(jī)體的正氣強(qiáng)弱，以及對變應(yīng)原的敏感程度。四季中，春季以風(fēng)為主氣，天氣乍暖還寒，冷暖交替，變化多端，邪氣易隨風(fēng)邪而侵肺傷人;冬季主氣以寒，寒為陰邪，有利于伏痰的產(chǎn)生，且伏痰易隨陰氣上升而犯肺，故春冬為哮喘多發(fā)季。不同的地理位置，地勢有高低，氣候有寒溫，西北多風(fēng)燥，東南多痰濕等，不同的地理環(huán)境，造成不同的生理和病理變化，故而哮喘的病因及病理變化也不盡相同。因人制宜，如除了年齡、性別、體型等基本差異外，徐世杰老師常詢問患者是否飲酒？飲酒多或少？若飲且多者，其藥方隨之加減，藥量也適當(dāng)加重。因時制宜，如遵“春夏石膏知母入，秋冬桂附倍加添”之旨，靈活增減。因地制宜，徐世杰老師每遇患者，必問其從何處來，處方之用藥和用量也酌情改變，如麻黃之用量，北方宜重，南方宜輕。

1.4 預(yù)防調(diào)護(hù)

徐世杰老師經(jīng)常對患者說：哮喘的治療“多在己，不在醫(yī)”。徐世杰老師強(qiáng)調(diào)：首先，患者要正確認(rèn)識哮喘，不要病急亂投醫(yī)，一定要積極的尋求正規(guī)途徑治療，避免產(chǎn)生負(fù)面情緒，使自己心情保持愉快，以輕松的態(tài)度來對抗疾病。其次，注意預(yù)防感冒，預(yù)防要注重“虛邪賊風(fēng)，避之有時”，關(guān)注氣候變化。再次，還要避免接觸過敏因素，如花粉、動物皮毛等;忌煙酒;飲食宜清淡，少食肥甘油膩及辛辣刺激之品。最后，避免過度勞累，根據(jù)自身情況，加強(qiáng)體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，提高機(jī)體的抗病能力。

2 臨床常用藥對

2.1 麻黃配杏仁，宣降相宜

麻黃性溫辛散，始載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，列為中品。后世醫(yī)家皆認(rèn)可麻黃是一味發(fā)汗解表、止咳平喘的要藥。《本草正義》謂：“雖曰解表，實為開肺;雖曰散寒，實為泄邪。風(fēng)寒得之固外散，即溫?zé)嵋酂o不賴以宣通。”[5]藥理研究證實，麻黃具有良好的抗炎、解熱及鎮(zhèn)痛效果，其有效成分麻黃堿可直接松弛平滑肌，發(fā)揮擬腎上腺素作用，抑制過敏介質(zhì)釋放，達(dá)到平喘的效果[6]。杏仁止咳平喘，潤腸通便，為止咳喘的要藥。《本草蒙荃》記載：“（杏仁）除胸中氣逆喘促，止咳嗽墜痰。”[7]現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，苦杏仁含有苦杏仁苷，苦杏仁酶等多種物質(zhì)，可以抑制呼吸中樞，降低平滑肌的興奮程度，改善肺功能，從而防止哮喘的發(fā)生[8]。徐世杰老師認(rèn)為，麻黃與杏仁搭配，一宣一降，符合肺的生理氣機(jī)，且一剛一柔，互制其偏，其平喘止咳之力益彰，故前人素有“麻黃以杏仁為臂助”之說。藥物實驗也表明，麻黃與杏仁同用，具有延長哮喘大鼠引喘潛伏期和修復(fù)氣道損傷，緩解和平喘的作用，同時，兩藥合用，對藥物自身的急性毒性有拮抗作用，達(dá)到減毒的效果[9]。徐世杰老師通常用麻黃的量為3～6 g，杏仁10～12 g。

2.2 白芍配甘草，酸甘相成

白芍苦酸微寒，臨床常以其補(bǔ)血斂陰，柔肝止痛，平抑肝陽為用。張元素曾言白芍“和血脈，收陰氣，斂逆氣”[10]。王好古云其“理中氣，治脾虛中滿，心下痞，脅下痛，善噫，肺急脹咳喘……”[10]。現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，白芍具有抗菌、解熱、抗炎、解痙、抗?jié)兊人幚砘钚裕猛緩V泛[11]。甘草平和，“最為眾藥之主”，補(bǔ)益脾氣，潤肺止咳，緩急止痛，清熱解毒，緩和藥性。因甘草具有卓越的功效，臨床廣泛應(yīng)用。Zhang等[12]發(fā)現(xiàn)，甘草的有效成分甘草次酸可以顯著抑制支氣管平滑肌細(xì)胞的增殖，緩解哮喘的發(fā)生和加重。楊興嫕等[13]研究發(fā)現(xiàn)，甘草及其組分具有解痙、抗氧化、抗感染等藥理作用，治療支氣管哮喘發(fā)揮多靶點(diǎn)治療作用。芍藥與甘草的經(jīng)典搭配，可追溯到張仲景《傷寒論》中的芍藥甘草湯，主要治療腳攣急。徐世杰老師認(rèn)為，白芍酸寒以收之，甘草甘溫以緩之，二藥合用，酸甘化陰、養(yǎng)血柔肝、緩急鎮(zhèn)痛，不僅可以治療肌肉痙攣，關(guān)節(jié)拘急，疼痛，而且止咳平喘療效甚佳。關(guān)煒等[14]對支氣管哮喘小鼠的實驗表明，芍藥甘草配伍能夠抑制支氣管哮喘小鼠模型的氣道炎性介質(zhì)釋放，增強(qiáng)抗氧化能力，清除氣道炎癥過程中產(chǎn)生的大量氧自由基，減輕氣道損傷及相關(guān)炎性介質(zhì)合成，具有預(yù)防和治療支氣管哮喘的作用。徐世杰老師通常用白芍的量為15～30 g，炙甘草為10～15 g。

2.3 全蝎配僵蠶，疏解相得

全蝎有祛風(fēng)止痙、通絡(luò)止痛、攻毒散結(jié)之功。《本草便讀》言其“走臟腑，行經(jīng)絡(luò)”[15]，不但能祛經(jīng)絡(luò)之風(fēng)，還能內(nèi)走以除臟腑之邪。周茵等[16]臨床研究發(fā)現(xiàn)，全蝎可以阻止氣道口徑縮小，緩解呼吸道的痙攣狀態(tài)以止喘。僵蠶又稱白僵蠶，為蠶蛾科昆蟲家蠶4～5齡的幼蟲感染（或人工接種）白僵菌而致死的干燥體，具有祛風(fēng)解痙，化痰散結(jié)，通絡(luò)止痛之功效。《本草思辨錄》說：“僵蠶劫痰濕而散肝風(fēng)。”[17]指出其祛痰和散風(fēng)兩大特點(diǎn)。僵蠶應(yīng)用安全，在抗驚厥、消炎、抗過敏、解痙平喘、免疫抑制等方面均有較好的藥理作用[18]。喻靜[19]發(fā)現(xiàn)僵蠶中還富含槲皮素、山萘酚等成分，而槲皮素具有較好的祛痰、止咳作用，從而達(dá)到一定的平喘作用。徐世杰老師認(rèn)為，本病有明顯的風(fēng)邪致病的特點(diǎn)，風(fēng)盛則攣急，風(fēng)動氣逆而喘，故應(yīng)疏風(fēng)解痙以止喘。全蝎入絡(luò)搜剔竄透，長于止痙;僵蠶通絡(luò)疏散滌痰，尤能祛風(fēng)，二藥皆為血肉有情之品，相互搭配，祛風(fēng)止痙，解除氣道攣急，使肺管通利、氣機(jī)通達(dá)而止喘之力更著。徐世杰老師通常用全蝎的量為6～10 g，僵蠶為10～15 g。

2.4 烏梅配防風(fēng)，收散相合

烏梅酸澀，斂肺，澀腸，生津。王好古在總結(jié)前賢用藥經(jīng)驗的基礎(chǔ)上指出烏梅“能斂肺氣，治燥咳”[10]。《長沙藥解》言其“瀉風(fēng)木而降沖擊，可止咳嗽、通喉痹”[20]。藥理研究表明，烏梅具有抑菌抗炎、鎮(zhèn)咳、抗氧化等作用[21]。防風(fēng)辛散，善行皮毛與經(jīng)脈之氣，祛風(fēng)之力可達(dá)十二經(jīng)，善祛外來之風(fēng)邪，并可解痙止癢。《藥類法象》言其能瀉肺實，除上焦邪，李杲認(rèn)為：“防風(fēng)，治一身盡痛，隨所引而至，乃風(fēng)藥中潤劑也。”[22]陳子珺等[23]研究發(fā)現(xiàn)，防風(fēng)能抑制組胺引起的豚鼠離體回腸平滑肌收縮和藥物性哮喘，揭示防風(fēng)的抗過敏作用也可能是多環(huán)節(jié)的。徐世杰老師認(rèn)為，烏梅與防風(fēng)相配，一收一散，辛散祛邪而不耗氣傷津，酸斂肺津而不“閉門流寇”，在哮喘的治療上，常常相須為用，相反相成。實驗表明，烏梅與防風(fēng)組合，能顯著干預(yù)支氣管平滑肌細(xì)胞遷移而影響氣道重塑，對預(yù)防和緩解哮喘的發(fā)生有積極的作用[24]。徐世杰老師通常用烏梅的量為10～15 g，防風(fēng)為10～15 g。

2.5 人參配黃芪，補(bǔ)益相彰

人參大補(bǔ)元?dú)猓a(bǔ)脾益肺。《本草蒙荃》言人參：“定喘嗽，通暢血脈，瀉陰火，滋補(bǔ)元陽。”[7]動物及臨床實驗表明，人參所含的有效成分人參皂苷能有效增強(qiáng)人體免疫力，改善哮喘小鼠肺組織病理學(xué)變化，減輕過敏性氣道炎癥，從而有效改善哮喘的進(jìn)展，并可用作對過敏性哮喘患者的治療[25]。黃芪補(bǔ)氣固表，對肺、脾、腎均有補(bǔ)益作用，被譽(yù)為“補(bǔ)氣之圣藥”。《本草匯言》謂其“補(bǔ)肺健脾，實衛(wèi)斂汗，驅(qū)風(fēng)運(yùn)毒之藥也”[26]。研究表明，黃芪能減輕氣道炎性反應(yīng)，降低氣道高反應(yīng)性，調(diào)節(jié)免疫功能，控制哮喘發(fā)作[27]。徐世杰老師認(rèn)為，過敏性疾病本虛標(biāo)實，本虛貫穿于疾病的始終，而在不同的病理階段，發(fā)生諸如痰濕、血瘀等具體實證表現(xiàn)，加之喘咳反復(fù)發(fā)作，耗散肺氣。因此，補(bǔ)肺益氣，培土生金是其哮喘緩解期的重要治則。人參配黃芪，參內(nèi)芪外，人參補(bǔ)氣而兼能養(yǎng)陰，守而不走，黃芪補(bǔ)氣而兼能扶陽，走而不守，二者相配，補(bǔ)氣之力更加強(qiáng)勁，有利于此病的防治與恢復(fù)。徐世杰老師通常用人參的量為6～10 g，黃芪為15～30 g。

3 小結(jié)

過敏性哮喘在中醫(yī)學(xué)中屬于“哮證”的范疇。《證治匯補(bǔ)》記載：“因內(nèi)有壅塞之氣，外有非時之感，膈有膠固之痰，三者相合，閉拒氣道，搏擊有聲，發(fā)為哮病。”[28]徐世杰老師認(rèn)為哮喘的基礎(chǔ)病機(jī)為本虛標(biāo)實，且多是虛實夾雜、寒熱錯雜，臨證應(yīng)把握疾病的本質(zhì)，正如《醫(yī)宗金鑒·傷寒心法要訣》開篇所講：“明諸水火相勝義，化寒變熱理何難。漫言變化千般狀，不外陰陽表里間。”[29]徐世杰老師強(qiáng)調(diào)：法無常法，常法非法。臨證時要靈活辨證加減，選藥時應(yīng)合理應(yīng)用，協(xié)同增效，互用互制，以更加適應(yīng)臨床辨證的需要。

4 病案舉隅

患者，女，25歲。初診日期：2019年6月11日。就診地點(diǎn)：中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)門診部。既往有哮喘史，每遇冷或刺激性氣味則誘發(fā)或加重，發(fā)作時有胸悶喘息、呼吸困難，甚則不能平臥等癥狀，醫(yī)院診斷為過敏性哮喘，常以舒利迭吸入緩解。因居國外學(xué)習(xí)，氣候、飲食等不適，哮喘發(fā)作頻繁，并有所加重，故暑期回國尋求中醫(yī)治療。垓下稍有胸悶，氣促，有乏力疲勞感，嘴唇干揭，大便干燥秘結(jié)。舌紅苔薄，脈沉細(xì)緩無力。治以宣降肺氣，斂肺止喘，養(yǎng)陰生津。處方：麻黃6 g、石膏25 g、白芍30 g、炙甘草15 g、杏仁10 g、僵蠶10 g、地龍10 g、全蝎6 g、五味子10 g、麥冬15 g、烏梅10 g、魚腥草30 g、防風(fēng)10 g、黃芩10 g、川芎10 g、生曬參6 g（沖），14劑，水煎服，囑其早晚各1服。

二診：2019年7月2日。就診地點(diǎn)：中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)門診部。藥后喘嗽減輕，發(fā)作頻率減少，胸悶稍舒，乏力疲勞感緩解，舒利迭吸入用量逐漸減少。垓下口干，牙痛，多夢，手腳心熱，易發(fā)濕疹。舌紅苔黃，脈細(xì)滑。效不更方，治仍以宣降肺氣，斂肺止喘，養(yǎng)陰生津為主，稍作加減。處方：麻黃6 g、石膏25 g、旋復(fù)花10 g、炙甘草15 g、杏仁10 g、僵蠶15 g、全蝎6 g、烏梅15 g、五味子10 g、銀柴胡10 g、魚腥草30 g、黃芩10 g、牡蠣30 g、代赭石10 g、生地15 g、生曬參6 g，14劑，水煎服，囑其早晚各1服。

三診：2019年7月23日。就診地點(diǎn)：中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)門診部。哮喘減輕，近來基本未有發(fā)作，舒利迭已停用，大便通暢，口干感覺消失，精神頗佳。垓下鼻子稍塞，夜寐可，余未見殊。舌淡黯苔黃，脈沉細(xì)弦滑略數(shù)。守法如前，加重補(bǔ)肺健脾之力以培土生金。處方：生地15 g、生曬參6 g、黃芪15 g、白芍30 g、炙甘草15 g、麻黃6 g、石膏30 g、僵蠶15 g、全蝎6 g、五味子10 g、烏梅10 g、魚腥草30 g、蛤殼30 g、麥冬15 g、當(dāng)歸10 g、蟬衣10 g，14劑，水煎服，囑其早晚各1服，以鞏固療效。3個月后隨訪，患者訴未有復(fù)發(fā)，胸悶基本解除，呼吸順暢，精神體力尚佳，已回國外學(xué)習(xí)。

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（收稿日期：2019-10-25? 本文編輯：李亞聰）