淺談軍航空管人因事故的幾個重要模型

齊瑞林 甘旭升

摘要：在造成不安全事件的原因中，空管人為差錯占的比例不容忽視，但我國軍航對人因差錯的研究相對薄弱，所以必須要采取行之有效的措施將人因差錯及其影響降到最低。本文對空管人誤的原因和分類進行簡要說明，并綜合介紹幾種適合軍航進行人誤分析的模型。

Abstract： Among the causes of unsafe incidents， the proportion of human error in air traffic control cannot be ignored， but the research on human error for China's military aviation is relatively weak， so we must take effective measures to eliminate human error and its impact to the lowest. This article briefly explains the causes and classification of human error in air traffic control， and comprehensively introduces several models suitable for military human error analysis.

關鍵詞：軍航;空管;人因差錯;SHEL模型;REASON模型;HFACS系統;HERA模型;HERA-JANUS模型

Key words： military aviation;air traffic control;human error;SHEL model;REASON model;HFACS system;HERA model;HERA-JANUS model

中圖分類號：V328? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻標識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文章編號：1006-4311（2020）09-0045-02

0? 引言

隨著我國軍航事業的發展，飛行流量呈現出大幅增加的趨勢，管制員面臨著新的挑戰，雖然我國空管有著“雙崗制”、“沖突告警”等多層防線存在，但不安全事件的數量并沒有減少，由管制人員的差錯所造成的不安全事件絕對數在逐年上升。因此必須分析典型飛行事故、飛行事故征候和飛行不安全因素，找出帶有普遍性和威脅性的問題，提高管制員差錯的記錄、分析、預防的實效性，進而從根本上對空管不安全事件進行研究和分析，才能從本質上減少發生不安全事件的概率，提高軍航飛行的整體安全性。

1? 空管人因事故概念及特征

空管人因事故是管制員為實現某種調配目的而采取的行動過程中，由于管制原因導致飛行活動暫時或永久停止的一種偶然事件。這種事故的發生是與管制員意志相違背、非主觀意愿的一種意外事件。這類事故的發生都具有明顯的因果性、偶然性、必然性和規律性。即事故的發生與其他現象之間有著直接或間接的關系，一個看似偶然的事故背后，終究是各種因素相互交織導致的結果。

2? 人誤的主要原因和分類目的

每一個有關的人的行動或不作為都應該被當做錯誤加以分類，盡管種類很多，但它們都有相同的觀點：由于偏離了某種尺度產生了不好的影響[1]。這可以確保數據庫能夠準確地描述任何事件中的錯誤數量和類型。通過對軍航現狀進行總結，相關人員堅持研究人因差錯的原因主要為分析人因差錯發生的趨勢以及了解人因差錯的本質。

據軍航統計，在導致飛行事故的諸多原因中，人為因素引發的事故約占80%，其中由管制指揮引起的約占35%，其所占比例相當高，主要是由于管制指揮人員錯誤指揮、違反規定程序、監控不到位、應急處置能力不足等。因此，不安全事件調查的重要步驟就是對人因差錯進行分類，只有知道失誤發生時機和環節，才能在后續工作中不斷吸取教訓，減少此類失誤發生。雖然該研究可以完善軍航空管系統中存在的不足，但在軍航不安全事件調查過程中，人因差錯的研究依舊是短板。

3? 空管人誤認知的典型理論模型

在人誤技術分析的發展中，基于模型的方法得到了大多數人的認同。該方法本身具有一些本質上令人滿意的特性，最重要的是，模型可以更好地理解原因及其相互存在關系，模型提供了一個組織原則可以更好地分析人誤。在模型的背景下，趨勢和模式往往更有意義，會出現更多的深入的方法來減少錯誤，而不是在每一個單一錯誤事件后進行短期總結。

3.1 SHEL模型和REASON模型

在SHEL模型中，人處于絕對核心因素，無論自動化程度有多高，人始終起主導作用，但是在該模型的使用分析過程中，會受到人的決策、感知、行為等因素影響，這也正是軍航人因事故高居不下的原因，除此之外，該模型沒能考慮到在操作方面的失誤導致事故發生的情況。而REASON模型是將人因差錯的發生歸根于多個因素在同一時間共同發生，同時將錯誤分為潛伏性錯誤和激活性錯誤，空管潛伏性錯誤是指：潛在的因素間接地對軍航空管安全造成影響。而激活性錯誤是指對空管安全直接構成威脅的因素或事件，其大部分都是有潛伏性錯誤轉化而來[6]。該模型對建立軍航空管系統提供了基礎，加強了管制員對人因差錯的認識，但該模型對各層次的缺陷未能深入分析。

3.2 HFACS人誤分析分類系統

HFACS人誤分析分類系統是1997年Shappell和Wiegaman應美國海軍邀請完成的研究成果。此系統結合REASON模型中對人為因素的研究，并利用美國海軍以及航海公司搜集的事故調查數據，對不安全行為的發生原理提出了較為合理的構想。

該系統最初是被軍方作為一種事故分析工具來使用，之后被用于民航中，該系統通過操作者不安全行動、不安全管理以及不安全行動的前提條件以及組織影響四個方面描述人誤。該模型能夠對空管人因差錯進行分析研究，也可用于空管人因差錯事件的調查以及安全數據庫的構建。但該分類系統過于強調組織因素，沒有對管制員的認知進行深層次剖析，另外，該模型的分析結果往往采取百分比和頻率，這對軍航相關部門采取有效應對措施并無太大意義。我們需要了解的是空管人誤發生的原因以及過程，但該模型將事故原因籠統地歸結為組織因素顯然是不夠合理的。

3.3 HERA人誤分析分類模型

2002年，歐洲航行組織在研究減少人為差錯的過程中認識到了HFACS系統的不足，因而聯合英、法、德等國有關專家共同開發了HERA系統[7]。

該系統的核心成分主要有以下幾部分組成：

①HERA系統是以信息處理加工模型為基礎建立的，該模型的一個重要組成是有限的注意力資源，因此如果將注意力同時分配給多項功能，那么如果其中某一項功能占據了大量的注意力資源，那么其他功能執行情況將會惡化。盡管該模型還有不足，但總體來說還是很不錯的，其優點如下：

1）可以覆蓋各階段錯誤并對錯誤進行分類;

2）可以用來很好地分析人誤;

3）每個信息處理模型的子模型可以被看作源自錯誤類型;

4）信息處理模型的代表是注意力資源的作用以及他們對錯誤的影響。

②HERA模型將人誤劃分為內外部差錯以及心理學原因[8]。具體表現形式為：

外部差錯模式指人誤發生時人的狀態和動作;

內部差錯模式是人誤發生時人的內在認知狀態;

心理學原因是指人誤發生時人的內部認知原因。

③管制員的行為形成因素、背景任務因素也是該模型的重要組成，其主要用來描述與不安全事件有關的其他因素以及人誤發生時管制員當時的任務或背景情況。

3.4 HERA-JANUS模型

HERA-JANUS模型綜合了Wicken信息處理模型以及英國空管公司的人因分析方法，主要通過人誤發生時的相關因素來進行差錯分類。該模型從人誤的外部失效入手，通過分析人誤深層次原因以及人誤發生時的情況形成一套系統的分類方法。采取這種方法不僅可以分析差錯以及相關原因，還能了解具體信息以及當時的具體情況，對研究空管人誤而言是非常有效的。

該模型的分析流程主要有人誤類型分析、認知分析、相關因素分析三方面。其中人誤類型分析主要指人誤種類;人誤認知分析包括人誤認知過程、發生原因、心理學原因;相關因素分析包括人誤發生狀態、信息設備因以及背景條件。

人誤類型主要判斷人誤屬于違規還是錯誤，如果屬于錯誤，又分為時間、選擇以及傳輸錯誤。

人誤認知過程包括管制員感知、記憶、計劃和行動決策四方面。

人誤發生原因和心理學原因主要深入分析管制員發生人誤機理的內在原因和心理學原因。

人誤發生狀態指人誤發生時管制員正在進行什么活動。

人誤信息設備指人誤發生時管制員正在操作什么設備等。

人誤背景條件主要從管制員內部和外部方面了解發生人誤涉及的具體因素。

該模型為空管人因差錯的分析提供了更為詳細的依據，并通過七個方面分析深層次原因，從而更好地提出防范措施。該模型目前在我國還未進行成熟的研究和利用，但其展現出的優越性值得去深究。但在使用時要注意國內外軍航的差別，同時要注意對信息獲取的準確性，尊重客觀事實才能更好地分析利用。

4? 總結

軍航空管系統是一個復雜的社會系統，其安全性與可靠性與人的安全息息相關，在對空管人因事故的研究方面，人因差錯的正確分析將大大提高軍航系統的安全性。本文就人因差錯的研究以及幾種典型模型做了簡要介紹，旨在通過歸納和總結，幫助提高軍航不安全事件分析的準確性，同時提高軍航空管系統的安全性。人因差錯是可以避免的，通過合理的手段和管理制度，會有效控制人因差錯的發生，相信隨著研究的不斷深入，會有大量的指導成果出現，將我國軍航空管安全水平提升到一個新的高度。

參考文獻：

[1]袁樂平，陳越.空管人為差錯的幾個重要模型[J].空中交通管理，2010（1）：35-39.

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[3]曹金升.空管人因不安全事件影響因素與控制方法探析[J].新觀察，2015（15）：25-26.

[4]Hawkins， F H. Human Factors in Flight[M]. London：Gower Technical Press， 1990.

[5]劉亞軍，王中東，呂人力.對一起空管責任事故征候的Reason模型分析[J].空中交通管理，2006（03）：4-5.

[6]羅曉利.空中交通管理中人誤的分類與分析[J].科技創新導報，2009（33）：170-171.

[7]Shappell S A，Wiegmann D A. The Human Factors Analysis and Classification System-HFACS[R]. U S Department of Transportation.2000.

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[9]秦保鹿，張利群.防相撞不安全事件分析[M].北京：藍天出版社，2016（2）：40-41.

[10]Steven T Shorrock， Barry Kirwan. Development and application of a human error identification tool for air traffic control[J]. Applied Ergonomics， 2002， 33（4）： 319-336.

作者簡介：齊瑞林（1996-），男，山西晉中人，畢業于空軍工程大學，現主要從事航空管制工作。