優化病理檔案管理相關策略的思考

王娟玲

摘 要：病理檔案作為病歷檔案的重要組成部分，其管理工作是醫院綜合水平的一個衡量點，但是由于病理資料的特殊性，實際工作中存在管理混亂隨意、缺乏統一標準等問題，本文就病理檔案管理中存在的實際問題為出發點，提出幾條能夠有效提高各級醫院病理檔案管理水平的策略。

關鍵詞：病理檔案;優化管理;策略

病理檔案指病理科各類登記本、申請單及報告單存根（外檢、尸檢、移植、細胞學、TCT、會診、快速冰凍切片、免疫組化、特染/重切/深切醫囑）等文字資料性檔案 （含電子信息資料），尸檢、外檢和移植的病理蠟塊、切片，教學、科研用的大體病理標本，以及尚在保存期限內的尸檢、外檢和移植的病理大體標本等非文字性資料，數量大、類目多、專業性強。病理檔案是醫生做出臨床診斷的重要依據，是醫學教學、科研的重要資源，也是解決醫療糾紛的有力證據，因此各級醫院都應認識到病理檔案管理的重要性，提高對病理檔案的重視度。由于病理檔案本身的復雜性，其管理一直是醫療機構管理的難點，也是醫院檔案管理中的亟待解決的問題之一。

一、病理檔案管理中存在的問題

隨著我國醫療衛生事業的穩步發展，尤其是醫療保障制度的不斷完善，越來越多居民實現了“有病敢醫、有病能醫”，這是醫療衛生領域的可喜進步，但也帶來了醫院病歷資料數量的爆炸式增長，給醫院的病歷檔案管理工作帶來困難。

病理資料是病歷資料的一個重要部分，有其特殊性，不僅要考慮建檔歸檔方式、保存年限、調用方式、隱私性原則等常規性問題，還要考慮玻片、蠟塊等非文字性資料的高質量保存等特殊問題。目前實際工作中存在的問題主要有以下幾點：一是各級醫院、尤其是基層醫院的病理檔案管理人員缺乏專業素養，甚至缺乏專門的病理檔案室及配套人才隊伍;二是病理檔案管理工作的意義被普遍輕視，實際管理工作缺乏完整的框架;三是病理檔案的社會效用不能被正確認識，因而很多病理檔案重“建”輕“用”，甚至只“建”不“用”。

二、優化管理的相關策略

1. 制定行業規范

由于病理檔案專業性、特殊性、時效性等問題，許多醫院對病理檔案的管理并未完全納入醫院檔案管理中，而是由各個科室自己負責，造成了很大的隨意性，不利于各科室之間的溝通和醫院的標準化管理。

首先，在整個醫療衛生行業內，包括臨床醫生、病理技師、檔案管理人員、醫藥衛生監管人員等相關人員應該就病理資料的建立、保存、調用、銷毀管理的具體工作中遇到的問題進行討論，在國家相關政策的指導下，制定出一套合理的管理辦法。其次，在各醫院內部，根據醫院定位、國家標準等具體情況，加入本院特色，對標準做適當修改。一套行之有效的行業規范將在各級醫療機構病理檔案管理的實際工作中發揮重要作用，對于加快整個醫療衛生行業的發展，提高醫療衛生行業的建設具有重要意義。

2.標準化檔案管理流程

（1）檔案建立

病理資料的獲得是病理檔案建立的首要工作。首先，是文字資料，在填寫申請單時醫生應注意規范，杜絕筆記潦草難以辨認、語言隨意不嚴謹等問題，病理技師拿到申請單后要先對申請單內容做檢查，對于不合格的申請單拒絕接受。醫生和病理技師二者互相監督、加強交流，共同推進病理檔案標準化工作。其次，是切片、蠟塊、影像等非文字性資料，這主要考察臨床技師的專業素養。對其質量做定性描述，形成文字性資料指導技師工作，并建立監督檢查制度，對不合格資料提出批評，分析原因。

考慮到病理檔案利用的實際問題，如何對其進行分冊、標號，保存單位、保存日期、調用日期等的規范書寫等也應制定統一的規則。

（2） 檔案保存

醫院病理資料的保存質量、保存年限是衡量醫院檔案管理工作水平的重要因素，也是評估醫院綜合實力的要點。文字性資料、非文字性資料、陽性資料、陰性資料等性質不同，其保存年限也不同。

目前，1998年發布的《臨床實驗室提高修正案》相關標準和美國病理學學會相關規定：診斷報告保存年限大于20年，病理切片保存大于10年，細胞切片保存大于5年，取材后標本保存超過到病理報告發出后兩周，這對我國的行業標準制定有一定的指導意義。我國實行2009年國家衛生部下發的《病理科建設與管理指南（試行）》相關標準。但是由于近十年來科學技術水平的迅速發展，病理資料的質量、有效期限、使用年限發生了巨大變化，之前的標準在新的時代背景下是否適用有待商榷。

從病理資料在臨床工作、科研教學工作中發揮實際效用出發，根據病理資料的物理保存年限、社會公眾對病理資料可調用年限的期待，制定新的保存年限要求，并每五年、十年對現行病理檔案管理標準進行修訂以促進行業的健康、持續、高效發展。

（3） 檔案調用

病理資料是病人病情實際的完整描述、是病情進展的客觀記錄，醫生在做出臨床診斷、制定治療方案時、疾病治療的過程中觀察病情時、結束后進行預后判斷時都需要調取病理檔案。病理檔案還是醫學研究和教學的重要資源，在對某種疾病做統計分析，培養臨床醫師、病理技師等工作時也要調用病理檔案。而且病理檔案作為病人病情的客觀描述是遇到醫療矛盾時協調、仲裁的強有力證據，因此許多社會機構也有調取病理檔案的需求。

首先，根據病理檔案的重要性，出于對患者隱私的保護，應劃定可調用檔案、調用受限檔案以及不可調用檔案的具體范疇;其次，根據調用檔案的主體以及調用目的，規定其檔案調用范圍、檔案調用時限;同時規范檔案調用的流程，病理檔案調用申請表、資格審查、調用登記、歸還等都要進行詳細記錄，方便審查。

（4） 檔案銷毀

信息的爆炸式增長，為病理檔案管理工作帶來很大困難，超過一定的年限，病理檔案保存的意義就不大了，對其進行合理有效的銷毀工作，不僅有利于檔案管理工作的持續進行，而且是對患者隱私的保護。在進行資料銷毀前，應首先檢查資料的完整性、有效性，避免遺漏、誤銷，而且資料銷毀的形式，資料的年限、類別、銷毀執行人等也應做好記錄。

3. 培養檔案管理的專門性人才

病理資料的管理一直是醫院檔案管理的混亂區，由于其尚未完全納入醫院檔案管理的范疇，而是由各個科室自行負責，所以充滿了隨意性。檔案管理人員或是兼職，對檔案管理的專業性不夠，造成管理混亂;或是缺乏專業素養，對病理資料在臨床、科研、社會發展中的認識不夠，缺乏足夠的重視使得病理檔案管理水平難以提升。

檔案管理人員是病理檔案管理的實際執行者，直接決定了檔案管理的水平，因此培養一批既有檔案管理背景，又有醫學背景的高素質人才，是提升病理檔案管理工作的關鍵。首先要提高已從業人員的素養，通過自主學習、講座等方式加強其對病理檔案研究價值、社會效用的認識，加強其法律意識。還要培養一批合格的行業預備軍，現代化的背景下誕生了一批以培養專門化人才為目的的多學科交叉的邊緣性學科，相關高校應認識到檔案管理領域人才缺失的現狀，開設一系列檔案管理與醫學交叉領域的課程，為病理檔案管理工作培養專門化人才。

4.強化科室建設

信息時代的到來使各個行業內部不同機構之間的交流合作愈來愈多、資源共享程度日益提升，在取得飛躍進步的醫療衛生領域此現象尤為顯著，傳統的病理資料管理方法已經不能滿足醫療衛生事業的需要，甚至是阻礙了其發展。將高效率、大容量的計算機系統以及其他現代化檔案管理設備醫療機構，是醫院病理檔案管理步入現代化、科學化的必然要求。現階段的計算機技術已經完全可以實現從申請單的填寫、病理資料的建立到病理報告的簽發的“一條龍”式服務，將計算機系統引入檔案管理不僅能夠有效提高統計、檢索、調用的效率，而且能夠大幅減少人工填寫錯誤發生率。

“工欲善其事，必先利其器”，購進現代化的檔案管理設備以建立合格的病理檔案室，明確檔案室使用的規范性要求，將檔案管理責任具體到個人，讓現代化科學技術、現代化企業管理方法成為探究病理檔案管理新方法的有力工具。

三、結語

認識到病理檔案關于醫學研究、社會進步的重要意義，從各個機構在病理檔案實際管理中遇到的問題出發，經全行業共同討論，商定出一套行之有效的管理辦法以指導各級機構的工作是提高病理檔案管理水平的前提;各醫療機構從自身做起規范病理檔案建立、保存、調用、銷毀的整個流程，培養一批有素質高水平的管理人才是提高病理檔案管理水平的必然要求，而引進現代化檔案管理設備、建立合格檔案室是探求現代化背景下病理檔案管理的新方法的基本保證。

參考文獻：

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[2]李妍月秀.我國醫學病理檔案管理提升對策和建議[J].蘭臺世界，2017

[3]張麗榮，聞春艷，楊華.病理檔案管理中的問題及其對策[J]. 診斷病理學雜志，2011

（作者單位：海南醫學院病理學教研室）