心電圖aVR導聯對急性非ST段抬高型心肌梗死患者冠狀動脈病變程度及心功能的評估作用

鄧 娜

急性非ST段抬高型心肌梗死 （non ST-elevation myocardium infarction，NSTEMI）因血管病變部位、范圍的不同而表現出不同的預后，及時、正確的診斷并進行危險分層有利于實施有效的干預手段改善患者預后［1］。在心電圖18導聯中，aVR導聯常被忽視，近年來有學者指出，aVR導聯對冠狀動脈病變程度評估具有重要價值［2］。鑒于此，該研究為探究心電圖aVR導聯在NSIEMI中的應用價值，回顧性分析70例NSTEMI患者的臨床資料，旨在分析其對患者冠脈病變程度和心功能的評估作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年1月—2019年10月筆者所在醫院接診的70例NSTEMI患者的臨床資料，其中男48例，女22例；年齡45～83歲，平均（50.25±5.53）歲；根據相鄰導聯伴ST段下移程度將其分為ST段下移＜1 mm（30例）和ST段下移≥1 mm（40例）；根據心電圖QRS波時限將其分為QRS 波＜100 ms（33 例）和 QRS 波≥100 ms（37 例）；根據ST段壓低導聯數將其分為導聯數＜6個組（29例）和導聯數≥6個（41例）。

1.2 入選標準 （1）納入標準：符合ACC/AHA有關NSTEMI的診斷標準［3］，經冠脈造影證實；心電圖提示ST段、Q波未見異常；缺血性胸痛發作時間＞30min；心肌酶學CK-MB及肌鈣蛋白升上高2倍以上；行aVR導聯心電圖檢查和冠脈造影檢查；臨床資料完整。（2）排除標準：急性ST段抬高型心肌梗死或既往有心肌梗死病史者；先天性心臟病、風濕性心臟病、急性心包炎者；心電圖提示束支阻滯、心室肥厚、心力衰竭、預激綜合征等；近期接受PCI手術或服用抗心律失常藥物者；嚴重肝腎功能不全。

1.3 方法 （1）心電圖檢查：采用日本電光ECG-1350P型心電圖機，參數設置：電壓10 mm/mv，走紙速度25 mm/s，記錄患者心絞痛發作時的心電圖，測量ST段下移程度：于J點后0.08 s開始連續測3個ST變化，取平均值；測量QRS波時限：自左側Q波或R波起至R波或S波終止。（2）冠脈造影檢查：于發作24 h內/1周內行冠脈造影檢查，由2位臨床經驗豐富的醫師共同評估。

1.4 NSTEMI診斷標準 （1）心電圖診斷標準［4］：V1～V3導聯出現新ST段水平或下垂型壓低≥0.1 mV，伴T波直立；aVR導聯提示出現新的T波倒置。（2）冠脈造影診斷標準［5］：提示左冠脈主干病變范圍＞50%，冠狀動脈前降支、回旋支及右冠脈狹窄度＞75%。

1.5 觀察指標 根據冠脈造影結果，將病變血管數量分為單支、雙支、左主干+三支病變。分析心電圖ST段下移程度、aVR時限及ST段壓低導聯數與冠脈造影的單支、雙支、左主干+三支病變的對應關系，評估患者冠脈血管病變程度及心肌缺血的主要特征。

1.6 統計學方法 采用統計學SPSS 20.0軟件分析，計數資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 心電圖aVR時限 心電圖aVR導聯上QRS波≥100 ms雙支病變人數少于QRS波＜100 ms，左主干+三支病變人數多于QRS波＜100 ms，與冠脈造影結果比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 心電圖aVR時限與冠脈造影結果比較［例（%）］

2.2 ST段下移程度 ST段下移≥1 mm左主干+三支病變人數多于ST段下移＜1 mm，與冠脈造影結果比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 ST段下移程度與冠脈造影結果比較［例（%）］

2.3 ST段壓低導聯數 ST段壓低導聯數≥6個的雙支病變人數少于導聯數＜6個、左主干+三支病變人數多于導聯數＜6個，與冠脈造影結果比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 3。

表3 ST段壓低導聯數與冠脈造影結果比較［例（%）］

3 討論

NSTEMI是由不穩定性及高危性動脈斑塊破裂損傷引起的急性血栓形成所致，其病情危險性高、預后不良、患者生存率低。故及時、盡早、準確地予以診斷和治療，對改善患者癥狀、預后，提高生活質量具有重要意義。

大量研究證實NSTEMI心肌壞死僅局限于心肌內膜下肌，且伴有長期心絞痛病史，冠脈血管病變逐漸進展、惡化，最終累及到多支血管呈彌漫性病變［6］。由于NSTEMI的病理生理機制復雜，冠脈血管病變程度嚴重，且受到心臟解剖學位置、閉塞冠脈直徑、狹窄程度、血供范圍、側支循環及心室傳導阻滯等多因素的影響，其心電圖表現形成呈非典型且多樣化［7］。目前已有研究證實，NSTEMI的心電圖表現與冠脈造影的影像學特征具有一定的對應關系，當心肌細胞受損時，心電向量將由心外膜指向心內膜，心電圖各導聯上ST段壓低［8］；而ST段抬高則因心臟外膜下層心肌受損時心電向量方向由心內膜指向心外膜，心電圖呈指向心外膜的心電向量改變［9］。有研究發現，aVR導聯ST段抬高提示急性心肌梗死冠狀主干閉塞；而aVR導聯ST段壓低提示存在嚴重左主干病變、左前降支病變或嚴重的三支病變，預示患者存在大面積心肌缺血或壞死，預后較差，故早期診斷、選擇合理治療方案，可避免患者誤診及猝死［10］。該研究顯示，ST段下移≥1 mm、ST段壓低導聯數≥6個的左主干+三支病變人數多于ST段下移＜1 mm、導聯數＜6個，導聯數≥6個雙支病變人數少于導聯數＜6個，表明ST段下移可反映冠脈血管病變程度，而冠脈受損范圍與嚴重程度有關，受損范圍擴大，ST段壓降低，導聯增多，損傷愈嚴重。同時心電圖aVR導聯上QRS波≥100 ms雙支病變人數少于QRS波＜100 ms，左主干+三支病變人數多于QRS波＜100 ms，表明QRS時限越長，冠脈血管病變程度越嚴重，其原因在于大范圍心肌缺血導致缺血區域心肌細胞鉀離子外流，心電傳導速度因局部鉀離子濃度升高而減慢，從而導致QRS時限延長。

綜上所述，心電圖aVR導聯可反映NSTEMI患者的冠脈病變程度和心肌缺血程度，對早期NSTEMI患者的危險分層具有重要指導意義。