惡性腫瘤患者肺部感染病原菌分布及敏感性分析

張 濤，武二偉，李 浩，郭照靜，楊俊玲

惡性腫瘤作為全球公共安全問題之一，也已成為我國健康問題的頭號殺手，因化療、放療、出血、機體惡病質等多種原因，導致機體免疫力低下，常并發肺部感染，嚴重影響患者的預后和生存質量［1，2］。為針對性的抗感染治療，提高抗生素臨床應用水平，遏制細菌耐藥，保障醫療質量和醫療安全，筆者對所在醫院腫瘤并肺部感染標本668例病原菌進行鑒定及藥敏分析。以便為臨床醫師合理使用抗菌藥提供幫助。

1 資料與方法

1.1 標本來源 回顧性收集河南省某三甲醫院檢驗科2016年7月—2019年3月腫瘤病區患者送檢的合格痰標本（剔除重復菌株）。

1.2 儀器試劑 采用美國BD公司Phoenix100細菌鑒定/藥敏檢測儀，各種培養基購于鄭州安圖生物工程股份有限公司。

1.3 方 法

1.3.1 細菌的分離與鑒定 標本的采集和檢驗方法按《全國臨床檢驗操作規程》規定執行。 合格痰標本判斷標準：上皮細胞≤10個/低倍視野，WBC≥25個/低倍視野［3］。對于分離出的病原菌，采用美國BD公司Phoenix100全自動細菌鑒定儀進行鑒定，并確定鑒定結果。

1.3.2 藥敏試驗 參照CLSI M100［4］推薦的藥敏試驗方法進行，同時采用BD phoenix100儀器法聯合紙片法進行藥敏試驗。質控菌株采用衛生部臨床檢驗中心提供的大腸埃希菌ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC 27853以及大腸埃希菌ATCC35218、金黃色葡萄球菌ATCC29213、流感嗜血桿菌49247做質控。

1.3.3 統計學分析 藥敏數據采用Whonet 5.6軟件進行統計。

2 結果

2.1 患者年齡分布 抽取的668例痰標本當中，腫瘤合并肺部感染的患者男360例 （53.9%），女308例（46.1%），可能于男性抽煙及更多的不良生活習慣有關。平均年齡65歲，<50歲者49例 （7.3%），50～60歲者 151例 （22.6%），60～70歲者 252例（37.7%），70～80歲者 179例（26.8%）>80歲者 37例（5.6%），主要集中60～80歲齡老年。

2.2 病原菌分布 668例痰標本中，共分離出685株病原菌，以革蘭陰性菌為主，其次為革蘭陽性菌和真菌。病原菌分離率見表1。革蘭陰性菌占比61.61%，主要為肺炎克雷伯菌、大腸埃希氏菌、銅綠假單胞菌等。 革蘭陽性菌占比20.43%，主要為金黃色葡萄球菌、鏈球菌屬等。真菌占比17.96%，主要為白色假絲酵母菌、熱帶假絲酵母菌、曲霉菌、近平滑假絲酵母菌。

表1 685株病原菌分布

2.3 革蘭陰性菌藥物敏感試驗結果 大腸埃希氏菌、肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌藥敏顯示對碳青霉烯類藥物、阿米卡星、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦敏感性>70%。其中，以肺炎克雷伯菌對上述藥物敏感性最低，可能與肺炎克雷伯菌極強的生物膜形成能力有關［5］。頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星、慶大霉素、環丙沙星、左旋氧氟沙星對銅綠假單胞菌有較好的抗菌活性，鮑曼不動桿菌頭孢哌酮/舒巴坦敏感性為62%、阿米卡星46.8%，復方新諾明56.7%，對碳青霉烯類藥物顯示敏感性<40%（亞胺培南32.5%、美羅培南32.7%）。嗜麥芽窄食單胞菌對米諾環素的敏感性為98.9%、復方新諾明93.6%，顯示出較好的敏感性。流感嗜血桿菌對阿莫西林/克拉維酸 （85.6%）、頭孢曲松（96.8%）、氯霉素（92.1%）、左氧氟沙星（98.6%）、美羅培南（98.8%）有較好的敏感性。對復方新諾明的敏感性較低（38.1%）。見表2。

2.4 革蘭陽性菌藥物敏感試驗結果 金黃色葡萄球菌對萬古霉素、利奈唑胺、替考拉寧敏感性均為100%，復方新諾明（92.6%）、對利福平（91.4%）也有很好的敏感性。鏈球菌除克林霉素、紅霉素敏感性差（均<30%）外。對β-內酰胺類藥物具有很好的敏感性，對萬古霉素、利奈唑胺、氯霉素敏感性均為100%。見表3。

3 討論

腫瘤患者由于年齡大、機體抵抗力差、住院時間長，手術和侵入性醫療操作多，極易發生醫院病原菌感染。該研究結果顯示，肺部感染以醫院常見病原菌為主，其中革蘭陰性菌占61.61%，以肺炎克雷伯菌、大腸埃希氏菌、銅綠假單胞菌及鮑曼不動桿菌為主。與張美蓮的報道一致［6］，其中肺炎克雷伯菌引起的肺部感染率逐年上升，已躍升至第一位，耐藥率亦逐年上升，碳青霉烯類藥物具抗菌譜廣，抗菌活性較強，毒性低等特點，以往為治療腸桿菌科細菌的最后防線，筆者所在醫院肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類耐藥率是11.5%，明顯高于王璐等的報道［7］。可能與地域差異及腫瘤患者長期，大量使用抗生素有關。克雷伯菌屬細菌對碳青霉烯類抗生素耐藥主要是產生碳青霉烯酶，如產A類KPC酶和B類金屬酶（MBL）導致，菌株可同時具有或不具有ESBL、Ampc酶，膜孔蛋白突變、外排泵等耐藥機制，呈現廣泛耐藥現象［8，9］。銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌是環境中的常見菌群，可通過空氣、各種診療操作、接觸傳播，藥敏結果顯示對多種抗菌藥具有較高的耐藥率，而且耐藥機制復雜，常常出現多重耐藥（MDR）或泛耐藥（XDR）菌株，已成為目前臨床治療上的一個難題，藥敏結果顯示鮑曼不動桿菌對頭孢哌酮/舒巴坦敏感性為62%、復方新諾明56.7%，對其他抗菌藥物敏感性均<50%，提示要加強醫院感染管理，規范操作流程，增強醫院感染意識，嚴格按照無菌原則進行操作，減少或避免醫源性感染。革蘭陽性菌分離株中，葡萄球菌耐甲氧西林菌株占比47.9%，與陳曙明等的報道一致［10］。萬古霉素、利奈唑胺、替考拉寧敏感性均為100%，可依據患者病情及藥敏結果選擇性用藥。由于腫瘤患者基礎體質差，放化療藥物的使用，及抗生素的長期、大量、反復使用，人體正常菌群受到破壞，易引起真菌感染［11］，該組資料中以酵母菌感染為主，其次是曲霉菌和毛霉菌引起的感染，酵母菌對常見抗真菌藥物有較好的敏感性，氟康唑在痰液中藥物濃度與血漿濃度相近，且有抗菌譜廣，半衰期長，毒性低等特點，更適合酵母菌引起的肺部感染，曲霉菌和毛霉菌以兩性霉素B的敏感性最高。

表2 422株革蘭陰性菌藥物敏感試驗結果

表3 140株革蘭陽性菌藥物敏感試驗結果

綜上所述，腫瘤患者發生肺部感染比例較高，臨床醫師要重視提高患者的免疫力，增強對細菌真菌感染的抵抗力，同時要加強醫院感染管理，避免診療操作造成的交叉感染，在治療時應根據當地病原菌臨床分離趨勢和耐藥現狀，結合微生物藥敏結果合理選用抗生素，控制多重耐藥菌的感染及流行，提高腫瘤患者的預后及晚期生活質量。