肝硬化頑固性腹水案*
——名老中醫楊震教學查房實錄

石 磊 楊 震 郝建梅袁 超 任 淵

西安市中醫醫院 陜西 西安 710021

楊震主任中醫師系第三至第六批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師、首屆全國名中醫、陜西省名老中醫，臨床經驗豐富，尤擅治療肝膽病，執簡馭繁，歸納“治肝十法”。現介紹其肝硬化頑固性腹水查房案例一則，以饗同道。

1 住院病史

張某，男，60歲。入院時間：2017年4月17日。患者以“反復腹脹、納差、尿少5年，加重1月”為主訴住院。5年前因肝硬化，上消化道大出血，在外院救治，予經頸靜脈肝內門體靜脈內支架分流術（TIPS），止血搶救，血止出院。出院后因大量飲酒導致病情進展，出現大量腹水、黃疸，膽紅素400mo1/L，在某醫院行“人工肝治療”“保肝、利尿、支持等治療”，病情好轉出院。后多次因腹水、上消化道出血、肝性腦病等在市某醫院住院治療。近日再次出現腹脹、納差、尿少等癥，在該院住院治療，肝功白蛋白25g/L，予保肝、利尿、對癥治療，呋塞米40mg靜脈注射1次/日，輸注人血白蛋白，放腹水治療，仍腹脹如鼓，尿量600ml左右，考慮有肝腎綜合征傾向，單純西醫治療不理想。為求中西醫結合治療入住我科。刻下：腹脹明顯，尿少，乏力、納差，口干，夜休差，大便成形，1次/日。舌質黯紅、少苔，舌下絡脈迂曲，脈革。

體格檢查：血壓：105/61mmHg。老年男性，神志清，精神差，面色晦滯，全身皮膚、鞏膜中度黃染。可見肝掌，未見蜘蛛痣。口唇色黯。腹膨隆，腹圍95cm，全腹無明顯壓痛，肝、脾觸診不滿意，肝區叩擊痛-，移動性濁音+，腹壁靜脈曲張，雙下肢中度凹陷性水腫。既往史：否認高血壓、冠心病、糖尿病等內科病史，否認藥物及食物等過敏史。輔助檢查：心電圖：Ⅰ度房室傳導阻滯。電解質：鉀（K）3.30mo/L；肝功能：總膽紅素（TBIL）57.8μmo/L，谷丙轉氨酶（ALT）14U/L，谷草轉氨酶（AST）26U/L，白蛋白（ALB）31.10g/L；凝血功能：凝血酶原時間（PT）19.40sec，PT%43.20%，國際標準化比值（INR）1.68，活化部分凝血活酶時間（APTT）47.80sec；腎功能：尿素氮（BUN）12.99mmol/L，肌酐（CR）132mmol/L；血常規：白細胞（WBC）計數1.25×109/L，紅細胞（RBC）計數2.41×1012/L，血紅蛋白（HGB）73.2g/L，血小板（PLT）計數38.2×109/L，中性粒細胞計數（NEUT）57.64%；B超：肝硬化，脾大(厚55m，長136mm，門靜脈9mm)，膽囊水腫，大量腹水。

中醫診斷：鼓脹（肝腎陰虛）。西醫診斷：①失代償期肝硬化，慢性肝功能衰竭，脾功能亢進，低鉀血癥；②TIPS術后；③頑固性腹水。

2 查房記錄

2.1 病機要點：肝病日久致肝脾腎三臟功能失調；且肝病日久可自傷肝陰，亦可下傷腎陰，肝腎陰虧，形成陰虛相火，相火從水泛濫，壅滯三焦，水氣不利，加之瘀血阻絡，發為鼓脹，且極易虛風內動。其中陰虛相火，為楊震所劃分六型相火之一，肝腎之陰，悉具相火，人而同乎天，感物而萬事出，有知之后，五者之性為物所感，不能不動。謂之動者，即《內經》煎熬真陰，陰虛則病，陰絕則死。此案因患者反復出血，大量使用利尿劑，導致陰虛相火，病情復雜，治療棘手。

2.2 辨治思路：《內經》最早提出“鼓脹”病名，其實相關病名還有大腹水腫和石水，其中對石水的論述有“肝腎脈并沉為石水”等。《格致余論·鼓脹論》“鼓脹以其外雖堅滿，中空無物，有似于鼓，其病膠固，難以治療，又名曰蠱，若蟲侵蝕，有蠱之義”[1]。《金匱要略》中雖沒有“鼓脹”病名，但“水氣病脈證并治”中“肝水”“脾水”“腎水”皆以腹部

脹大為主要表現，與鼓脹病十分相似，另外還有“石水，其脈自沉，外證腹滿不喘”的論述。《諸病源候論·水蠱候》認為本病發病與感受“水毒”有關，將“水毒氣結聚于內，令腹漸大，動搖有聲”者，稱為“水蠱”。《諸病源候論·水蠱候》提出鼓脹的病機是“經絡痞澀，水氣停聚，在于腹內”[2]。《靈樞》曰：“腹脹，身皆大，大與膚脹等也。色蒼黃，腹筋起，此其后也。”《景岳全書·氣分諸脹論治》篇說：“單腹脹者名為鼓脹，以外雖堅滿而中空無物，其像如鼓，故名鼓脹。又或以血氣結聚，不可解散，其毒如蠱，亦名蠱脹，且肢體無恙，脹惟在腹，故又名為單腹脹。”[3]

肝硬化腹水屬中醫學“臌脹”范疇[4]，多因濕熱毒邪長期蘊積體內，纏綿日久，傷及臟腑，耗傷氣血，從而引起氣、血、水相互膠結的本虛標實證。肝、脾、腎受損、氣血水互結于腹中。以腹部脹大為主，四肢腫不甚明顯。臨床常說鼓脹病“陽虛易治，陰虛難調”。水為陰邪，得陽則化，故陽虛患者使用溫陽利水藥物，腹水較易消退。若是陰虛型鼓脹，溫陽易傷陰，滋陰又助濕，治療頗為棘手。此患者為肝腎陰虛，瘀血阻滯，故選用甲苓飲合圣愈湯加減。

2.3 用藥心驗：分述如下。

2.3.1 終末期肝病：患者本身存在整體狀況差，營養不良，易出現肝性腦病等陰虛動風之象，加大扶正力度，聯合應用三甲（牡蠣、鱉甲、龜版）三膠（鹿角膠、阿膠、龜版膠）、正元湯、圣愈湯。

2.3.2 頑固性腹水：長期利尿，反復出血，有效血容量不足，導致尿少、腎功能衰竭、肝腎綜合征等并發癥。病機陰虛血瘀，故治療多用增水行舟、滋陰潛陽、活血利水之品。

2.3.3 自擬甲苓飲治療陰虛型鼓脹：甲苓飲為楊震自擬三甲復脈湯合豬苓湯組成治療肝腎陰虛型腹水的良方，臨床效果顯著。楊老師治療采用《溫病條辨》中“三甲復脈湯”滋陰軟堅、涼血熄風，又用仲景治療陰虛有熱、水氣不利的“豬苓湯”組成“甲苓飲”治療肝硬化腹水患者。方中生龜版滋陰益精，澤瀉利水滲濕泄熱為君藥；炙鱉甲、生牡蠣助君藥養陰清熱、平肝息風、軟堅散結，阿膠助生龜版滋陰補血，豬苓助澤瀉利水滲濕共為臣藥；生地、麥冬以養陰清熱，車前子、白茅根以清熱利尿，生黃芪、茯苓以益氣健脾利水，內金健脾消食，白芍酸甘養陰共為佐藥；澤蘭酸斂入肝，利水通絡，引藥入經為使藥。全方養陰清熱，軟堅利水。食道靜脈曲張明顯伴有紅色征陽性，有出血風險，加用茜草、海螵蛸、百合、三七等，以抑酸和胃，降低上消化道出血風險。伴有雙下肢浮腫，加用防己、白術，取防己黃芪湯之意，以健脾利水。

學術思想方面，“甲苓飲”集傷寒、溫病方劑于一爐，古方今用，思路創新。全方滋陰而不斂邪、利水而不傷陰。遣方用藥方面，非一味祛邪，予以扶正祛邪。雖脹苦急，然不以利藥圖快，不用峻劑逐水，以免耗氣傷陰。破血逐瘀易傷正氣，故不用攻破克伐之品。散瘀而不傷脈絡，以防出血之變。臨床療效方面，本方養陰利水，散瘀清熱，使源清流暢，阻斷病勢，對減少上消化道出血、肝性腦病均有一定的作用。目前“甲苓飲”已開發為院內制劑，廣泛應用于臨床。

2.3.4 慎用溫陽以及破血逐瘀藥：不以利藥圖快，不用峻劑逐水，以免耗氣傷陰之弊；蓋破血逐瘀最傷正氣，故不用攻破克伐之品，活血散瘀而不傷脈絡，以防出血之變；慎用溫陽藥，在滋陰利水的前提下，根據舌脈癥狀，少量應用桂枝、附子等藥，不宜應用三棱、莪術、水蛭等破血逐瘀藥，可予澤蘭活血利水。

3 脈案

本案為終末期肝病，頑固性腹水，結合舌脈癥，當屬于中醫學“鼓脹”范疇，證屬肝腎陰虛，瘀血阻滯。治以養陰清熱、散瘀活血、行氣利水為法。患者曾反復出血，導致繼發性貧血，故加大益氣養血扶正力度，予甲苓飲合圣愈湯加減。處方：醋鱉甲（先煎）、生牡蠣（先煎）、白芍、麥冬、生地黃、茯苓、豬苓、鹽澤瀉、黨參各15g，醋龜版（先煎）、當歸、阿膠、川芎各10g，炙甘草（烊化）6g，黃芪、白茅根各20g，澤蘭、鹽車前子（包煎）各30g，熟地黃12g。5劑，水煎400m1，早晚空腹溫服，日1劑。再次查房患者尿量增加，腹水明顯減少，腹圍86cm，效不更方，加路路通15g，楮實子10g，再服7劑。出院前查房，舌質黯紅、苔薄，脈弦稍革。復查B超：微量腹水。