車苓附子湯治療慢性肺源性心臟病心衰陽虛水泛證48例

永康市中醫院 浙江 永康 321300

慢性肺源性心臟病簡稱肺心病，多因為肺部、胸廓以及肺動脈等病變，使得肺循環的阻力明顯增加，導致肺動脈高壓的發生，從而引起心室擴大、肥厚，最終致心力衰竭（簡稱心衰）等一系列并發癥。肺心病心衰具有較高的致殘率和致死率，對患者生命質量和生命安全有嚴重影響。西醫一般采用強心、利尿以及擴血管等藥物來治療肺心病，該方案雖可以維持患者正常生命活動，但多需長期服用，往往伴有較大的不良反應，并具有一定的耐藥性等弊端。

本研究對肺心病心衰陽虛水泛證患者采用自擬車苓附子湯治療，觀察其臨床療效及對血B型尿鈉肽（BNP）、D-二聚體（D-D）的影響，旨在探討中醫藥輔助治療本病的效果及機制，為臨床選擇合理藥物治療提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本次研究的觀察對象均為2017年1月至2019年6月我院收治的肺心病心衰患者，共96例。隨機將其分成兩組：觀察組與對照組，每組均有48例患者。觀察組男28例，女20例；年齡47～78歲，平均63.43±8.26歲；紐約心臟病協會（NYHA）心功能分級：Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級各有23例、16例、9例；病程8～22年，平均12.46±2.63年。對照組男26例，女22例；年齡46～79歲，平均63.79±8.40歲；心功能分級：Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級各有25例、15例、8例；病程7～24年，平均12.28±2.51年。兩組患者一般資料均衡（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準：符合肺心病心衰的西醫診斷標準[1]，依據NYHA擬定的標準進行心功能分級。符合心衰陽虛水泛證的辨證標準[2]：主癥為心慌氣短、不能平臥、下肢水腫、咳泡沫樣痰；次癥為煩躁出汗、肢冷畏寒、神疲乏力、面唇青紫、腹脹不適、納差食少、尿少；舌黯紅伴瘀點、瘀斑，脈沉細、結代或澀。具備主癥及2項及以上的次癥，結合舌脈即可確診。

1.3 納入及排除標準：分述如下。

1.3.1 納入標準：①符合上述診斷標準且心功能在Ⅱ～Ⅳ級之間；②年齡40～80歲；③簽署知情同意書。

1.3.2 排除標準：①其他疾病所致的心衰；②合并惡性腫瘤，嚴重肝腎功能不全；③妊娠或哺乳期婦女；④過敏體質或精神障礙者。

1.4 治療方法：對照組采用西醫常規治療方法，吸氧、抗生素、止咳平喘、強心利尿、擴張血管、降壓和維持水電解質平衡等。觀察組患者在對照組基礎上給予自擬車苓附子湯，方劑組成如下：制附子（先煎）10g，車前子、茯苓、黃芪、人參各15g，丹參、川芎、葶藶子各12g，白術、酒大黃、炙甘草各9g。每日水煎服1劑，分2次服用。兩組均以7天為1個療程，連續治療4個療程。

1.5 觀察指標：①心、肺功能指標：采用心臟彩超分別于治療前、治療后檢測肺動脈收縮壓（PAPs）、肺動脈平均壓（PAPm）、心臟指數（CI）和左室射血分數（LVEF）。②實驗室指標：采集兩組患者治療前后肘靜脈血5ml，離心后采集血漿，采用免疫熒光法檢測血漿中BNP和D-D水平。③療效判定標準[2]：顯效為臨床癥狀、體征基本消失，心功能較治療前改善2級及以上；有效為臨床癥狀、體征有所改善，心功能較治療前改善1級；無效為臨床癥狀、體征和心功能均無改善甚至加重。

1.6 統計學處理：采用SPSS 21.0統計學軟件中的t檢驗及χ2檢驗進行本研究計量資料和計數資料的比較，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效比較：在臨床治療總有效率方面，觀察組顯著高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表1 兩組患者臨床療效比較

2.2 兩組治療前后心功能指標比較：治療后兩組CI、LVEF等心功能指標均顯著高于治療前（P＜0.05）；與對照組比較，觀察組治療后CI、LVEF等心功能指標升高顯著（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后心功能指標比較（±s）

表2 兩組治療前后心功能指標比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，#P＜0.05。

LVEF（%）45.28±3.59 63.28±4.65*#44.71±3.44 55.24±4.17*組別觀察組（48例）對照組（48例）時間治療前治療后治療前治療后CI[L/(min·m2)]2.23±0.37 4.43±0.48*#2.25±0.35 3.64±0.43*

2.3 兩組治療前后肺動脈壓指標比較：兩組治療后PAPs、PAPm等肺動脈壓指標均較治療前降低（P＜0.05）；與對照組比較，觀察組治療后PAPs、PAPm等肺動脈壓指標顯著降低（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后肺動脈壓指標比較（±s，mmHg）

表3 兩組治療前后肺動脈壓指標比較（±s，mmHg）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，#P＜0.05。

PAPm 52.88±6.43 31.31±4.28*#53.06±6.75 42.67±5.45*組別觀察組（48例）對照組（48例）時間治療前治療后治療前治療后PAPs 68.38±8.19 45.19±6.84*#67.73±8.42 53.40±7.23*

2.4 兩組治療前后血清學指標比較：兩組治療后血漿BNP、D-D水平均較治療前降低（P＜0.05）；與對照組比較，觀察組治療后BNP、D-D水平降低更顯著（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組治療前后血清學指標比較（±s）

表4 兩組治療前后血清學指標比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，#P＜0.05。

D-D（mg/L）2.31±0.35 0.72±0.19*#2.34±0.37 1.35±0.25*組別觀察組（48例）對照組（48例）時間治療前治療后治療前治療后BNP（pg/ml）238.24±39.81 127.51±23.70*#241.59±36.75 168.43±22.59*

3 討論

肺心病心衰是指由于患者低氧血癥、高碳酸血癥，使得肺動脈壓力持續增高，心臟負荷加重，右室肥厚擴大，最終發生心力衰竭。西醫常規的強心、利尿、擴血管等治療措施對改善患者的臨床癥狀、提高生活質量具有一定的作用，但容易導致心律失常、代謝紊亂、水電解質失衡等副作用，不宜長期應用，也不能阻止疾病的進展，導致病情進行性加重。

中醫學無肺心病心衰病名的記載，根據患者的臨床癥狀，可將其歸屬于“肺脹”“喘證”“心悸”“水腫”等范疇。中醫學認為，肺心病心衰的主要病機是由于患者平素攝生不當，或衛外不固，外感之邪乘襲，導致肺氣不暢、痰飲泛濫，進而陽虛水泛，發為咳嗽、氣喘諸證[3]。病久致肺氣虧虛，脾、腎受累，后期心陽受損，陽氣虛衰，血液運行不暢，導致血瘀，水飲內停，發展為心衰。本病為本虛標實之證，故應采用溫陽化氣、活血利水的治療原則。

本研究在西醫藥物治療的基礎上聯合自擬車苓附子湯治療，方中制附子為君藥，散寒祛濕，溫腎助陽；車前子、茯苓為臣藥，健脾燥濕，利水消腫；佐以人參、黃芪益氣溫陽，生津養血，丹參、川芎活血祛瘀，活絡止痛，白術、葶藶子瀉肺平喘，利水消腫，酒大黃逐瘀通絡，共為佐藥；炙甘草益氣復脈，補脾和胃，為使藥。諸藥合劑，共奏溫陽利水、活血強心之效。本研究治療后觀察組心功能及肺動脈壓指標均明顯改善，臨床總有效率明顯提高。說明觀察組患者的治療方案可以有效改善肺心病心衰患者的心、肺功能，提高臨床療效。分析原因，中藥方劑與西藥合用，可能可以通過各自的藥理作用機制，起到協同效應，從整體上改善心、肺功能，在抑制或延緩心室重構方面具有較大優勢。

BNP主要是由心室細胞分泌，當心室負荷和室壁張力升高，心肌細胞受刺激后大量分泌，其通過與BNP清除受體結合而清除。BNP是診斷心力衰竭的重要指標，并能夠判斷其預后，心力衰竭患者BNP水平較正常人明顯升高。D-D可以反映機體繼發性纖溶亢進及血液高凝狀態，能夠反映肺心病心衰病情嚴重程度和治療效果。本研究治療后觀察組血漿BNP、D-D水平明顯降低。說明自擬車苓附子湯能夠降低肺心病心衰患者血漿BNP、DD水平。

綜上所述，自擬車苓附子湯治療肺心病心衰陽虛水泛證療效確切，患者的臨床癥狀明顯改善，并有效下調血BNP、D-D水平，提高患者心肺功能，值得臨床推廣。