基于“證候-證素-病癥”探討建立癌因性疲乏中醫(yī)證候量表的方法

張振，田雪飛*，鄧哲，郭垠梅，黃曉蒂，黃振，田莎，吳泳蓉，熊家青，周婷，吳若霞

(1.湖南中醫(yī)藥大學中西醫(yī)結(jié)合學院，湖南 長沙 410208；2.湖南中醫(yī)藥大學中醫(yī)學院，湖南 長沙 410208)

癌因性疲乏(Cancer-Related Fatigue，CRF)是惡性腫瘤患者的常見臨床癥狀之一。有研究表明[1]，在不同的人群中，CRF發(fā)病率為29%～99%。美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)將CRF定義為[2]：一種與癌癥或癌癥相關(guān)的身體的、情緒的或認知的疲勞或衰竭的痛苦的、持續(xù)的、主觀的感覺，與最近的活動不相稱，干擾正常功能。中醫(yī)藥治療CRF具有一定的優(yōu)勢，能減輕結(jié)腸癌術(shù)后患者癌因性疲乏癥狀，維持Th1/Th2免疫應答平衡[3]。有研究表明[4]，中醫(yī)藥治療能夠明顯改善CRF患者中醫(yī)證候積分、生活質(zhì)量評分等。

診斷-治療-評價是CRF中醫(yī)藥研究中密不可分的體系。然而，臨床中缺乏客觀、統(tǒng)一的辨證標準，國內(nèi)部分研究存在著以中醫(yī)藥治療為干預手段，以西醫(yī)標準評價治療效果等現(xiàn)象。這些難以體現(xiàn)出中醫(yī)藥整體觀念及辨證論治的特點，限制了中醫(yī)藥在CRF領域研究的發(fā)展。本文通過“證候-證素-病癥”探討建立CRF中醫(yī)證候量表的方法，為后期CRF建立中醫(yī)證候量表提供思路和依據(jù)。

1 中醫(yī)藥對CRF的認識

CRF并不是一個單獨的疾病，而是多種癌病過程中出現(xiàn)的一個臨床癥狀。在古代并無“癌因性疲乏”的記載，結(jié)合其他相關(guān)病癥，如：消瘦、納呆、精神恍惚、神志不定等，CRF屬“虛勞”“虛損”“郁證”“百合病”等范疇。各醫(yī)家對CRF中醫(yī)病因病機的認識各有側(cè)重，總結(jié)起來，主要包括以下幾點：先天稟賦不足或后天喂養(yǎng)不當，導致各臟腑機能代謝低下，氣血虧虛，久而成疾；或是煩勞過度，飲食不節(jié)，導致脾胃運化功能失常，氣血生化不足，臟腑經(jīng)絡失養(yǎng)，久病致虛；或由于醫(yī)藥耗損，耗傷機體氣血陰陽，正虛邪戀，形成虛勞。張濤[5]通過對345例患者的研究，將CRF分為脾胃虛弱證、氣血虧虛證、肝腎陰虛證和肝郁脾虛證、脾腎陽虛證等5個證型。章璐等[6]結(jié)合患者臨床常見癥狀及體征，將CRF分為氣血不足、臟腑虧虛、氣滯血瘀、陰虛火旺、痰濕凝聚和陰陽失調(diào)等6個證型。CRF的中醫(yī)治療手段包括艾灸、穴位貼敷、中藥口服等，均應當在辨證的基礎上進行施治。

結(jié)合多位醫(yī)家的觀點，筆者總結(jié)出CRF的辨證以虛為主，并應兼有痰、濕、瘀、熱、郁等虛實夾雜的現(xiàn)象，病位以肝、腎、脾為主，因此在治療CRF時多以補虛為主，并兼顧驅(qū)邪，化痰祛濕、活血化瘀、疏肝解郁等方面[7-10]。

2 CRF中醫(yī)證候量表的建立

量表是衡量某一主觀或者抽象概念的綜合指標，即用多個問題來測量一個概念。作為一種評價手段，量表最早應用于臨床是在上世紀30年代。中醫(yī)證候量表是在中醫(yī)基礎理論指導下的量化評價體系，是靠臨床工作者四診所搜集的資料，來獲得診斷辨證結(jié)果。

2.1 CRF證候的探究

辨證是中醫(yī)診斷疾病的基本原則之一。證候是對某一時刻患者疾病的高度概括，包含了病因、病位、病性、病勢及邪正關(guān)系等。規(guī)范、確定CRF證候是制作中醫(yī)量表的前提。CRF證候是臨床工作者長期、大量工作的基礎上所總結(jié)，其傳播方式包括醫(yī)案報道，病例、病案總結(jié)及臨床研究。因此文獻研究能提供大量的數(shù)據(jù)。有醫(yī)者[11]運用益氣疏肝法治療1例乳腺癌術(shù)后CRF患者，取得了良好的效果。蔣益蘭教授[12]從肝腎論治中晚期肝癌患者1例，患者CRF癥狀明顯得到改善。另外，筆者也可以采用流行病學調(diào)查的方法，獲得醫(yī)生診斷的真實資料。張永慧等[13]采用聚類分析的方法初步得出中醫(yī)證候分布規(guī)律主要包括脾氣虧虛證、肺氣虧虛證、肝氣郁結(jié)證、脾胃陰虛證、寒濕困脾證、腎陽虛證及脾胃陰虛證等。我們應當充分、有效地利用現(xiàn)有資源，全面、客觀的確立CRF證候。

為了減小偏倚，筆者采用兩種方法結(jié)合確定CRF證候。在文獻研究中，首先制定研究計劃，包括文獻搜集方法、納入標準、排除標準、數(shù)據(jù)處理方法以及評價結(jié)果方法等；其次基于循證醫(yī)學研究方法建立CRF中醫(yī)證候文獻研究表，在預實驗的基礎上進一步對表格進行修改和完善；之后采集文獻病建立CRF中醫(yī)證候文獻研究數(shù)據(jù)庫，對數(shù)據(jù)庫進行統(tǒng)計、處理及分析，得出結(jié)果。流行病學研究，可采用多中心的回顧性研究對不同地區(qū)、不同人群、不同癌種的CRF進行分析，得出CRF中醫(yī)證候結(jié)果。然后可以對兩種不同方法所得出的結(jié)果進行主成分分析，刪除冗余性較大的證候，最終得出CRF證候信息。

2.2 CRF證素的歸納

王永炎院士指出[14]，中醫(yī)證候診斷系統(tǒng)是一個非線性的、多維多階的、可以無限組合的復雜巨系統(tǒng)。證素概念的引入為中醫(yī)證候研究提供了捷徑，在CRF辨證過程中起承上啟下的作用。證素，即辨證之要素，是CRF辨證的關(guān)鍵，也是CRF辯證的最小單元。如萬茜等[10]對102例CRF患者進行回顧性研究，發(fā)現(xiàn)CRF證型包括氣陰兩虛、氣血不足、肝腎陰虛、脾腎陽虛及脾虛痰濕凝聚、肝郁脾虛、氣虛血瘀等，病性因素包括氣虛、痰濁、瘀血、陰虛、氣滯為主，病位以脾、腎、胃、肝最多見。病素包括病位和病性兩個維度。

從文獻研究和臨床研究中獲得CRF證候信息之后，筆者將證候拆成病位和病性兩個兩個部分，如肝郁脾虛證，病位證素即為“肝”“脾”，病性證素即為“氣郁”“氣虛”，從病位和病性兩個維度進行量表的設計。

2.3 CRF病癥的確立

病癥是醫(yī)者望、聞、問、切所搜集的綜合信息，包括舌診、脈診、面診等，是判斷證素的要點。條目是CRF證候量表的基本組成元素，也是量表制作過程中重要的環(huán)節(jié)之一。CRF中醫(yī)證候量表條目是由不同維度的病癥所組成。條目的篩選主要有主觀篩選和客觀篩選[15]。主觀篩選主要是指德爾菲法(Delphi Method)[12]，也稱為專家咨詢法，是采取匿名的形式廣泛征求某一領域?qū)＜业囊庖姡?jīng)過多次反饋，最終獲得具有統(tǒng)計學意義結(jié)果的方法。德爾菲法的主要優(yōu)點是能簡潔、高效、快速的提取、篩選、整合專家意見。然而，隨著統(tǒng)計學的引入，其弊端也日益凸顯，包括主觀性較強、個體差異較大等。客觀篩選法主要是通過統(tǒng)計學的方法對繁雜、無序的臨床數(shù)據(jù)進行挖掘分析，獲得目標信息。客觀篩選法解決了主觀篩選法主觀性較強、差異性較大的缺點，但目前沒有哪一種方法能夠完全符合中醫(yī)證候診斷體系。

基于以上分析，筆者用主觀分析和客觀分析兩種方法，從病位和病性兩個維度篩選CRF病癥，初步形成CRF證候量表條目。首先征求各位專家的意見，經(jīng)過多次反饋，刪除評分較低的選項，將評分較高的選項作為備選項，進入客觀篩選步驟。客觀篩選主要包括聚類分析法、主成分分析法、因子分析法、離散趨勢法等，通過客觀篩選逐步形成CRF證候量表條目。兩種篩選方法的結(jié)合，既解決了主觀篩選主觀性較強、個體差異較大的缺點，又較為符合中醫(yī)證候診斷體系。在對條目進行篩選以后應對每個條目進行修改，使條目淺顯易懂，以便自評和他評。

2.4 CRF證候量表條目的量化

CRF證候量表條目的量化賦值，將會為CRF證候的研究提供科學、規(guī)范的理論依據(jù)。目前對量表條目量化的方法有很多[16]，包括數(shù)字分級法、視覺模擬刻度法、Liker等級評定法等。數(shù)字分級法是指用0～10代表患者對某一病癥不同的感受，分值越高代表患者的主觀感受約強烈；視覺模擬刻度法是指一定長度的線段兩端分別代表回答的兩個極端，患者根據(jù)自身感受在刻度尺上進行選擇，然后根據(jù)所截取的線段的長度進行評分；Liker等級評定法包括三等級、五等級、七等級等不同的方法。相比二分法，以上這些方法能夠精確的描述不同程度的病癥，便于統(tǒng)計分析。

對于舌脈這些難以量化的條目，可以采用二分法進行賦值，并單獨列為一個維度[17]。考慮到CRF證候量表的實用性、科學性及各種量化方法的特性，我們可采用目前臨床上最常見的Liker五等級評定法對CRF證候量表其他條目進行量化，如0代表沒有，1代表輕度，2代表一般，3代表中度，4代表重度[18-20]。

2.5 CRF中醫(yī)證候量表的考評

CRF證候量表的考評包括信度和效度兩個方面，這也是制作CRF中醫(yī)證候量表制作的最終階段。CRF證候量表信度是指相同條件下重復測量結(jié)果的近似度，又稱可靠度。信度反映的是量表的可靠度。效度是指測量結(jié)果和考察內(nèi)容的吻合度，兩者吻合程度越高，效度越高，反之，效度越低。

對于信度的考評[11]，筆者采用克朗巴赫α系數(shù)法對CRF量表內(nèi)部一致性進行檢驗，用分半信度法檢驗CRF證候量表跨表一致性。信度越高則表明重復測量結(jié)果越近似。CRF證候量表效度的檢驗一般從三個方面進行考評[21]：用Pearson相關(guān)分析法及Spearman相關(guān)分析法對內(nèi)容效度進行考評；用KMO檢驗、Bartlett球形檢驗及因子分析方法對結(jié)構(gòu)效度進行考評；采用Spearman相關(guān)分析法對校標效度進行考評。

CRF中醫(yī)證候量表建立的流程見圖1。

圖1 建立CRF證候量表流程圖

3 結(jié)語

近年來，隨著中醫(yī)證候標準化研究的不斷深入，中醫(yī)證候量表的引入對中醫(yī)證候標準化的研究起到了積極作用。中醫(yī)證候量表是中醫(yī)臨床量化評價的重要手段。中醫(yī)證候量表的引入，將會不斷推進CRF中醫(yī)證侯的規(guī)范化與中醫(yī)療效的標準化研究，同時為CRF中醫(yī)研究提供科學依據(jù)。

目前，中醫(yī)證候量表的發(fā)展處于起步階段，國內(nèi)缺少CRF所涉及中醫(yī)證候量表的研究。本文從方法學角度，擬采用文獻研究和臨床研究相結(jié)合的方法，總結(jié)出癌因性疲乏中醫(yī)證候；將證候分割為病位證素和病性證素兩個不同的維度，從病位、病性等不同的維度，篩選出癌因性疲乏病癥；初步形成癌因性疲乏中醫(yī)證候量表，對各條目進行賦值并對癌因性疲乏證候量表進行考評，初步探討建立癌因性疲乏中醫(yī)證候量表的方法，為后期建立癌因性疲乏中醫(yī)證候量表提供思路和依據(jù)。