李慶海教授益氣化痰通絡法治療冠心病的臨證經驗

張志國，李慶海

(河南中醫藥大學第三附屬醫院，河南 鄭州 450006)

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(Coronary atherosclerotic heart disease, CHD)簡稱冠心病，是影響各國人民群眾的主要心血管疾病之一，也是全世界范圍內疾病譜排名首位的致死性疾病[1]。冠狀動脈粥樣硬化的病理改變可使血管管腔狹窄，甚至阻塞，或冠狀動脈功能性改變，如冠脈痙攣等導致心肌缺氧、缺血以及壞死而引起的心臟病，也稱缺血性心臟病。冠心病心絞痛屬于“胸痹”“心痛”“厥心痛”等范疇。早在《黃帝內經》時期就有記載,“邪在心，則病心痛”,應是先人對冠心病心絞痛的最早認識。李慶海教授為河南中醫藥大學第三附屬醫院主任醫師,教授,博士研究生導師。多年來致力于中醫藥防治冠心病及其復雜并發癥的臨床及研究工作。筆者作為全國第六批名老中醫藥學術傳承李慶海教授的學術繼承人，有幸跟隨恩師出診，受益頗深，現將李教授治療冠心病的臨證經驗概述如下。

1 病因病機

胸痹心痛病的主要病機為本虛標實證，其中氣虛為發病之根本，痰瘀互結、痹阻脈絡為標是冠心病的重要發病機制之一。《素問·脈要精微論》曰：“脈者……血之府也……澀則心痛。”指出心陽虛、心氣虛不能推動水液、血液運行，致使聚濕成痰、心脈痹阻，氣滯血瘀而至胸痹心痛病。氣虛痰瘀互結導致心絞痛發作是冠心病的根本原因，并且貫穿于疾病的整個病理的發生、發展過程[2]。漢代張仲景《金匱要略》曰：“夫脈當取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責其極虛也。今陽虛知在上焦，所以胸痹心痛者，以其陰弦故也。”太過主病邪盛，關后尺脈為陰，脈象為尺脈弦，弦主陰寒、痛癥，此主下焦痰飲、陰寒盛，即陰弦；如脈不及主正氣虛，關前寸口脈為陽，脈象為寸脈微，微主陽氣不足，此主上焦心陽不足，即陽微。下焦陰寒痰飲之邪乘上焦心氣之陽虛，上犯心胸，阻滯氣機，則發胸痹。上焦心陽不足則不能鼓舞氣血正常運行，氣血運行不暢，痹阻心脈，不通則痛，則病為胸痹。故亦為本虛標實之證。清代王清任也在《醫林改錯》指出：“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣必停留為瘀。”更進一步深入地揭示了元氣虛衰、心陽虛弱、因虛致瘀的病機[3]。

李慶海教授幼承家訓，自幼隨祖父侍診抄方，結合多年中醫臨床工作，認為相比古代，由于氣候及環境因素的改變，現代的冠心病致病因素更加復雜，發病機制也更為多元化，其病因有夾雜性[4]。并結合現代人們的飲食特點和快速的生活節奏，以及現代醫學對冠心病的病理生理研究，發現胸痹心痛病的病因病機發生了一些改變。通過多年來關于冠心病診治與病理病機的臨床觀察和實驗研究發現，氣虛痰瘀互結證是現代社會冠心病患者致病的一個重要病因病機。氣乃機體重要本源之一，氣虛則瘀阻內結，百病皆生。當代人多嗜食肥甘厚味，中焦痰飲內生，痰濁阻滯，則氣機升降失調，導致氣血生化乏源，與此同時氣虛亦加重痰阻，二者互為致病因素。

氣虛是冠心病心絞痛的起始因素，痰瘀是冠心病的病理因素。當代國醫大師鄧鐵濤從脾氣虛，運化失司，易生痰濕，氣虛運行無力，易成瘀血之病機分析，認為心氣虛弱是冠心病心絞痛發病的始發原因，且貫穿于冠心病發生、發展的整個過程；也是發病的主要病理基礎[5]。現代研究認為,冠心病的基本病機為氣虛痰瘀互結，可兼見胸陽不振、肝氣郁結、陰血虧虛等，其病位在心，涉及肝臟、腎臟及脾臟等諸多臟器。基于其病機為本虛標實，虛實夾雜，故在中醫臨證時要緊緊抓住這一關鍵環節。治療時要注重標本兼治，正如《素問》曰：“邪之所湊，其氣必虛”“正氣存內，邪不可干”,應當通補兼施，可邪去正安。根據患者的病情變化斟酌補瀉的力度，冠心病的急性期應以急則治標為主，祛邪為主兼補虛;緩解期應以緩則治本為原則，補虛為主兼祛邪。更要謹守病因病機，把握疾病證候，在益氣化痰通絡的基礎上加用溫通心陽、疏肝理氣、滋肝補腎和化濁解毒等方法。

2 臨證辨治思路

李慶海教授認為現代冠心病發生發展是以氣虛痰瘀互結為基本因素，同時也是冠心病心絞痛重要的發病病理基礎。辨證施治時以“氣虛痰瘀互結”為病機切入點，本著“通補兼施、邪去正安”的根本原則，從“益氣化痰、祛瘀泄濁”來立法施治。從痰瘀方面論治胸痹理論已在《黃帝內經》中有記載，“心痹痛者，亦有頑痰死血”，并且將痰飲之邪列為胸痹心痛病的病因，故治療應化痰活血通絡為原則。《景岳全書》亦曰：“血有虛而滯者，宜補之活之。”如臟腑功能衰退，氣血虧虛，則心氣不足，氣虛無力行血，血瘀滯于脈中而成瘀血；氣虛不能運化水液濕邪，水濕內停，聚而化痰，阻于脈絡，痰瘀互結，心脈痹阻而發胸痹心痛病。故在治療冠心病心絞痛時不僅要益氣活血通脈，還要祛濕化痰通絡。張軍等[6]認為,人老體虛，元氣及臟腑功能漸衰，則心氣虧虛，血脈運行不利，故致心脈痹阻而形成胸痹心痛病，明確提出了心氣虧虛是老年冠心病心絞痛發生的主要病因病機，氣滯、寒凝、痰濁、血瘀等都是在心氣虧虛的基礎上，產生的相關繼發性病理改變。該觀點的提出，論述了氣虛痰瘀相互，虛實夾雜是冠心病主要病機，益氣化痰通絡可作為治療現代冠心病的根本方法。

目前臨床上常將冠心病辨證為本虛標實證，以氣血陰陽虧虛為本，氣滯、寒凝、痰濁、瘀血阻滯為標，辨證為寒凝心脈、痰濁閉阻、瘀血痹阻等7個證型[7]。李師認為氣虛導致“痰、濁、瘀”來論治冠心病，是中醫診治冠心病的基本思路和根本方法，且多年來應用于臨床，療效確切、靈活方便。臨證之疾病常表現為病因病機的錯綜復雜，既無單純的虛證、實證，也無單純之寒證、熱證，常呈現出虛實夾雜，寒熱錯雜。李慶海教授四診合參、辨證施治以“氣虛痰瘀互結”為病機切入點，本著“通補兼施、邪去正安”的根本原則，從“益氣化痰通絡”來立法施治，執簡馭繁，明因辨機，藥依方遣，做到病證方藥相結合。從而達到正復邪去之目的。

李教授在“通補兼施、邪去正安”治則的指導下，結合胸痹心痛病“氣虛痰瘀互結”的病因病機，結合多年臨床經驗，以補正氣虛，化痰瘀互結之邪為治法形成了一套獨特的治療思路，結合現代冠心病心絞痛發病特點總結而成經驗用方冠脈寧通方，于臨證之時結合患者病情加減，每獲良效[8]。冠脈寧通方藥物組成：黃芪40～120 g，瓜蔞10～30 g，酒薤白30 g，法半夏15 g，枳實10 g，丹參30 g，紅花10 g，水蛭粉(沖服)3 g，絞股藍30 g，桑寄生30 g，生龍牡(先煎)各 30 g，生山楂30 g，黃連6 g，葛根30 g，紅景天30 g，三七粉(沖服)3 g。方中黃芪味甘，性微溫，功效擅在補益元氣，尤其擅補氣虛。氣為血之帥，人體心氣足則可推動血行而化瘀生新，開通瘀阻閉塞之血脈，是為君藥。瓜蔞味甘略苦，性微寒，功效寬胸滌痰散結，薤白性溫，味兼苦辛，功效行氣辛散溫通，可散心胸寒凝，《本草思辨錄》言其為行胸中陽氣第一[9]。二者配伍，可清上焦胸中痰濁，寬心胸之閉塞，驅寒邪之凝滯，使痰滯得解，胸陽得平,是治胸陽不振，痰濕凝滯之心痛的常用對藥。法半夏性味辛溫而燥，功效長于燥濕降逆化痰，可清利結于心胸之痰阻，宣散困于胸膈之痞滿。三藥合用共為臣藥。丹參、紅花擅長于活血化瘀止痛，二藥相配而用可祛心胸之瘀而生新血，除邪阻而不傷胸中正氣，共奏通絡止痛活血化瘀之療效。絞股藍、桑寄生均可入腎經，絞股藍有補脾、肺、腎氣，強健補益的功用，桑寄生可補肝腎、強筋骨，二者均為補虛之品，合用可加強補虛強壯之功。龍骨、牡蠣性微寒，均具備鎮靜安神之功效，《傷寒論》言其可平胸悶煩悶，去心下痞硬[10]。黃連性辛、苦而味寒，痰邪日久，則必定內生郁熱，方中配黃連在于則取其清熱潤燥之功用，既可清郁熱，又可防治其余藥品過于辛燥而耗氣傷津。生山楂性微溫而味酸甘，化瘀止血消胃中之積，冠心病患者多血脂黏稠，配伍生山楂具有良好的降脂清利血管功效。葛根性味甘平，具有很好的升陽強心作用，亦可緩解肩背疼痛。枳實性寒味苦，走竄消積破瘀之力極強，三七粉與水蛭粉沖服，活血化瘀功效極強，配合黃芪行氣之力，可起到破血化瘀之功效。方中諸藥配伍搭配，在治療冠心病心絞痛時可起到溫補與清利共用，辛開與苦降并得，祛邪不傷正氣，補虛而不留余邪，氣虛得補，痰濁得清，攻補兼用，則邪去正安。

3 益氣化痰通絡法基本治則

3.1 氣陽兩虛,痰瘀互結

臨床多表現為胸悶、胸痛反復發作，甚至痛及后背，乏力，勞累后發作加重，后背及手足怕涼，發作時冷汗自出，遇涼受寒癥狀加重，舌暗淡或紫，苔白，脈沉遲無力，尺脈為重等。治宜益氣溫陽、化痰祛瘀，方藥用冠脈寧通方加減。在益氣活血通絡方基礎上，加用桂枝、細辛、干姜溫散寒邪，通陽止痛；若背涼、手足畏冷、便溏，陽虛較重者，可加量桂枝溫通經脈;若寒凝重者，可加附子以通陽散寒止痛。

3.2 氣陰兩虛,痰瘀互結

臨床癥狀多表現為胸悶、胸痛，眩暈、乏力、口干、腰膝酸軟，潮熱盜汗，手足心熱，舌質暗紅，苔少，脈沉細弱等。治宜益氣養陰、化痰通絡。方藥用冠脈寧通方為基礎加減。地黃、桑寄生、山藥補益腎精、育肝養陰；或加枸杞子、山茱萸滋補肝腎；如手足心熱、潮熱汗出者，可加黃柏、知母滋陰清熱；腰膝酸軟者，可加狗脊、懷牛膝、桑寄生補肝腎、強筋骨。

3.3 氣虛肝郁,痰瘀互結

臨床多表現的胸悶、胸痛兼見肝郁癥狀，以情志波動因素而誘發胸悶、胸痛，胸脅脹滿、噯氣、善嘆息，腹滿脹痛，可伴口苦，納差，舌暗紅或淡，舌邊尤甚，苔白或黃，脈細弦或沉弦。治宜益氣活血、疏肝理氣。方藥用冠脈寧通方為基礎合逍遙散加減。柴胡、郁金、香附疏肝解郁、理氣止痛；梔子、牡丹皮疏肝清熱、理氣止痛，白芍、當歸養血柔肝、活血止痛；丹參、赤芍配伍既可活血涼血、行氣解郁共奏疏肝氣、理肝血之功；若胸脅脹痛甚者，加醋延胡索、青皮以增強活血理氣止痛之功效。

3.4 氣虛血瘀,濁毒侵心

臨床表現為胸悶、胸痛不易緩解，胸痛甚，脘腹脹滿，痰多氣短，面色絳紅，語聲洪亮，肢體重痛，伴有倦怠乏力，納呆便溏、舌暗紅或絳紅，苔黃厚膩，脈弦滑數等實熱證。治宜益氣清熱解毒、化痰通絡宣痹。方藥用冠脈寧通方加減。痰多且黃痰者，可用黃連溫膽湯加石菖蒲，以清熱化痰、活血開竅。若熱毒重者，可加白花蛇舌草、金銀花、黃連、梔子等清熱解毒、清心除煩。

4 驗案

4.1 驗案1

患者田某，女，60歲。以“發作性胸悶、胸痛1個月，再發加重3天”為主訴，于2016年9月28日以“胸痹心痛病；冠心病”為診斷來我院治療。患者1個月前無明顯誘因出現胸悶、胸痛等癥狀，自服速效救心丸后癥狀緩解，遂到某醫院做冠脈造影，顯示：冠脈分布呈(右)呈優勢型；左冠脈開口、起源、分布正常；LM內膜光滑；LAD近段狹窄約85%，未見夾層；LAD中段有肌橋，遠端狹窄約50%。提示：左右冠多發非鈣化斑塊并官腔輕-重度狹窄；前降支中段肌橋。建議行心臟搭橋術，患者拒絕。癥見：神志清，精神欠佳，發作性胸悶、胸痛、氣短、乏力，情緒波動時癥狀加重，納可，入睡困難，小便可，大便干，1次/2天。既往高血壓病史15年，最高血壓160/100 mmHg，長期服用厄貝沙坦1/2片每天，血壓控制尚可，110～140/70～90 mmHg。心電圖提示心肌缺血。同型半胱氨酸：25.5 μmol/L；低密度脂蛋白2.81 mmol/L，余項正常；舌黯紅，苔白膩，脈沉弦澀。辨證為心氣肝郁、痰瘀互結。治宜益氣疏肝、化痰通絡。處方以冠脈寧通方加減：黃芪40 g，瓜蔞30 g，酒薤白30 g，法半夏15 g，枳實10 g，丹參30 g，紅花10 g，水蛭粉(沖服)3 g，絞股藍30 g，桑寄生30 g，生龍牡(先煎)各30 g，生山楂30 g，黃連6 g，葛根30 g，紅景天30 g，三七粉(沖服)3 g，加用柴胡12 g，郁金30 g疏肝解郁。7劑，每日1劑，水煎400 mL,早晚2次溫服。二診：患者服藥后患者訴胸悶、胸痛等癥狀明顯好轉，仍時感乏力，兩脅部脹痛，二便尚可，舌脈同前。考慮氣虛肝郁氣滯較重，故在前方基礎上加元胡索20 g理氣止痛，加黃芪60 g益氣補虛。三診：患者諸癥好轉，已無明顯不適。囑患者繼服，防感冒，暢情志，調飲食，多運動。后期間偶有發作，癥狀較輕，湯劑或水丸交替使用2年。2018年9月18日復查多排CT，顯示：冠脈分布呈右冠優勢型；冠脈走行區未見鈣化影；前降支近段非鈣化斑塊并管腔輕度狹窄，狹窄約25%，前降支中段部分血管走形于肌纖維內，回旋支、右冠、對角支、鈍緣支、圓錐支、右室支、后降支、左室后支管腔充盈良好，未見明顯異常。提示冠脈狹窄明顯好轉。

4.2 驗案2

患者季某，男，71歲。以“發作性胸悶、胸痛8年，再發加重1天”為主訴，于2016年8月21日以“胸痹心痛病；冠心病”為診斷來我院治療。患者8年前無明顯誘因出現胸悶、胸痛等癥狀，平素自服速效救心丸后癥狀可緩解，期間冠脈CT提示：左右冠多發斑塊并官腔中-重度狹窄(見圖1)；建議PCI術治療，患者拒絕。多次住院治療，癥見：神志清，精神欠佳，發作性胸悶、胸痛、氣短、乏力，怕冷，遇冷時癥狀加重，納眠可，小便可，大便溏，1～3次/天。既往高血壓病史15年，最高血壓160/100 mmHg，長期服用替米沙坦片，80 mg/片,1片/d，血壓控制尚可，心電圖提示心肌缺血；低密度脂蛋白3.81 mmol/L，頸動脈提示多發斑塊，余項正常；舌黯淡，苔白膩，脈沉細滑。辨證為氣陽兩虛、痰瘀互結。治宜益氣溫陽、化痰通絡。處方以冠脈寧通方加減：黃芪60 g，瓜蔞皮10 g，酒薤白30 g，法半夏15 g，枳實10 g，丹參30 g，紅花10 g，水蛭粉(沖服)3 g，絞股藍30 g，桑寄生30 g，生龍牡(先煎)各 30 g，生山楂30 g，黃連6 g，葛根30 g，紅景天30 g，三七粉(沖服)3 g，加用紅參10 g、桂枝10 g益氣溫陽。7劑，每日1劑，水煎400 mL,早晚2次溫服。二診：服藥7劑后患者訴胸悶、胸痛癥狀明顯緩解，仍感畏寒、乏力，便溏，飲偏涼食物后，癥狀及便溏加重，舌脈同前。考慮患者久病氣陽兩虛較重，中焦虛寒，故在前方基礎上加桂枝20 g、干姜20 g溫陽止痛，加黃芪80 g益氣補虛。三診：患者諸癥好轉，大便已成形，畏寒減輕。勞累后或天氣寒冷時發作，發作癥狀較前明顯減輕，含速效救心丸可緩解，服藥1年后，期間偶有發作，癥狀較輕，改為湯劑或水丸交替使用，2019年6月3日復查多排CT提示冠脈狹窄明顯好轉、血流成像明顯通暢(見圖2)。

注：治療前左右冠多發斑塊并官腔中-重度狹窄。圖1 患者季某治療前冠脈CT

注：冠脈狹窄明顯好轉、血流成像明顯通暢。圖2 患者季某治療后冠脈CT

4.3 按語

根據上述患者癥狀及舌脈癥，中醫辨病為胸痹心痛病，總病機均屬氣虛痰瘀互結，例1患者兼肝郁，治宜益氣疏肝、化痰通絡；例2患者兼陽虛，治宜益氣溫陽、化痰通絡。兩病例均以冠脈寧通方為主益氣化痰通絡治療，病例1合用柴胡、郁金、元胡疏肝理氣止痛，病例2合用紅參、桂枝、干姜益氣溫陽。《內經》曰:“陽化氣、陰成形”，“陽化氣”是指當氣作升、出運動時，為看不見、摸不著的無形的過程，是屬陽的功能過程，“陰成形”是指當氣作降、入運動時，凝聚而為看得見、摸得著的形質的過程，是屬陰的功能狀態或過程[11]。陽氣盛即可溫通，又可化氣，助心行血，心氣充則血運有力，心脈得暢，心有所養。可用桂枝、紅參溫陽通脈以消陰翳,諸藥合用，共奏益氣溫陽通絡、疏肝化痰祛瘀之功，可收標本兼治之效。

李慶海教授認為氣虛痰瘀互結為冠心病的基本病機，其本質為本虛標實，以益氣化痰通絡法為治療原則，根據該原則擬定了冠脈寧通方，并在此基礎上加減辨證治療。結合臨床提出了益氣溫陽、化痰通絡，益氣養陰、化痰通絡，益氣疏肝、化痰通絡法或益氣活血、化痰解毒等多種臨證治則。筆者從理論依據、辨證思路及臨床證治等方面來闡述益氣化痰通絡法治療冠心病的機理及其臨證體會，以期為臨床治療冠心病提供借鑒。