椎間孔鏡治療退行性腰椎管狹窄的臨床療效及其對腰椎功能評分的影響

陳培，戴春宏，彭和兵，王偉，呂昊

(1.安徽省皖南康復醫院骨科，安徽 蕪湖 241000； 2.河北醫科大學第一醫院骨科，石家莊 050031)

退行性腰椎管狹窄(degenerative lumbar spinal stenosis，DLSS)是指由于腰椎后天長期勞損、退變等因素引起的一處或多處腰椎椎管、神經根管狹窄病變，刺激、壓迫神經根或馬尾神經導致活動受限、腰腿疼痛等癥狀的臨床綜合征，好發于中老年人群，中醫將其納入痹癥、腿痛或腰腿痛范疇[1-2]。研究顯示，原發性椎管狹窄約占腰椎管狹窄的3%，繼發性椎管狹窄約占腰椎管狹窄的97%，其中DLSS占70%[3]。臨床上，DLSS保守治療效果欠佳，常需手術治療，外科手術治療可從根本上解除DLSS病變，但傳統開放式手術的創傷較大、疼痛度高，不利于患者的術后恢復[4]。隨著微創技術的發展，微創椎間孔鏡在DLSS手術治療中的應用日益廣泛[5]。與傳統手術相比，微創椎間孔鏡具有創傷小、疼痛輕、恢復快等優點，為DLSS的治療提供了新的途徑[6]。本研究主要探討椎間孔鏡治療DLSS的臨床療效及其對患者腰椎功能評分的影響，以期為臨床工作提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2016年5月至2017年5月安徽省皖南康復醫院骨科收治的98例DLSS患者的臨床及隨訪資料。根據手術方式不同分為觀察組和對照組。觀察組50例，其中男27例、女23例，年齡50～86歲，平均(65±6)歲；病程1～7年，平均(2.7±1.5)年；病變節段：L2/L3病變8例，L3/L4病變12例，L4/L5病變17例，L5/S1病變13例。對照組48例，其中男25例、女23例，年齡50～85歲，平均(65±6)歲；病程1～6年，平均(2.6±1.6)年；病變節段：L2/L3病變7例，L3/L4病變12例，L4/L5病變18例，L5/S1病變11例。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經安徽省皖南康復醫院倫理委員會批準。

1.2納入與排除標準 納入標準：①具有DLSS的臨床癥狀(如神經根壓迫癥狀、間歇性跛行、腿痛重于腰痛)，并經影像學檢查確診DLSS患者[7]；②系統保守治療時間超過6個月，療效不佳者；③視覺模擬評分(visual analogue scores，VAS)<6分；④臨床及隨訪資料完整者。排除標準：①影像檢查提示以中央型為主的多節段腰椎管狹窄，并嚴重后縱韌帶骨化；②嚴重脊柱側彎者；③合并其他重大器官、系統功能損傷等無法手術治療者。

1.3手術方法

1.3.1觀察組 采用椎間孔鏡下椎間盤髓核摘除術+椎管擴大成形術+神經根松解術治療，患者取側臥位，根據術前影像學檢查和術中C臂機定位腰椎病變，根據患者體型、脊柱形態以及髂嵴位置確定椎間孔鏡穿刺部位和方向，選取最合適的旁開距離，逐層局部浸潤麻醉，穿刺成功后退出穿刺針芯，插入導絲，于穿刺點作1 cm左右切口，沿導絲方向由細到粗擴大、建立軟組織通道；隨后，再次插入導絲，以4～9號螺旋骨鉆逐級磨除上關節突并到達預定位置，建立手術操作通道。

經建成手術操作通道退出穿刺針，插入椎間孔鏡，使用0.9%氯化鈉注射液持續沖洗以保持手術視野清晰，并維持良好攝像效果。在椎間孔鏡下取出磨碎的骨屑，移動椎間孔鏡顯露并清除部分病變黃韌帶及松弛纖維環，顯露并減壓松懈神經根，對增厚黃韌帶進行切除和修整，摘除椎間隙病變纖維環和髓核組織，磨掉增生骨贅，伴椎間孔和側隱窩狹窄患者，還需切除部分上關節突，以擴大椎管和側隱窩。探查與硬膜囊伴行的神經根，行直腿抬高試驗觀察神經根滑動情況，觀察患者腹壓增加時(咳嗽)椎間盤內有無松軟髓核溢出，若患者患肢疼痛、麻木感消失，母趾肌力恢復正常，表明手術效果良好，行射頻電凝止血并修復纖維環，隨后移出椎間孔鏡，縫合切口，術畢。術后患者進行常規對癥支持治療。

1.3.2對照組 采用傳統開放椎板切除減壓術+椎管擴大成形術+椎間盤髓核摘除術+椎間植骨融合內固定術治療?；颊呷⊙雠P位，全身麻醉，以病變椎體部位為中心取后正中入路，切口長7～15 cm，經C臂機輔助將椎弓根螺釘擰入病變椎體，暴露并切除病變部位椎板關節突和棘突，切除增厚的黃韌帶，清除椎間盤髓核，擴大神經根管和側隱窩，植骨后置入融合器，沖洗切口，放置引流管，逐層縫合，術畢。患者術后給予常規對癥支持治療。

1.4觀察指標 ①手術情況，包括手術時間、術中出血量、臥床時間、住院時間及并發癥(如切口感染、痛覺過敏、皮膚感覺麻木、神經根損傷)發生情況。②臨床療效，根據Mac Nab評估術后6個月的臨床療效[8]，優：臨床癥狀消失，陽性體征全部轉為陰性，疼痛強度<2分，恢復正常生活以及工作；良：臨床癥狀明顯減輕，2、3項陽性體征轉為陰性，疼痛強度為2～4分，可適應勞動強度較輕的工作；可：臨床癥狀有所減輕，1項陽性體征轉為陰性，疼痛強度為4～6分，影響生活和工作，仍需繼續治療；差：臨床癥狀和體征無改善，甚至有加重趨勢?？傆行?(優例數+良例數+可例數)/總例數×100%。③根據VAS[9]、Oswestry功能障礙指數(Oswestry disability index，ODI)[10]評估兩組患者術前及術后6個月的疼痛和功能改善情況。④采用日本骨科協會(Japanese Orthopedic Association，JOA)評分(11分法)[11]評定患者術前及術后24個月臨床癥狀改善情況，其中JOA評分從主觀癥狀、臨床體征、日?；顒邮芟?、膀胱功能4個維度進行評價；采用Lehmann腰椎功能評分[12]評估患者術前及術后24個月的腰椎功能。

2 結 果

2.1兩組患者手術情況比較 觀察組手術時間長于對照組，術中出血量少于對照組，臥床時間、住院時間短于對照組，術后并發癥發生率低于對照組(P<0.05或P<0.01)，見表1。

表1 兩組DLSS患者手術情況比較

DLSS：退行性腰椎管狹窄；對照組：傳統開放椎板切除減壓術+椎管擴大成形術+椎間盤髓核摘除術+椎間植骨融合內固定術；觀察組：椎間孔鏡下椎間盤髓核摘除術+椎管擴大成形術+神經根松解術；a為χ2值，余為t值

2.2兩組患者臨床療效比較 觀察組治療總有效率高于對照組[94.0%(47/50)比81.2%(39/48)](χ2=4.683，P=0.030)，觀察組臨床療效優于對照組(Z=2.583，P=0.010)，見表2。

表2 兩組DLSS患者臨床療效比較 (例)

DLSS：退行性腰椎管狹窄；對照組：傳統開放椎板切除減壓術+椎管擴大成形術+椎間盤髓核摘除術+椎間植骨融合內固定術；觀察組：椎間孔鏡下椎間盤髓核摘除術+椎管擴大成形術+神經根松解術

2.3兩組患者手術前后VAS、ODI評分比較 兩組患者手術前VAS評分、ODI比較差異無統計學意義(P>0.05)；手術后，觀察組VAS評分、ODI指數低于對照組(P<0.05)，兩組各指標組間、時點間、組間和時點間交互作用差異有統計學意義(P<0.01)。見表3。

2.4兩組患者手術前后JOA、Lehmann腰椎功能評分比較 兩組患者手術前主觀癥狀、臨床體征、日?；顒邮芟?、膀胱功能、JOA總分、Lehmann腰椎功能評分比較差異無統計學意義(P>0.05)；手術后，觀察組主觀癥狀、臨床體征、日?；顒邮芟?、膀胱功能、JOA總分、Lehmann腰椎功能評分明顯高于對照組(P<0.05)，兩組各指標組間、時點間、組間和時點間交互作用差異有統計學意義(P<0.01)。見表4。

表3 兩組DLSS患者手術前后VAS、ODI比較 (分，

DLSS：退行性腰椎管狹窄；VAS:視覺模擬評分；ODI：Oswestry功能障礙指數；對照組：傳統開放椎板切除減壓術+椎管擴大成形術+椎間盤髓核摘除術+椎間植骨融合內固定術；觀察組：椎間孔鏡下椎間盤髓核摘除術+椎管擴大成形術+神經根松解術；a與對照組比較，P<0.05

表4 兩組DLSS患者治療前后JOA、Lehmann腰椎功能評分比較 (分,

DLSS：退行性腰椎管狹窄；對照組：傳統開放椎板切除減壓術+椎管擴大成形術+椎間盤髓核摘除術+椎間植骨融合內固定術；觀察組：椎間孔鏡下椎間盤髓核摘除術+椎管擴大成形術+神經根松解術；JOA：日本骨科協會評分；a與對照組比較，P<0.05

3 討 論

DLSS是中老年腰腿疼痛的常見病因，保守治療效果不佳，外科手術是解除DLSS病變的主要方法。傳統手術治療主要采用開放式椎板切除、椎間盤髓核摘除、椎間植骨融合內固定等方式，能夠有效緩解患者活動受限、腰腿疼痛、肢體麻木的癥狀，但創傷較大、患者疼痛度較高，不利于患者術后恢復[13-14]。微創椎間孔鏡手術可在維持腰椎穩定以及徹底減壓的基礎上保留患者脊柱的完整性，手術創傷較小，有效縮短了患者術后恢復時間，并可改善患者的手術疼痛程度[15-16]。

本研究結果顯示，觀察組手術時間較對照組明顯延長，但術后患者臥床時間、住院時間、術中出血量均較對照組減少，并發癥發生率較對照組低，且觀察組總有效率明顯高于對照組，可見，微創椎間孔鏡手術治療DLSS時具有明顯優勢。陳付強等[17]采用椎間孔鏡治療40例老年DLSS患者并隨訪6個月，研究顯示，椎間孔鏡治療DLSS的總有效率為95.0%，且術后患者VAS評分、JOA總評分均明顯改善，本研究結果顯示，觀察組術后半年觀察組VAS評分、ODI均較對照組低，與上述研究結果一致。由此可見，微創椎間孔鏡手術治療DLSS較傳統開放式手術更具優勢，由于椎間孔鏡活動空間大、操作靈活、視野清晰寬廣，能夠更全面地觀察腰椎病變(如間盤、神經根和硬膜囊)。微創椎間孔鏡技術可維持腰椎穩定性以及有效的椎間孔減壓，并可保留患者脊柱完整性，與傳統手術相比，患者組織損傷較小，脊柱后方韌帶復合結構的完整性保留較好，有效降低了老年DLSS術后腰椎不穩等的發生率[18]。本研究結果顯示，觀察組患者JOA、Lehmann腰椎功能評分明顯高于對照組，觀察組患者術后各功能恢復改善情況明顯優于對照組。可見，椎間孔鏡下DLSS手術患者術后的腰椎功能恢復較好。

DLSS椎間孔鏡治療的關鍵是將工作通道建立在通過下位椎體上關節突的中上1/3位置的正位棘突連線中點，側位椎體后緣連線椎間盤層面位置[19]。該位置椎間孔鏡視野寬廣，既可切除增厚的黃韌帶，又可摘除椎間盤和突出髓核，可在很大程度上擴大椎管，減壓神經根[20]。椎間孔鏡手術在局麻下進行，可降低患者的麻醉風險、縮短患者術后臥床時間、減少術后下肢血栓形成等并發癥的發生[21]。目前微創椎間孔鏡手術還存在一定的局限性，對操作者的技術要求較高，減壓截骨操作受手術通道影響較大等[22]。

綜上所述，微創椎間孔鏡技術治療DLSS可準確摘除病變腰椎髓核、松解神經根，達到快速徹底的減壓目的，并可明顯減少術中出血量和手術時間，有效緩解腰腿疼痛，恢復患者腰椎功能，臨床療效較佳。