中藥熏蒸聯合推拿手法治療膝關節類風濕關節炎的臨床療效觀察

聶智興，韓大鵬，徐凱捷，姚捷，歐陽桂林

(上海市光華中西醫結合醫院關節外科，上海 200052)

類風濕關節炎(rheumatoid arthritis，RA)是一種病因、發病機制尚不明確，以關節滑膜病變為主的慢性全身性自身免疫性疾病，若早期未能及時有效地控制滑膜炎病情，可導致關節間隙狹窄、畸形甚至功能喪失，具有較高的致殘率[1]。RA的有效治療藥物包括改善病情抗風濕藥物、激素、生物制劑等，但不良反應較多，對于全身癥狀控制仍出現單一關節腫痛的患者，加大藥物劑量并不能改善病情，藥物不良反應反而成倍增加[2-3]。RA患者的滑膜可以產生大量的炎癥因子，在關節局部形成特異性的抗原抗體復合物，破壞關節軟骨和骨組織，膝關節滑膜量占人體總滑膜量的50%以上，不僅是下肢重要的負重關節，還是RA患者最常受累的關節之一，因此RA患者往往在早期即出現膝關節的間隙狹窄，關節破壞[4]。因此，早期去除滑膜并減少因滑膜炎引起的癥狀是提高膝關節RA患者生活質量的關鍵[5-6]。外科往往采用關節鏡下滑膜切除術，但費用昂貴。中醫學將RA納入“痹癥” 的范疇，大量的外治法應用于臨床，其中包括藥物外敷、貼敷、熏蒸、外洗、針刀、穴位注射等，外治法應用于局部，起效快，是治療RA患者主要的輔助手段之一。本研究主要探討中藥熏蒸聯合推拿治療膝關節RA的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年3月至2018年3月上海市光華中西醫結合醫院收治的84例膝關節RA患者為研究對象。納入標準:①符合2010年美國風濕病學會/歐洲抗風濕病聯盟修訂的RA分類標準[7]；②RA患者類風濕關節炎患者病情評價(DAS28評分)≤5.1分；③主訴膝關節腫脹疼痛2周以上；④磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)明確滑膜炎，B超檢查提示膝關節滑膜增生2～3級(骨質破壞無、輕度)。⑤膝關節X線平片顯示關節間隙無明顯狹窄(X線平片Larson分期0～2 期)。排除標準:X線顯示膝關節骨質明顯破壞，其他重要器官或組織病變，系統性重癥疾病及近期使用其他藥物治療者。上述患者依據隨機數字法分為觀察組和對照組，各42例。觀察組男18例，女24例，年齡32～65歲，平均(42±5)歲；病程8個月至5年，平均(3.2±0.8)年。對照組男20例，女22例；年齡33～67歲，平均(44±5)歲；病程10個月至7年，平均(4.1±1.2)年。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究獲得上海市光華中西醫結合醫院倫理委員會批準，患者及家屬均簽署了知情同意書。

1.2治療方法

1.2.1基礎治療 患者均口服美洛昔康片(上海勃林格殷格翰藥業有限公司生產,批號:A86501)7.5 mg，每日1次，甲氨蝶呤片(上海上藥信誼藥廠有限公司生產,批號:036180402)10 mg，每周1次，來氟米特片(蘇州長征-欣凱制藥有限公司生產,批號: 171202)10 mg，每日1次，治療時間為20 d。

1.2.2對照組 患者入院后予以基礎治療聯合溫水熏蒸治療。熏蒸時，患者躺平，熏蒸機(蘇州好博醫療器械，HB1000型)內熱水煮沸，控制蒸汽溫度，即55 ℃，噴頭置于膝關節上方，保持合適距離，每次持續時間為20 min，每日2次，治療時間為 20 d。

1.2.3觀察組 患者入院后予以基礎治療聯合中藥熏蒸及推拿手法治療。藥方組成:皂莢6 g、透骨草15 g、老鶴草15 g、伸筋草15 g、香加皮9 g、蘇木10 g、尋骨風10 g，熏蒸方法同上。中藥熏洗后30 min 行手法治療。①放松肌肉：患者仰臥位，治療師以拿捏、按揉手法在患側膝關節周圍及股四頭肌肌肉處進行操作，放松大腿及膝關節周邊肌肉群，直至髕骨前局部有溫熱感；再取俯臥位，以相同手法放松膝關節后側腘繩肌，時間約為10 min。②手指點穴：用一指禪推法，手指點按股四頭肌起始點，彈撥膝關節周圍韌、肌腱、點按膝眼、血海、陰陵泉、陽陵泉、委中、承山、鶴頂、梁丘、足三里等穴。③整復關節：患者仰臥位，治療師站于患側膝關節外側，用拇指反復推動髕骨關節，同時按壓髕骨周圍壓痛點，手法由輕至重，再用手掌反復按揉髕骨，反復數次。④滑利關節：屈伸膝關節，治療師一手握緊患側膝關節腘窩處，一手握緊踝關節使膝關節反復屈伸，雙手相對用力，以患者能忍受為適宜，幅度逐漸加大；膝關節屈膝狀態下旋轉膝關節，并配合行內、外翻的被動活動。

1.3觀察指標 ①療效評估：依據《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[8]評價臨床療效。患者的各項臨床癥狀與關節功能恢復75%以上，為顯效；患者的各項臨床癥狀與關節功能恢復30%～75%，為有效；患者的各項臨床癥狀與關節功能恢復不足30%，為無效。總有效率=(顯效例數+有效例數)/總例數×100%。②病情評估：治療前及治療后3周、3個月、6個月檢查疾病炎癥指標[紅細胞沉降率(魏氏法)、C反應蛋白(散射比濁法)]及視覺模擬評分(0～10分)[9]和Lysholm膝關節功能評分[10](0～100分，關節不穩25分，是否跛行5分，爬樓梯10分，有無交鎖15分，疼痛25分，是否需支撐物負重5分，腫脹10分，下蹲5分)評價關節疼痛及功能情況。③滑膜厚度測量：治療前及治療后3周、3個月、6個月使用MRI和高頻超聲進行膝關節檢查，并測量髕上囊滑膜厚度。④不良反應：治療前及治療后3周、3個月復查血常規、肝腎功能、電解質進行不良反應評估。

2 結 果

2.1兩組患者臨床療效比較 觀察組治療總有效率明顯高于對照組[90.5%(38/42)比71.4%(30/42)](χ2=4.941，P=0.026)，觀察組臨床療效優于對照組(Z=-4.157，P<0.001)。見表 1。

表1 兩組RA患者的臨床療效比較 (例)

RA：類風濕關節炎；對照組：予以基礎治療聯合溫水熏蒸治療；觀察組：予以基礎治療聯合中藥熏蒸及推拿手法治療

2.2兩組患者病情相關指標比較 治療后3周、3個月、6個月，兩組患者的紅細胞沉降率、C反應蛋白、視覺模擬評分呈下降趨勢，且觀察組各時點均低于對照組(P<0.05)；治療后3周、3個月、6個月，兩組患者Lysholm膝關節功能評分呈升高趨勢，觀察組各時點均高于對照組(P<0.05)，各指標組間、時點間、組間和時點間交互作用差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

2.3兩組患者髕上囊滑膜厚度比較 治療后3周、3個月、6個月，兩組髕上囊滑膜厚度測量(MRI、B超檢測方法)均逐漸下降，且各時點間觀察組膝關節髕上囊滑膜厚度小于對照組，各指標組間、時點間、組間和時點間交互作用差異有統計學意義(P<0.01)，見表3。

組別例數紅細胞沉降率(mm/1 h)治療前治療后3周治療后3個月治療后6個月C反應蛋白(mg/L)治療前治療后3周治療后3個月治療后6個月對照組4243.1±7.432.2±4.427.3±5.122.2±3.436.3±8.928.2±4.315.3±5.816.4±4.2觀察組4242.1±8.520.2±5.210.3±1.28.2±1.434.0±7.421.2±4.314.2±2.215.2±2.1 組間F=133.984 P<0.001F=52.548 P<0.001 時點間F=449.646 P<0.001F=487.885 P<0.001 組間·時點間F=27.163 P<0.001F=8.079 P<0.001組別例數視覺模擬評分(分)治療前治療后3周治療后3個月治療后6個月Lysholm膝關節功能評分(分)治療前治療后3周治療后3個月治療后6個月對照組427.1±0.84.9±0.4 4.3±0.34.1±0.444±656±6 60±7 68±6觀察組427.0±0.83.2±0.3 3.1±0.43.2±0.345±571±5 73±4 74±4 組間F=139.313 P<0.001F=14.149 P<0.001 時點間F=1 291.893 P<0.001F=112.268 P<0.001 組間·時點間F=53.654 P<0.001F=5.057 P=0.022

RA：類風濕關節炎；對照組：予以基礎治療聯合溫水熏蒸治療；觀察組：予以基礎治療聯合中藥熏蒸及推拿手法治療

2.4兩組不良反應情況比較 兩組RA患者治療期間定期復查血常規、肝腎功能、電解質均未見明顯異常，僅觀察組1例患者出現輕度胃部不適，服用護胃藥后好轉。

3 討 論

RA是以關節滑膜增生為主的風濕免疫性疾病，炎性滑膜和血管翳的形成在RA的發病過程中起重要作用，其所產生的各種炎癥細胞因子，如腫瘤壞死因子-α、白細胞介素等均可導致關節局部炎癥進展，并可在局部形成大量的抗原抗體復合物，直接作用于關節軟骨及骨組織，如病情不能得到有效控制，疾病進一步發展，可導致關節破壞[11]。而膝關節滑膜占全身滑膜總量50%以上，RA發病時，滑膜大量增生，炎癥因子釋放，直接損傷關節軟骨及骨組織，并導致關節疼痛，膝關節疼痛使RA患者在不自覺的情況下選擇非功能性體位制動休息，長時間處于該狀態下使關節周圍組織攣縮、粘連，膝關節屈曲僵硬，無法行走，進而造成不可恢復的功能障礙。

RA在中醫學屬于“痹癥”范疇，是因外感六淫，致血氣運行失調，正氣不足，血脈閉塞所致，該病具有病程長且極易反復發作的特點，需長期口服激素或免疫抑制劑控制病情。近年來生物制劑的應用達到良好的效果，可以部分控制RA患者病情和延緩關節破壞，但不能完全阻止關節破壞的進程，并且在全身癥狀控制的情況下仍會出現單關節的腫脹、疼痛，如果加大口服用藥反而導致不良反應進一步增加，此時中醫外治法就具有其獨特的優勢。中醫外治法在治療RA方面有較好的療效，具有起效快、靶向性高、不良反應少的特點，直接針對病變局部，是治療RA的主要輔助治療方式之一[12-15]。因此,藥物與非藥物治療、中西醫內外結合治療等綜合手段是治療RA的最佳方案。

本研究結果顯示，觀察組治療總有效率明顯高于對照組(P<0.05)；治療后3周、3個月、6個月，觀察組紅細胞沉降率、C反應蛋白、視覺模擬評分低于對照組(P<0.05)，觀察組Lysholm膝關節功能評分明顯高于對照組(P<0.05)。李有武等[16]采用溫針灸配合中藥熏蒸治療RA，治療后疼痛視覺模擬評分、關節癥狀指標、中醫癥候量化評分、健康評估積分均較治療前好轉。牛國平[17]采用針灸配合中藥熏蒸治療治療55例RA患者，治療后晨僵時間、 關節壓痛數、休息痛以及關節腫脹數較前好轉，總有效率為92.7%。表明中藥熏蒸臨床療效顯著，可改善患者病情。有研究顯示，B超及MRI對膝關節滑膜、軟骨病變、血管翳的診斷敏感性較高[18-19]。本研究結果顯示，通過MRI及B超檢查，治療后3周、3個月、6個月觀察組患者髕上囊滑膜厚度均小于對照組(P<0.05)。

本研究選用中藥熏蒸方中，透骨草、老鶴草、伸筋草舒筋活絡，祛瘀消腫共為君藥，皂莢祛痰止咳，香加皮、尋骨風祛風濕、強筋骨，蘇木消腫定痛。中藥熏蒸通過熱力滲透入皮膚及皮下組織，可達到擴張皮膚毛囊、微小血管，加速局部血液循環的作用，藥物在熱力的作用下迅速被關節局部組織吸收，可促進炎性物質及水腫液吸收，從而達到減輕患肢水腫及疼痛的目的，減少口服藥物的不良反應[20-22]。推拿手法可起到活血化瘀的作用，并且可以改變膝關節周圍肌肉、滑膜、韌帶的應力狀態，有利于患者早期康復，預防關節粘連等并發癥，早期便可進行規范化鍛煉，為關節功能恢復創造有利條件。

組別例數髕上囊滑膜厚度(MRI)治療前治療后3周治療后3個月治療后6個月髕上囊滑膜厚度(B超)治療前治療后3周治療后3個月治療后6個月對照組424.13±0.414.13±0.323.24±0.27 2.89±0.185.14±0.414.01±0.283.21±0.233.08±0.13觀察組423.22±0.323.11±0.232.26±0.13 2.16±0.135.12±0.253.23±0.182.16±0.132.21±0.23 組間F=271.529 P<0.001F=287.986 P<0.001 時點間 F=2 764.814 P<0.001F=3 250.764 P<0.001 組間·時點間F=102.401 P<0.001F=123.193 P<0.001

RA：類風濕關節炎；MRI：磁共振成像；對照組：予以基礎治療聯合溫水熏蒸治療；觀察組：予以基礎治療聯合中藥熏蒸及推拿手法治療

總之，RA膝關節滑膜炎控制疾病進展、降低致殘率的關鍵在于早期診斷及合理、及時的治療。中藥熏蒸聯合推拿治療類風濕性關節炎操作簡單，安全可靠。