連續豎脊肌平面阻滯與椎旁阻滯用于胸腔鏡鎮痛的比較

楊勤勤 萬政佐 劉勝強 徐珂 李興旺 周蓉

胸外科手術創傷大，易損傷肋間神經而造成劇烈疼痛，且過分牽拉肋骨或胸骨造成骨質破壞、肋間肌肉損傷、胸壁肌肉縫合錯位、放置胸管等也可引起患者術后疼痛［1］。因此做好胸科手術的圍術期鎮痛管理對患者疼痛緩解至關重要。豎脊肌平面（ESP）阻滯是一種筋膜間隙阻滯技術，對胸部神經病理性疼痛、肋骨骨折和乳房手術等引起的急慢性疼痛均有良好的鎮痛效果［2-4］。本文探討ESP 阻滯在胸腔鏡下肺葉切除術中的鎮痛效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018 年2 月至12 月杭州市中醫院行胸腔鏡下肺葉切除手術患者64 例，年齡25～78 歲，ASA 分級I～III 級。排除局麻藥過敏史、出凝血功能異常、穿刺部位存在破損及感染、神經肌肉系統疾病患者。按照隨機數字表法分為連續豎脊肌平面阻滯組（E 組）與連續椎旁阻滯組（P 組）。兩組患者性別比、年齡、體重及手術時間等一般情況差異無統計學意義（P＞0.05）。本項目經本院倫理委員會審核批準，患者均簽署知情同意書。

1.2 方法 患者入手術室后常規予以無創血壓、SpO2和ECG 監測，建立靜脈通道。E 組患者在側臥位下使用索諾聲超聲儀（便攜式二維超聲儀S-Nerve，美國Sonosite 公司）引導下行ESP 阻滯，具體操作如下：將超聲與脊柱垂直放置，從C7 棘突水平開始向下移至T4 棘突水平，然后將超聲探頭向外移至棘突旁2cm左右，將探頭改為旁正中矢狀位，超聲成像下依次可見皮膚、皮下組織、斜方肌、菱形肌、豎脊肌、T5 橫突，采用平面內技術，在超聲引導下進針至豎脊肌深面和橫突間，使用水分離技術確定針尖位置，單次給予0.375%羅哌卡因注射液20ml，觀察藥物擴散滿意，留置導管3cm 并固定。P 組則行連續椎旁阻滯，同樣首次予以0.375%的羅哌卡因20ml。區域阻滯操作完成后，兩組常規行靜脈全麻誘導，舒芬太尼0.5～0.6μg/kg、丙泊酚 2～3mg/kg、順式阿曲庫胺0.2～0.3mg/kg。術中麻醉維持采用丙泊酚和瑞芬太尼，BIS 值維持在40～60。手術結束前30min 給予托烷司瓊10mg 預防術后惡心，予以凱紛100mg 鎮痛。術后分別連接鎮痛泵，兩組電子鎮痛泵配制：0.25%羅哌卡因共30ml 行術后患者自控鎮痛，關胸前予以0.25%羅哌卡因5ml 負荷量，鎮痛泵背景輸注量6ml/h，單次按壓劑量（Bolus）6ml，鎖定時間15min。術畢送PACU 監護。

1.3 觀察指標 記錄患者各時點血流動力學指標：區域阻滯前（T0），切皮時（T1），切皮后5min（T2），切皮后30min（T3），術畢（T4）的平均動脈壓（MAP）、心率（HR）。記錄患者術畢（T5）、術后2h（T6）、術后6h（T7）、術后12h（T8）、術后24h（T9）、術后48h（T10）靜息時和咳嗽時兩組視覺模擬量表（VAS）評分，記錄兩組患者術后發生因鎮痛不足按壓bolus的次數，當按壓bolus 后疼痛仍不能緩解時（VAS＞5分），予以羥考酮1mg 補救鎮痛，必要時重復給藥至患者VAS 評分＜4 分，記錄使用羥考酮補救鎮痛的患者例數。記錄評價兩組鎮痛操作時間和患者滿意度（滿意度評分：不滿意為1 分，一般為2 分，滿意為3 分，非常滿意為4 分；≥3 分為滿意）。記錄兩組術后恢復指標，包括首次進食時間、肛門排氣時間、下床活動時間、術后胸腔引流管放置時間和術后住院天數。觀察并記錄每組術后不良反應的發生情況，包括呼吸抑制、惡心、嘔吐、尿潴留等。

1.4 統計學方法 采用SPSS 21.0 統計學軟件。符合正態分布計量資料以（±s）表示，組間比較采用兩個獨立樣本t 檢驗；計數資料比較用卡方檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者各時點MAP、HR 比較 兩組患者各時點MAP、HR 比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 兩組患者VAS 鎮痛評分比較 P 組患者各時點靜息和咳嗽時VAS 評分與E 組比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表1 兩組患者各時點MAP、HR比較（±s）

表1 兩組患者各時點MAP、HR比較（±s）

指標 組別 T0 T1 T2 T3 T4 MAP（mmHg） P組 106.93±10.31 82.13±10.20 81.60±15.95 82.87±7.67 97.87±14.60 E組 99.44±14.63 76.50±8.96 73.50±10.61 75.89±13.48 90.67±9.05 HR（次/min） P組 80.17±8.68 71.33±7.84 67.67±9.81 74.67±10.42 80.17±17.64 E組 76.80±9.91 68.60±8.23 66.60±7.96 66.20±5.17 84.40±7.73

表2 兩組各時點VAS評分比較［分，（±s）］

表2 兩組各時點VAS評分比較［分，（±s）］

狀態 組別 T5 T6 T7 T8 T9 T10靜息時 P組（n=32） 1.20±0.92 1.80±1.14 2.20±0.92 2.30±0.82 2.90±0.57 2.20±0.92 E組（n=32） 1.00±0.67 1.10±0.74 1.90±0.88 2.10±0.32 2.40±0.52 1.90±0.57咳嗽時 P組（n=32） 1.70±1.06 2.10±1.20 2.60±1.17 3.70±1.16 4.00±0.94 3.20±1.03 E組（n=32） 1.40±0.70 2.10±0.57 2.90±0.74 3.00±0.47 3.30±0.82 3.10±0.74

2.3 兩組患者術后因鎮痛不足使用補救鎮痛藥例數、術后鎮痛泵（PCA）按壓次數和患者滿意度相比差異無統計學意義（P＞0.05），兩組神經阻滯操作時間比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 補救鎮痛藥例數、PCA按壓次數、滿意度和操作時間比較（±s）

表3 補救鎮痛藥例數、PCA按壓次數、滿意度和操作時間比較（±s）

組別 補救鎮痛［n(%)］ PCA按壓次數(次) 患者滿意度［n(%)］ 操作時間(min)P組(n=32) 6(18.75) 7.15±3.87 24(75.0) 12.10±2.92 E組(n=32) 5(15.63) 6.69±2.72 26(81.25) 9.00±2.58 χ2/t值 0.110 0.352 0.366 2.514 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 兩組術后恢復指標比較 兩組患者首次進食時間、肛門排氣時間、下床活動時間、術后胸腔引流管放置時間和術后住院天數，兩組相比差異均無統計學意義（P＞0.05）（見表4）。

表4 兩組術后恢復指標比較（±s）

表4 兩組術后恢復指標比較（±s）

組別 進食時間(h) 引流管放置時間(d) 排氣時間(h) 術后住院天數(d) 下床活動時間(h)P組 6.65±0.92 5.00±1.04 25.69±2.00 6.63±1.54 21.88±3.81 E組 6.73±1.16 5.27±1.28 25.19±3.06 6.75±1.70 21.13±3.98

2.5 不良反應發生情況 兩組均有惡心嘔吐情況發生（E 組2 例，P 組3 例），兩組差異無統計學意義（P＞0.05）。P組術后瘙癢和低血壓各有1例。兩組均未見呼吸抑制、尿潴留等不良反應。

3 討論

胸科手術圍術期鎮痛方式有多種，但均有其局限性。胸部區域阻滯在過去主要以硬膜外麻醉為金標準，隨著外科腔鏡微創技術發展，以及術后抗凝和加速康復術后早期活動的要求，其臨床使用逐漸減少［5］。而單純靜脈自控鎮痛（PCIA）用于胸科手術作為術后鎮痛，鎮痛效果相對差，并且患者單獨靜脈使用阿片類藥物容易出現惡心嘔吐、皮膚瘙癢等不良反應。并且有研究證實在肋骨腫瘤切除和開胸肺葉切除術的患者中，與患者自控靜脈鎮痛相比，使用ESP 阻滯能提供更好的術中及術后鎮痛［6］。胸椎旁阻滯近年來是胸部手術的主要鎮痛方式，PVB 是將局麻藥注射到椎體兩側和脊神經根出椎間孔的位置，通過阻滯椎旁脊神經從而達到可與硬膜外鎮痛相當的效果［7］，并且很少引起低血壓、尿潴留以及惡心嘔吐等不良反應。有研究表明，超聲引導下椎旁神經阻滯復合全身麻醉，可有效減輕機體的應激反應，減少患者術后疼痛，有利于患者術后康復［8］。因此本研究選取近年來術后鎮痛使用較多的椎旁阻滯作為對照組的鎮痛方法。

Forero M 等［2］2016 年 第 一 次 將ESP 阻 滯 用 于治療胸部病理性神經痛的患者，將25ml 局部麻醉藥在T5橫突水平注入豎脊肌的肌筋膜間隙，發現患者前后胸的皮膚感覺阻滯可從T1～T11，且經尸體解剖證實，藥液是通過擴散至肋橫突孔和肋間區域從而完全覆蓋胸段脊神經的背側支和腹側支，而胸腔鏡手術的切口部位正屬于這兩者支配的范圍［9］。本資料結果顯示，在手術切皮開始至結束前各時點，P 組與E 組兩組患者平均動脈壓和心率變化差異無統計學意義，表明兩組患者區域阻滯在術中鎮痛效果好，術中循環變化小。與阻滯前基礎血壓相比，P 組與E 組患者在全身麻醉后血壓心率均出現明顯下降，考慮與靜脈維持藥物的血管擴張和心肌抑制有關，此后的研究在循環穩定方面會予以關注。本資料結果顯示，E 組和P 組在術后各時點患者靜息和運動疼痛評分差異無統計學意義，且兩組術后各時點靜息和咳嗽時的疼痛評分均＜4 分，表明兩種區域阻滯方法通過留置導管在術后48 h 均可使患者得到完善的鎮痛。與李佳文等［10］研究相似。本資料中，兩組因鎮痛不足補救鎮痛藥使用例數、術后鎮痛泵按壓次數均較少，且患者滿意度均＞80%，在術后恢復指標上，包括患者首次進食時間、肛門排氣時間、下床活動時間、術后胸腔引流管放置時間和術后住院天數，兩組比較差異均無統計學意義。表明ESP 阻滯鎮痛效果可能與椎旁阻滯相當。

本資料顯示，ESP 阻滯操作時間短于連續椎旁阻滯，差異有統計學意義（P＜0.05）。表明ESP 阻滯操作更簡易快速，考慮是由于其阻滯位置比椎旁阻滯表淺，超聲下豎脊肌和橫突的影像學特征易辨別，且橫突還可作為解剖屏障避免針尖損傷周圍組織，注藥后觀察藥物擴散更直觀。另外，豎脊肌平面阻滯鎮痛安全性較椎旁阻滯高，椎旁阻滯因靠近椎管和胸膜，且穿刺解剖標志肋橫突上韌帶在超聲下不易準確識別，有蛛網膜下注射和損傷胸膜的風險。而ESP 阻滯不靠近重要臟器和血管，發生氣胸、血腫、神經損傷等并發癥的風險較小。另外，ESP 阻滯比椎旁阻滯更容易準確留置導管［11］。而ESP 阻滯在橫突和豎脊肌間注入局麻藥后，隨著藥液向頭尾端的擴散，豎脊肌與橫突逐漸分離，留置導管空間大，阻力小，因此較椎旁阻滯更易置管。

總之，與椎旁阻滯比較，超聲引導下連續ESP阻滯鎮痛效果與之相當，并且操作更加快捷安全，在胸腔鏡肺葉切除術中可作為一種更理想的圍術期鎮痛方法。