神經重癥患者尿路感染病原菌及發病高危因素分析

彭華 ，彭興梅 ，海潔 ，李愛國 ，朱穎杰

（1.新鄉醫學院第一附屬醫院全科醫學科，河南 新鄉 453100；2.新鄉醫學院第三附屬醫院腫瘤科一病區，河南 新鄉 453000；3.新鄉醫學院第一附屬醫院內分泌科一病區，河南 新鄉 453100;4.新鄉醫學院第一附屬醫院骨外科二病區，453100）

醫院感染是院內獲得性的感染,尿路感染是最常見的醫院感染類型，發病率僅次于呼吸道感染[1-4]，位居醫院感染第二位。尿路感染根據感染部位可分為上尿路感染與下尿路感染,臨床上以下尿路感染最為常見，根據感染情況可分為散發性感染、孤立性感染與復發性感染,其中與復發性感染最為難治。腦梗塞、腦出血等均屬于神經重癥患者，神經重癥患者是醫院感染高發人群,為了挽救患者生命需要給與多種侵入性操作和手段,如呼吸機輔助呼吸、留置導尿管導尿及觀察尿量等，侵入性操作不僅破壞了患者自身的天然防御能力,還可能由于無菌操作不嚴格引發交叉感染或者醫源性感染，因此各種侵入性操作是醫院感染因素,同時患者多合并有意識障礙、吞咽功能障礙、免疫功能下降等，也是患者容易發生醫院感染的主要原因。臨床相關研究顯示[5-7]，腦出血、腦梗塞等患者均是尿路感染易發人群，尿路感染發生率較高，尤其是導尿管相關性尿路感染（CATUI）已經成為尿路感染的主要類型，根據衛生部要求，各級醫院均應按照《導尿管尿路感染預防及控制技術指南（試行）》中的相關措施對尿路感染進行預防及控制,但是即使按照指南進行操作,仍然部分患者會發生尿路感染，影響到患者病情康復。相關研究顯示[8],引起尿路感染的病原菌主要為革蘭陰性菌,其中大腸埃希菌、腸球菌等是主要感染病原菌,但是也有報道真菌、支原體及衣原體等病原菌感染所致的尿路感染,不同感染病原菌對臨床抗菌藥物的耐藥性是不同的,而且隨著病原菌對臨床抗菌藥物的耐藥性增加，合理用藥更為必要，也是臨床醫務人員必須重視的問題。本研究旨在探討神經重癥患者尿路感染病原菌及發病高危因素,為神經重癥患者尿路感染的防治提供參考，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年8月-2018年6月期間住院的神經重癥患者80例為研究對象，納入標準：⑴所患疾病為神經系統疾病。⑵格拉斯哥（GCS）評分≤8分，急性生理與慢性健康評分（A PACHE II）。⑶年齡≥25歲，性別不限。排除標準：⑴不符合納入標準。⑵年齡＞80歲。⑶合并惡性腫瘤。見表1。

表1 患者臨床資料分布構成比（%）

1.2 尿液細菌培養及鑒定方法 通過導尿管采集患者清晨中段尿，置于無菌容器內立即送實驗室，在鏡下鏡檢及進行細菌培養,所用培養基為溫州科泰公司生產瓊脂培養基，培養24～48h，取優勢菌落進行細菌鑒定,細菌鑒定儀器為法國梅里埃公司生產的VTIEK全自動微生物鑒定及藥敏分析儀，細菌數＞105CFU/ml為存在尿路細菌感染,相關操作嚴格按照《全國臨床檢驗操作規程》進行，質控菌購自衛生部檢出檢驗中心,為大腸埃希菌ATCC259 22。

1.3 相關因素調查方法 專人對患者性別、年齡、住院時間、GCS評分、昏迷時間、APACHE II分、留置導尿管時間、合并癥種類、侵入性操作、所患疾病等進行記錄，進行后期統計分析。

1.4 統計學方法 數據采用SPSS19.0統計學軟件進行統計分析，計數資料采用卡方檢驗，多因素分析采用非條件Logistic回歸分析，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者尿液培養結果 14例患者尿液培養陽性，感染率為17.50%，培養出感染病原菌18株，其中革蘭陰性菌9株、革蘭陽性菌8株、真菌1株，分別占50.00%、44.44%、5.56%,主要感染病原菌為大腸埃希菌、屎腸球菌、陰溝腸桿菌、溶血葡萄球菌,分別占 22.22%、22.22%、11.11%、11.11%,見表 2。

表2 尿路感染患者感染病原菌分布構成比（%）

2.3 引起患者尿路感染的單因素分析 患者性別和所患疾病不同時尿路感染發生率比較差異無統計學意義（P>0.05），患者年齡≥60歲、住院時間≥7d、GCS評分＜5分、 昏迷時間≥3h、APACHE II評分≥25分、留置導尿管時間≥7d、合并癥種類≥3個、侵入性操作≥3個時尿路感染率分別為23.73%、24.07%、37.50%、36.36%、38.46%、24.49%、27.0 3%、24.14%，高于年齡＜60歲、住院時間＜7d、GCS評分≥5分、昏迷時間≥3h、APACHE II評分＜25分 、留置導尿管時間＜7d、合并癥種類＜3個、侵入性操作＜3個時感染率 0.00%、3.85%、8.93%、10.34%、7.41%、6.45%、9.30%、0.00%， 比較差異有統計學意義（P<0.05），見表 3。

2.3 引起患者呼吸道感染發病高危因素多因素分析 患者年齡、住院時間、GCS評分、昏迷時間、APACHE II評分、留置導尿管時間、合并癥種類、侵入性操作為自變量，以發生尿路感染為因變量，非條件多因素Logistic回歸分析顯示年齡大、住院時間長、GCS評分低、昏迷時間長、APACHE II評分高、留置導尿管時間長、合并癥種類多、侵入性操作多是神經重癥患者發生尿路感染的發病高危因素（P<0.05），見表 4。

表3 引起患者尿路感染的單因素及感染率（%）

表4 引起患者呼吸道感染發病高危因素多因素分析

3 討論

醫院感染是影響到醫療質量的主要因素之一，可防可控，在醫院感染中以呼吸道感染最為常見，其次是尿路感染，相關報道顯示尿路感染最高可占到醫院感染的三分之一左右[1-4]，已經成為需要積極干預的醫院感染類型。神經重癥患者，具有病情危重、各種創傷性操作多、預后差等特點，同時多伴有昏迷，因此更容易發生呼吸道感染等醫院感染，從臨床相關報道來看，神經重癥患者醫院感染發生率明顯高于其他科室[9-11]，是醫院感染高發人群。本調查結果顯示，神經重癥患者尿路感染的發生率為17.50%,感染率與全國水平相比較尚可,這也說明我院在醫院感染防控方面做得較為到位，醫院感染防控措施實施較好。院內獲得性尿路感染與院外尿路感染病原菌較為相似,主要是革蘭陰性菌常見，其次是革蘭陽性菌，部分患者可為真菌、支原體、衣原體感染，本文中14例尿路感染患者培養出感染病原菌18株，革蘭陰性菌占一半，同時1例為真菌感染，主要感染病原菌為大腸埃希菌、屎腸球菌、陰溝腸桿菌、溶血葡萄球菌，大腸埃希菌引起尿路感染發生率,考慮可能與無菌操作不嚴格等有關,同時大腸埃希菌也是醫院感染的主要條致病菌；屎腸球菌為腸球菌屬，是條件致病菌，正常生理條件下不致病，惡性腫瘤、肝硬化等患者由于免疫功能下降因此可成為感染病原菌，而留置導尿、氣管切開、靜脈導管留置等侵入性操作，如無菌操作不嚴格，腸球菌也容易引起感染。

引起尿路感染發生的因素較多,與患者自身因素、醫療因素等均有關，本文顯示，引起神經重癥患者尿路感染的發病高危因素主要包括以下幾個因素：⑴患者年齡。高齡一直被認為是各種醫院感染的高危因素,主要在于隨著年齡增加人體免疫功能隨之下降，對各種應激和創傷調節能力較差，同時自我控制排尿功能較差,住院期間需要給予留置導尿,容易出現尿路感染。尤其是＞80歲的老年患者,往往患有一個疾病的同時會并發多種疾病來納入可不分析。本文中,年齡≥60歲的患者尿路感染發生率為23.73%，＜60歲的患者未出現尿路感染，可以看出，年齡因素是尿路感染發病的高危因素。⑵患者住院時間。住院時間越久，越容易發生院內交叉感染，同時住院時間較長的患者往往病情更為危重，對感染的防御能力較差，容易發生感染。⑶患者GCS評分。GCS評分是評估患者昏迷程度的指標，主要從睜眼反應、語言反應和肢體運動三個方面進行評估，評分越高提示患者意識狀態越好，評分越低則患者意識狀態越差，8分以下患者為昏迷。GCS評分越低，患者昏迷程度越嚴重，則病情往往越重，此時可能需要更多的救治措施和時間,增加了病原菌感染的風險性[12-14]。⑷患者昏迷時間。患者如大腦神經功能損傷較重，往往昏迷時間較長，甚至于很難恢復，在較短時間內昏迷能恢復，則病情相對較輕，后期治療時間較短，預后較好，在院內發生感染的幾率較小。⑸患者APACHE II評分。APACHE II評分包括三部分，即急性生理評分、年齡評分及慢性健康評分，根據以上指標評分能對患者病情嚴重程度進行評估,如評分越高往往患者病情越嚴重，預后較差[15-17]。與GCS一樣，是作為神經疾病患者病情嚴重程度的評估指標，同樣的情況下如APACHE II評分較高，患者容易發生醫院感染。⑹患者留置導尿管時間。神經重癥患者常規會給予留置導尿管,一是患者昏迷無法自行排尿,二是通過留置導尿也觀察患者出入量了解病情變化。留置導尿時間越久，通過導尿管逆行性感染的幾率會越高,因此時間長久與否也是神經重癥患者尿路感染發病的一個主要影響因素。⑺患者合并癥種類。神經重癥患者單一發病者少見，往往同時會合并有高血壓、冠心病、糖尿病等慢性病,如糖尿病已經被證實是醫院感染發生的獨立危險因素[18,19]，如患者合并癥較多，仍然機體系統代償能力已經有限,因此容易在發病期間同時出現其他并發癥，如尿路感染等。⑻侵入性操作。神經重癥患者，普遍有多種侵入性操作,如常規的氣管插管輔助人工通氣、留置導尿，部分患者會進行有創傷性的心電監護、中心靜脈壓監測、靜脈導管等操作，侵入性操作越多,越容易增加感染幾率。⑼腦科重癥患者主要為臥床、生活不能自理或有躁動的患者，由于翻身或躁動不安牽拉尿管,導尿管則會向膀胱內滑入,則尿道外口以外的尿管便會污染了尿道外口粘膜,導尿管與集尿器連接口脫出導致發生污染,細菌便會乘此而入，在尿道外口寄生、繁殖，甚至引起逆行感染。

綜上所述,神經重癥患者尿路感染病原菌主要以大腸埃希菌及腸球菌感染多見,引起尿路感染發病的高危因素較多,應盡可能減少侵入性操作及留置導管時間、改善病情及合并癥，以降低尿路感染發生。