225例新型冠狀病毒肺炎的臨床特征及中醫藥應用分析

龔雪 牟方政 魏大榮 竇露 龔新月 汪 潭 胡雪松 劉柳 王楠楠 鄧敏靈 呂敬龍

摘要 目的：分析重慶市萬州區集中救治點普通型、重型新型冠狀病毒肺炎患者225例的臨床特征及用藥情況。方法：提取HIS系統患者流行病史、癥狀、檢查指標、中醫藥數據，構建數據庫，分析相關指標頻數及相關性。結果：新型冠狀病毒肺炎，以輸入型病例為主，占比89.33%。最常見的癥狀是咳嗽（64.89%）、發熱（59.11%）、不寐（29.78%）、咳痰（23.56%）、納差（21.34%）、乏力（18.67%）。淋巴細胞計數減少、CD4+和CD8+計數減少、白蛋白降低、超敏CRP升高，以重型病例較為明顯，其中淋巴細胞計數、CD4+和CD8+計數，與疾病嚴重程度呈負相關，超敏C反應蛋白與疾病嚴重程度呈正相關。白蛋白在患者入院后1周內有下降趨勢，約50%病例胸部CT在1周內出現不同程度進展，與白蛋白水平呈正相關。中藥干預195例，參與率87%，中藥干預345例次，主要選方主要選方麻杏石甘湯（20.29%）、沙參麥冬湯（13.62%）、三仁湯（10.14%）、千金葦莖湯（9.85%）、藿樸夏苓湯（8.4%），與癥狀學表現基本符合。結論：新型冠狀病毒普遍易感，以中老年人居多，萬州片區治療點以輸入型病例為主。淋巴細胞計數、CD4+和CD8+計數、超敏C反應蛋白可作為新型冠狀病毒肺炎疾病嚴重程度的評價指標，白蛋白、胸部CT可作為新型冠狀病毒肺炎病情進展預測指標。新型冠狀病毒肺炎的中醫核心病機歸納為“濕、熱、毒、虛”，采用“宣肺化濕、清熱解毒、益氣養陰”為主要治療原則。

關鍵詞 新型冠狀病毒肺炎;臨床特征;中醫藥

The Clinical Characteristics and Medication Analysis of Corona Virus Disease 2019

GONG Xue， MOU Fangzheng， WEI Darong， DOU Lu， GONG Xinyue， WANG Tan， HU Xuesong， LIU Liu， WANG Nannan， DENG Minling， LYU Jinglong

（Chongqing Three Gorges Central Hospital，Chongqing 404100，China）

Abstract Objective：To analyze and summarize the clinical characteristics and medication patterns of common and severe COVID-19 patients in centralized treatment base of Wanzhou District of Chongqing.Methods：The epidemiology， symptomatology， auxiliary examination index and traditional Chinese medicine data of HIS were extracted， the database was built， relevant indicator frequency and correlation were analyzed.Results：The new coronavirus pneumonia is dominated by imported cases， accounting for 89.33%.The most common symptoms are cough （64.89%）， fever （59.11%）， insomnia （29.78%）， expectoration （23.56%）， anorexia （21.34%）， and fatigue （18.67%）.Decreased lymphocyte count， decreased CD4+ and CD8+ counts， decreased albumin， and increased hypersensitivity CRP， especially in severe cases.Among them， lymphocyte count， CD4+， and CD8+ counts are negatively correlated with disease severity.Hypersensitive C-reactive protein is positively correlated with the severity of the disease.Albumin has a declining trend within 1 week after admission.About 50% of cases have chest CT progress to varying degrees within 1 week， which is positively correlated with albumin levels.195 cases of Chinese medicine intervention， 87% participation rate， 345 cases of Chinese medicine intervention， the main forum were Maxing Shigan Decoction（20.29%）， Shashen Maidong Decoction（13.62%）， Sanren Decoction（10.14%）， Qianjing Weijing Decoction（9.85%）， Huopo Xialing Decoction（8.4%）， the usage were basically consistent with symptomatic performance.Conclusion：COVID-19 is generally susceptible， mostly in the elderly， and the centralized treatment base in Wanzhou is mainly imported.lymphocyte count，CD4，CD8，and high sensitive CRP can be used as disease severity indicators， and albumin and chest CT can be used as disease progression prediction indicators.COVID-19 core pathogenesis of traditional Chinese medicine is summarized as “dampness， heat，toxin and deficiency”， and the main treatment principle is “ventilating lung Qi for dissipating dampness， clearing heat and removing toxicity ，supplementing Qi and nourishing Yin”.

Keywords COVID-19;Clinical indicators;Traditional Chinese medicine

中圖分類號：R254.3;R256.19;R512.99文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2020.06.002

從2019年12月至今，新型冠狀病毒肺炎（Coronavirus Disease 2019，COVID-19）確診患者累計達七萬多人[1]，已遠超非典型肺炎（Severe Acute Respiratory Syndrome，SARS）患者數。該病已納入乙類傳染病，按甲類傳染病管理。COVID-19的高致病性、高傳染性仍是目前難以控制的主要原因[2]。新型冠狀病毒屬于β屬的新型冠狀病毒，有包膜，顆粒呈圓形或橢圓形，常為多形性，直徑60～140 nm。其基因特征與SARSr-CoV和MERSr-CoV有明顯區別。病毒來源于野生動物，但其原始宿主、中間宿主，以及可能存在的傳播媒介、傳播途徑仍未知曉。目前研究顯示與蝙蝠SARS樣冠狀病毒同源性達85%以上[3]。經過前期有效防控后，全國疫情總體呈下降趨勢，但現階段沒有抗病毒特效藥物，疫苗正在研發中。憑借既往中醫學對SARS[4]、登革熱、甲乙型流感等傳染性疾病診療經驗的總結，中醫藥通過多靶位、多機制及多環節綜合干預作用，在阻斷該類傳染病的進展、縮短病程、提高臨床療效方面顯示出較大的優勢[5-7]。本研究立足重慶萬州集中收治COVID-19的臨床數據，觀察患者臨床特征及中醫用藥情況，總結疾病發展規律，為當下中西醫結合治療提供指導思想。

1 資料與方法

1.1 一般資料 于我院科研外事部備案，符合知情同意與倫理審查意見，收集重慶大學附屬三峽醫院救治點2020年1月20日至2020年2月16日確診COVID-19病例225例，其中在院患者普通型99例，重型27例，出院患者普通型89例，重型10例。記錄姓名、性別、年齡、有無疫區接觸史、發病時間、就診時間、有無合并基礎疾病、臨床癥狀、白細胞、淋巴細胞計數、白蛋白、CD4+計數、CD8+計數、胸部CT等數據。

1.2 納入標準 符合國家衛健委《新型冠狀病毒肺炎診療方案》（試行第五版）確診普通型、重型患者;中醫論治遵循國家第五版中醫治療部分。

1.3 排除標準 排除新型冠狀病毒肺炎輕型、危重型患者。

1.4 癥狀分析 根據入院病歷記錄癥狀進行頻次統計分析。以患者在院期間自我描述癥狀為主進行中醫辨證分型。

1.5 用藥分析 收集中藥干預病例及人次，總結核心病機，分析用藥規律，并與臨床癥狀指標進行相關性分析。

1.6 檢驗指標 為更好觀察COVID-19臨床指標變化趨勢，基于上訴臨床信息，收集出院病例（普通型例，重型例）臨床數據血氣分析（氧分壓）、血常規（白細胞、淋巴細胞計數），肝功（白蛋白、谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶、乳酸脫氫酶、α-羥丁酸脫氫酶），生化指標（血鈣、血肌酐、尿素氮），炎性反應指標（超敏CRP、降鈣素原、IL-6），淋巴細胞亞群分析（CD4+計數、CD8+計數），凝血象（纖維蛋白原、D—二聚體定量、FDP定量、凝血酶原活動度）。

1.7 胸部CT 通過前期病例發現，患者胸部CT呈動態變化，故選取住院期間連續復查四次（入院時、入院后第2～3天、入院后5～6 d、出院時）的COVID-19患者，觀察胸部CT的特征、變化趨勢，并與臨床指標進行相關性分析。

1.8 統計學方法 采用GraphPad Prism 7.0版統計軟件進行數據分析。計數資料采用t檢驗，用Spearman等級相關系數用于進行2組連續變量之間的線性相關分析，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況 本研究共收集COVID-19患者在院126例，出院患者99例。COVID-19以男性病例多見，男∶女=1.2∶1，人群普遍易感，但發病年齡以中老年為主，年齡7個月至82歲。發病時間均在1個月以內，0.25～24 d。病例以輸入型病例為主，本地病例約24例（10.67%）。重慶市萬州片區治療點，萬州區患患者數最多，其他區縣次之。也有市外他省輸入型病例。

2.2 臨床證候分析 統計225例COVID-19患者臨床癥狀，以病歷書寫癥狀為準，并依據COVID-19第五版中醫證候臨床治療期進行辨證分型。統計結果見圖1。

圖中顯示COVID-19癥狀主要以發熱、咳嗽為主要臨床表現，伴有乏力、不寐、納差、精神萎靡等癥狀，鼻塞流涕、畏寒怕冷等表癥并不顯著。見圖1。中醫辨證分型以疫毒閉肺證和肺脾氣虛證最為多見。寒濕郁肺證和內閉外脫證較少。見圖2。疫毒閉肺證以發熱、咳嗽為主要癥狀，肺脾氣虛證主要以咳嗽、咳痰、乏力、喘累氣促為主要癥狀。見圖3。

2.3 用藥處方 225例患者中藥共干預195例，中藥參與率達87%，干預345例次，主要處方用藥統計見圖4。

根據臨床舌證要素分析，COVID-19核心病機為“濕、熱、毒、虛”，結合臨床癥狀，辨證用藥選用麻杏石甘湯、沙參麥冬湯、三仁湯、千金葦莖湯、藿樸夏苓湯、蒿芩清膽湯、黃芪生脈飲、六君子湯等為主要方劑進行加減。與臨床主要癥狀咳嗽、發熱、乏力、不寐、納差、精神萎靡等相符合。

2.4 輔助檢查及相關性分析

收集COVID-19出院病例，掌握疾病指標走形趨勢，發現COVID-19患者輔助檢查血常規、肝功、生化、炎性反應指標、凝血象、淋巴細胞亞群分析等指標中，主要以白細胞計數、淋巴細胞計數、白蛋白、超敏CRP、CD4+和CD8+細胞計數變化較為明顯。極少部分患者出現肝功損害、腎功能損害、心肌損害以及凝血功能異常。

2.4.1 白細胞 普通型病例血常規復查間隔時間為2～3 d，重型病例每日或隔日1次。收集97例COVID-19普通型病例中連續復查血常規4次，即入院時、第2次復查、第3次復查、出院時。9例重型病例連續復查血常規8次，即入院時、出院時、間隔1～2 d復查。普通型COVID-19患者白細胞普遍趨于正常，極少部分存在明顯升高或降低，隨治療過程變化趨勢不顯著。重型COVID-19患者白細胞多數趨于正常，在入院后2～6 d內有升高趨勢，結合病例，均考慮合并細菌感染，在抗COVID-19治療同時予以莫西沙星抗感染治療后，白細胞逐漸恢復正常。

2.4.2 淋巴細胞計數 COVID-19患者入院時，淋巴細胞普遍下降，以重型患者明顯，隨著積極治療，約在第5次復查（入院后7～10 d）開始逐漸上升至正常水平。而普通型患者下降趨勢不顯著，治療后上升率亦不明顯。淋巴細胞計數可以反映病情的嚴重程度，若淋巴細胞計數下降顯著，且在治療一周內上升不明顯，可能存在病情加重的風險。

2.4.3 白蛋白 普通型病例復查肝功白蛋白為2～6次，間隔時間為2～4 d，重型病例每日或間隔1～2 d復查。收集98例COVID-19普通型病例中連續復查肝功白蛋白4次患者，即入院時、第2次復查、第3次復查、出院時。10例重型病例連續復查肝功白蛋白7次，即入院時、出院時、間隔1～2 d復查。COVID-19患者在入院后1周內白蛋白有再次下降趨勢，尤其以重型病例明顯，經過治療后，再次逐漸回升，其最低點約在入院后1周左右。

2.4.4 超敏CRP 普通型病例復查超敏CRP次數在2～5次，間隔時間為2～3 d，重型病例復查較為頻繁，約每日或隔日復查。收集78例普通型COVID-19出院病例，復查4次超敏CRP患者，分別為入院時、第2次復查、第3次復查、出院時。10例重型病例復查超敏CRP7次，即入院時、1～2 d間隔復查、出院時。普通型COVID-19病例中，超敏CRP均值在入院時略有偏高，但程度不顯著，隨著后續治療，超敏CRP逐漸降至正常。重型病例入院時超敏CRP明顯偏高，經治療后逐漸降至正常水平。超敏CRP是疾病嚴重性和活動性的重要炎性指標，在重型COVID-19明顯高于普通型COVID-19，提示超敏CRP可作為病情嚴重性預測指標之一。

2.4.5 CD4+和CD8+計數 CD4+、CD8+計數在普通型COVID-19中復查次數為1～4次，間隔3～5 d復查，在重型病例中復查5～8次，間隔時間為2～3 d。選取64例普通型COVID-19患者入院時、出院時復查;9例重型病例，復查7次。重型COVID-19患者入院時CD4+、CD8+計數明顯降低，多數小于200，明顯低于普通型COVID-19病例，CD4+、CD8+與疾病嚴重程度有關。較CD8+計數相比，經治療后CD4+計數上升較CD8+計數明顯。提示CD8+細胞在COVID-19中可能存在某種影響疾病的因素，其作用機制有待進一步研究。

2.4.6 相關性分析 將普通型COVID-19出院病例臨床指標（淋巴細胞計數、超敏CRP、CD4+、CD8+）進行相關性分析。普通型COVID-19患者淋巴細胞計數和CD4+計數呈正相關（圖10-A），且CD4+和CD8+計數相關系數大（圖10-B）;CD4+和CD8+計數與超敏CRP呈負相關，尤其是CD8+計數，表明COVID-19患者中CD4+、CD8+計數越低，超敏CRP值越高（圖10-C、圖10-D）。本研究還發現CD8與淋巴細胞計數相關性不大，其原因尚不明確;重型病例超敏CRP與CD4+、CD8+無明顯相關性，原因可能是患者合并細菌感染或其他基礎疾病所致。

2.5 胸部CT影像 分析出院COVID-19患者胸部CT影像表現，發現新冠病毒感染肺部多以雙肺散在多發臨近胸膜下為特點，對特殊肺段或肺葉感染無規律性，且多以絮狀、磨玻璃樣改變為主。其中左肺下葉受累77例，左肺上葉受累71例，右肺下肺受累88例，右肺中葉受累61例，右肺上葉受累66例，雙肺葉均受累46例。表現為斑片狀密度增高影67例，絮狀密度增高影64例，磨玻璃密度影78例，肺實變32例，纖維化16例，間質性改變12例。統計發現COVID-19患者入院后1周內可出現胸部影像學表現加重，經治療后病灶逐漸吸收減少，若病情進展，多轉化為實變、纖維化，逐漸形成急性呼吸窘迫綜合征。臨床胸部CT復查次數為2～6次，間隔多為2～3 d。收集42例COVID-19復查4次的患者，即入院時、間隔2～3 d復查、出院前或出院時復查。約約50.5%（50例）患者在入院后2～3 d復查胸部CT提示病灶增多，約19.19%（19例）在入院后4～6 d病灶增多，提示該病在入院后1周內有進展趨勢，及時復查胸部CT對疾病病情的評估及預后有重要意義。值得注意的是，胸部CT分葉與中醫證候無明顯關系，但在中期（疫毒閉肺證）胸部CT主要以磨玻璃樣改變和肺實變。

3 討論

COVID-19傳染性強，人群普遍易感，小至嬰兒，大至老年人，但仍以中老年為主，男性多于女性，萬州片區治療點所收治病例來源以輸入型為主，考慮萬州片區與湖北地域接壤，交通發達，人員往來頻繁有關，但本地病例也高達10.67%，不排除COVID-19有其他傳染途徑可能，現階段有效防控仍為首要救治點。

臨床觀察發現在COVID-19患者中，以普通型最為常見，其次為輕型、重型、危重型。在各項臨床指標中，以淋巴細胞計數、白蛋白、超敏CRP、CD4+計數、CD8+計數指標變化明顯，尤其是重型患者更顯著。白細胞在普通型COVID-19及重型COVID-19患者中變化不大，若伴有細菌感染時，可有明顯升高。在COVID-19患者中，淋巴細胞計數、CD4+計數、CD8+計數下降，與超敏CRP升高，兩者呈負相關，且與疾病嚴重程度呈正相關。入院1周內多數患者出現白蛋白下降、胸部CT影像學進展，兩者呈正相關。本研究表明淋巴細胞計數、CD4+計數、CD8+計數、超敏CRP、白蛋白可作為除胸部CT以外的臨床預測指標，對疾病的預后及判斷有重要意義。

普通型COVID-19患者占絕大多數，如何有效挖掘中醫藥的治療優勢，減少易感人群的患病率，切斷向重型、危重型轉化趨勢，是目前治療COVID-19的重點。COVID-19歸屬于溫病“疫病”范疇[8]。早在《黃帝內經》中就有了溫病的名稱以及有關證候、病因、脈象和治療原則的記載。明代吳又可《溫疫論》創制達原飲是現世治療溫病常用方之一。漢代張仲景《傷寒論》中處方如白虎湯、承氣湯等，實為后世溫病治法的基礎。清代吳鞠通創立《溫病條辨》，將溫病分為“風溫、溫熱、溫疫、溫毒、暑溫、濕溫等”。臨床資料表明，臨床以咳嗽（64.89%）、發熱（59.11%）、不寐（29.78%）、咳痰（23.56%）、納差（21.34%）、乏力（18.67%）為主要癥狀，病因病機多系外感濕邪疫毒，從口鼻而入，首犯手太陰肺經，導致肺氣不利，宣降失司，脾胃升降失調。核心病機為“濕、熱、毒、虛”，病位在肺，與脾胃有關。普通型COVID-19多以邪犯肺衛證、濕毒郁肺證為主，重癥COVID-19多以肺脾兩虛為主。國家衛生健康委將COVID-19分為初起（寒濕郁肺證）、中期（疫毒閉肺證）、危重期（內閉外脫證）、恢復期（肺脾氣虛證），以中期、恢復期為主要證候。初起以表證全身酸痛、惡寒發熱、鼻塞流涕為主要癥候，中期多見發熱、咳嗽，危重期以喘累氣促、呼吸窘迫為主，恢復期常見咳嗽、咳痰、乏力、喘累氣促等癥狀。以“宣肺化濕、清熱解毒、益氣養陰”為主要治療原則。故臨床主要選方以麻杏石甘湯（20.29%）、沙參麥冬湯（13.62%）、三仁湯（10.14%）、千金葦莖湯（9.85%）、藿樸夏苓湯（8.4%）進行加減治療。由于地域特征、氣候特點、患者體質因素不同，可熱化、可燥化、可寒化、可虛化。故常需靈活加減用藥。根據目前新型冠狀病毒肺炎疫情防控和救治工作情況，國家衛生健康委員會和國家中醫藥管理局推薦在中西醫結合救治新型冠狀病毒肺炎中使用“清肺排毒湯”，對患者咳嗽、發熱等癥狀均有一定控制[9-11]。

有文獻研究表明，COVID-19與SARS-CoV 2種病毒感染的途徑均通過其表達的S-蛋白與人體內血管緊張素轉化酶（ACE2）的結合，導致病毒侵入機體而致病[12-13]，故篩選出桑葉、蒼術、浙貝母、生姜、金銀花、連翹、草果等藥物多上訴途徑有一定阻斷作用，其作用機制還有待進一步研究[14]。中醫藥干預靶點仍未知，但經中醫藥全程參與治療，不僅能緩解患者臨床癥狀，還能改善患者預后，對提高患者生命質量及促進后期康復起到重要作用[15]。

由于收集病例數有限，可能存在統計偏差，后期還需要大數據立足于真實世界進一步分析COVID-19臨床特征及用藥情況，更加全面地指導中醫藥臨床應用。

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（2020-03-02收稿 責任編輯：王明）基金項目：中央高校基本科研業務費資助項目（2020CDJYGRH-YJ03）;重慶大學“新冠肺炎”應急科研專項資助醫工融合項目（2020CDJYGRH-1002）作者簡介：龔雪（1989.05—），女，碩士研究生，主治中醫師，研究方向：風濕免疫病，E-mail：465798071@qq.com通信作者：牟方政（1981.03—），男，碩士研究生，副主任中醫師，研究方向：中醫藥防治艾滋病等傳染病的研究，E-mail：64165335@qq.com