膝關(guān)節(jié)半月板損傷的核磁共振診斷分析

曹鵬程

（阜寧縣人民醫(yī)院，江蘇 阜寧）

0 引言

半月板是位于脛骨關(guān)節(jié)面內(nèi)側(cè)和外側(cè)的半月形的纖維軟骨，其邊緣部較厚，與關(guān)節(jié)囊緊密連接，中心部薄，呈游離狀態(tài)。半月板具有增加脛骨髁凹陷及襯墊股骨內(nèi)外髁的作用，在增加關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和起緩沖震蕩中具有重要的作用，然而，在外力的嚴(yán)重影響下，膝關(guān)節(jié)的過度伸屈扭轉(zhuǎn)動(dòng)作極易導(dǎo)致半月板發(fā)生損傷撕裂[1]，除半月板邊緣部分發(fā)生損傷后可以自行修復(fù)外，半月板破裂后不能自行修復(fù)，如果不能及時(shí)采取恰當(dāng)?shù)闹委煟滓l(fā)膝關(guān)節(jié)紊亂，將嚴(yán)重影響著患者日常生活和工作[2]。為探討膝關(guān)節(jié)半月板損傷的核磁共振診斷價(jià)值，現(xiàn)將來(lái)我院診治的35 例膝關(guān)節(jié)半月板損傷患者的臨床資料報(bào)告如下。

1 一般資料

抽取來(lái)我院診治的35 例患者均有明確的外傷史，經(jīng)臨床檢查均符合膝關(guān)節(jié)半月板損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，排除了患者有嚴(yán)重的骨關(guān)節(jié)疾病所造成的半月板損傷者、合并有膝關(guān)節(jié)感染或結(jié)核者、半月板先天畸形者。其中，男性22 例，女性13例；年齡18～65 歲，平均42 歲；受傷部位左膝8 例、右膝20 例、雙膝7 例；臨床癥狀為不同程度的患側(cè)膝關(guān)節(jié)疼痛，活動(dòng)受限，關(guān)節(jié)腫脹，膝關(guān)節(jié)疼痛伴交鎖史；致傷原因有機(jī)械損傷13例、車禍傷11 例、踢踩踏傷6 例、高空墜落傷5 例。

2 檢查方法

（1）CT：采用多層螺旋CT 掃描機(jī)，患者取仰臥位，足先進(jìn)，雙下肢緊靠，將雙側(cè)腘窩置于軟墊上使脛骨長(zhǎng)軸與平面中線呈15° 角，掃描中心置于雙膝中心點(diǎn)，檢查參數(shù)設(shè)置為110 KV、320 mAs，采用薄層骨算法，掃描后將圖像傳輸至工作站，由2 名以上的主治醫(yī)師進(jìn)行多平面重建（MPR）、容積再現(xiàn)技術(shù)（VR）等后處理方法觀察后做出診斷；（2）核磁共振：患者取仰臥位，應(yīng)用膝關(guān)節(jié)表面線圈，患側(cè)膝蓋外旋10°～15°后進(jìn)行多體位多角度掃描，主要序列有矢狀面、冠狀面及橫斷面的SE 序列T1WI 成像掃描，參數(shù)為TR/TE=500 ms/20 ms，矢狀面的T2WI 序列掃描，參數(shù)為TR/TE=300 ms/90 ms，冠狀位的脂肪抑制序列掃描，參數(shù)為TR/TE=400 ms/100 ms；掃描層厚為4 mm，層距為1 mm，顯示野為6～10 cm，矩陣為256×256，將掃描所獲得所有圖像傳輸至影像工作站由2 名以上主治醫(yī)師做出診斷。

3 結(jié)果

以臨床手術(shù)或關(guān)節(jié)鏡診斷結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，CT 與核磁共振診斷的準(zhǔn)確率分別為77.1%、98.6%（見表1），核磁共振對(duì)半月板損傷程度的診斷準(zhǔn)確率為95.2%（見表2）。

表1 CT 與核磁共振診斷準(zhǔn)確性對(duì)比（n）

表2 核磁共振對(duì)半月板損傷程度的診斷準(zhǔn)確性（n）

4 討論

目前，臨床對(duì)于膝關(guān)節(jié)半月板損傷的診斷仍是以關(guān)節(jié)鏡作為“金標(biāo)準(zhǔn)”[4]。關(guān)節(jié)鏡能夠清晰的觀察到膝關(guān)節(jié)內(nèi)部的結(jié)構(gòu)，可確定半月板的形態(tài)、受損程度，但是屬于有創(chuàng)檢查，對(duì)操作人員的要求較高，具有一定的危險(xiǎn)性，不能被多數(shù)患者所接受[5]，且關(guān)節(jié)鏡的顯示野局限，不能觀察膝關(guān)節(jié)的骨質(zhì)及韌帶情況，使其臨床應(yīng)用也受到了一定的限制。

近年來(lái)，隨著無(wú)創(chuàng)檢查及治療的方法的不斷發(fā)展及廣泛應(yīng)用，CT 與核磁共振成像在膝關(guān)節(jié)半月板損傷診斷中的應(yīng)用也越來(lái)越廣。CT 檢查具有操作簡(jiǎn)便、價(jià)格低廉、掃描速度快、顯示野廣、無(wú)創(chuàng)傷性等優(yōu)勢(shì)，在觀察半月板的同時(shí)還能夠觀察膝關(guān)節(jié)的整體組織結(jié)構(gòu)，有助于明確有無(wú)骨折及軟組織損傷等，但是據(jù)臨床資料統(tǒng)計(jì)顯示，CT 檢查在半月板損傷的診斷中誤診及漏診率較高，且無(wú)法發(fā)現(xiàn)Ⅰ度級(jí)、Ⅱ度損傷半月板的內(nèi)部情況，不能在半月板損傷的早期明確診斷而耽誤了最佳的治療時(shí)機(jī)[6]。核磁共振檢查具有無(wú)創(chuàng)傷性、無(wú)輻射性、多方位掃描、視野廣、軟組織分辨率高、成像清晰度高等優(yōu)點(diǎn)，在半月板損傷的診斷中，核磁共振檢查除了能夠明確半月板有無(wú)損傷外，還能夠明確膝關(guān)節(jié)半月板損傷部位的骨質(zhì)、血管、神經(jīng)及韌帶有無(wú)變化，在明確半月板的損傷程度方便也具有重要的臨床價(jià)值，如半月板的縱向及橫向撕裂，核磁共振檢查可以清晰顯示出半月板周圍組織是否發(fā)生了病理變化[7]，能夠?yàn)榕R床制定治療方案提供可靠的依據(jù)。

目前，在臨床中，根據(jù)Fischer 分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)將半月板損傷分為3 度：Ⅰ度- 半月板內(nèi)出現(xiàn)片狀或圓形的高信號(hào)灶，但高信號(hào)灶不與關(guān)節(jié)面相接觸，臨床將其歸屬于膝關(guān)節(jié)的退行性病變；Ⅱ度- 半月板內(nèi)出現(xiàn)線狀高信號(hào)灶，這種異常的高信號(hào)灶與關(guān)節(jié)囊相接觸；Ⅲ度-半月板內(nèi)出現(xiàn)的各種形態(tài)的高信號(hào)灶延伸至關(guān)節(jié)面，即半月板發(fā)生了撕裂。

關(guān)節(jié)鏡下半月板的損傷表現(xiàn)為：I 度- 半月板內(nèi)可見局限性黏液變、玻璃樣變等；Ⅱ度-半月板內(nèi)可見膠原碎片，未延伸至關(guān)節(jié)面；Ⅲ度-半月板內(nèi)的膠原碎片延伸到關(guān)節(jié)面。

CT 檢查顯示半月板為軟骨樣密度，四周高中間低，邊緣不清晰。當(dāng)半月板發(fā)生損傷時(shí)CT 的主要征象有半月板內(nèi)可見橫向或縱行的低密度影，半月板發(fā)生撕裂時(shí)可出現(xiàn)周圍性移位，多數(shù)患側(cè)膝關(guān)節(jié)會(huì)出現(xiàn)關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液、周圍軟組織腫脹等[8]。

正常的半月板在核磁共振中表現(xiàn)為均勻的黑色，當(dāng)半月板發(fā)生損傷時(shí)，主要表現(xiàn)有：Ⅰ度- 半月板內(nèi)出現(xiàn)不規(guī)則狀或球狀的高信號(hào)，但異常的高信號(hào)未達(dá)關(guān)節(jié)面部位；Ⅱ度-半月板內(nèi)出現(xiàn)線狀或水平狀的高信號(hào)，且異常高信號(hào)到達(dá)了半月板關(guān)節(jié)囊的邊緣部位，未能達(dá)到半月板關(guān)節(jié)面的上下邊緣；Ⅲ度- 半月板內(nèi)出現(xiàn)各種形態(tài)的明顯高信號(hào)，且異常的高信號(hào)已經(jīng)達(dá)到半月板關(guān)節(jié)面部位。

核磁共振在半月板損傷診斷中的漏診或誤診原因分析：膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，對(duì)正常的解剖結(jié)構(gòu)出現(xiàn)了誤認(rèn)；部分容積效應(yīng)在半月板體部接近囊的矢狀位的圖像中，極易出現(xiàn)Ⅱ度損傷的假陽(yáng)性改變；半月板內(nèi)部出現(xiàn)了嚴(yán)重的退變，半月板發(fā)生纖毛化均可引起半月板的內(nèi)側(cè)出現(xiàn)纖毛化或者是毛刷狀的改變，這種改變與半月板的Ⅲ度撕裂的信號(hào)難以區(qū)分；膝關(guān)節(jié)面邊緣出現(xiàn)嚴(yán)重磨損，影響了對(duì)損傷程度的判斷；掃描操作不規(guī)范，選擇的窗寬及窗位不合適；膝關(guān)節(jié)周圍的血管、脂肪、局部組織出現(xiàn)改變時(shí)影響了對(duì)半月板的觀察，尤其是半月板的周圍的部分韌帶或者肌腱出現(xiàn)異常或者是在行走的時(shí)候出現(xiàn)不規(guī)則的現(xiàn)象而產(chǎn)生的異常信號(hào)，這些異常的信號(hào)很容易被誤診為是半月板出現(xiàn)了相關(guān)的問題。

綜上所述，核磁共振檢查不僅能夠明確有無(wú)膝關(guān)節(jié)半月板的損傷，還能通過對(duì)膝關(guān)節(jié)半月板的形態(tài)及信號(hào)的改變來(lái)判斷其損傷程度，可以為臨床診斷及制定治療方案提供可靠的依據(jù)，值得臨床推廣應(yīng)用。