活血化瘀法治療潰瘍性結腸炎療效的Meta 分析

閆時，張曉峰

（承德醫學院，河北 承德）

0 引言

潰瘍性結腸炎（Ulcerative Colitis, UC）是以結直腸黏膜連續性、彌漫性炎癥改變為特點的慢性非特異性腸道炎癥性疾病，病變部位主要在大腸黏膜和黏膜下層。臨床表現為腹痛、腹瀉、黏液膿血便、里急后重，多呈反復發作。近年來，隨著生活水平的提高，診療技術的提升，UC 呈逐年增長的發展趨勢[1]。

中醫并無UC 之病名，但對其癥狀的論述可歸于“腸澼”“泄瀉”“下利”“滯下”“痢疾”“臟毒”等病中。《黃帝內經》所載提及了“腸澼”“便血”“泄瀉”等?！峨y經·五十七難》所載“五泄”中描述“大便色白，腸鳴切痛”“溲而便膿血，少腹痛”“里急后重，數至圊而不能便”。東晉·陳延所著《小品方》中首提“滯下”病名。唐·孫思邈亦在《備急千金要方·脾臟下》中明言“滯下”為“春傷于風，夏為膿血”。中醫中藥治療UC歷史淵源流長，本文旨在探討活血化瘀法治療UC 的療效，以期為臨床治療UC 提供參考。

1 資料及方法

1.1 檢索策略

檢索中國知網、萬方數據庫、中國生物醫學文獻數據庫、PubMed、Embase、Web of science、Cochrane Library 中的臨床試驗注冊庫，檢索日期均為從建庫到2019 年3 月。中文數據庫以“活血化瘀”“活血祛瘀”“潰瘍性結腸炎”“潰結”為檢索詞，英文文獻以“blood-activating and stasis-removing drugs”“Ulcerative Colitis”“Traditional Chinese Medicine”等為關鍵詞。

1.2 納入標準

①納入研究為隨機對照實驗（Randomized Controlled Trial, RCT），文獻發表無語言限制。②研究對象為門診UC患者，或研究提到了明確的UC 診斷標準，或者提到了腸鏡檢查及其他相關檢查。③干預方式為只用活血化瘀法或者西醫基礎治療上結合活血化瘀法。給藥途徑為口服或灌腸兩種。其中活血化瘀法的入選標準為納入文獻明確說明所用中醫治法為“活血化瘀”，或所用方藥為“活血化瘀方”，或所用中藥發揮“活血化瘀”之功效；或者文獻中明確提及納入病例的中醫證型為血瘀型。④對照方式為西醫治療。⑤有明確結局指標：有效率、復發率。

1.3 排除標準

①非RCT 實驗的文獻。②干預組使用多種其他類型的中藥。③對照組為非西醫治療，或西醫治療基礎上結合中醫治療。④實驗設計有明顯錯誤和缺陷。⑤重復發表，或者數據信息不完整的文獻。⑥綜述類、理論類文獻。

1.4 數據提取

用Excel 表制定數據提取表，提取納入文獻的有關資料。由2 名研究員分別獨立進行，有意見分歧時通過協商或者由第三方研究員獨立進行，得到結果。

1.5 文獻質量評價

Cochrane 系統評價手冊提供的偏倚風險評估工具。從以下6 方面進行評估：①選擇偏倚；②實施偏倚；③測量偏倚；④隨訪偏倚；⑤報告偏倚；⑥其他偏倚。對每條指標采用“低度偏倚風險”“偏倚風險不確定”“高度偏倚風險”進行判定。

1.6 統計學分析

采用Cochrane 協作網提供的RevMan5.3 軟件進行數據分析。采用卡方檢驗判斷Meta 分析的異質性，I2表示異質性的大小。I2＜50%時，異質性小，固定效應模型分析；I2＞50%時，異質性大，隨機效應模型分析，若考慮存在明顯臨床異質性時，進行亞組分析。因為有效率、復發率是計數資料，故本研究中均使用相對危險度（Relative Risk, RR）來進行分析，95%表示效應量可信區間（Credibility Interval, CI），P＜0.05為差異有統計學意義。

若研究中納入的文獻大于10 篇，則采用漏斗圖法，分析是否存在發表偏倚。若納入文獻過少，則放棄漏斗圖分析。

采用剔除某一項研究的方法進行敏感性分析，若前后結果相差不大，表示結果有較強可靠性；若前后結果相差大則表示結果不穩定，需要謹慎解釋該結果。

2 結果

2.1 文獻篩選結果及文獻特征

通過檢索中英文數據庫共得到602 篇文獻，將所有文獻題錄錄入NoteExpress 軟件，利用軟件查重功能刪除重復題錄，計308 條對剩下的題錄，通過閱讀文獻標題、摘要或全文排除不相關的研究，最終納入13 篇文獻。

共納入1285 例患者，其中實驗組674 例患者，對照組651 例患者。13 項研究均報道了有效率，4 項研究報道了復發率，詳細特征情況見表1。

表1 納入研究的基本特征

2.2 質量評估

納入的13 項研究，根據隨機序列的產生、分配隱藏、實施盲法、研究結果盲法評價、結果數據的完整性、選擇性報告研究結果、其他偏倚來源幾方面，對每條指標進行判定，偏倚風險評估見圖1、圖2。

圖1 偏倚風險比例圖（所納入研究各項偏倚風險項目所占百分比）

圖2 偏倚風險匯總圖（所納研究每個偏倚風險項目的判斷）

3 Meta 分析結果

3.1 有效率

納入研究中的13 項研究[2-14]均報道了活血化瘀法治療UC 的有效率，I2＝72%，存在異質性，隨機效應模型分析結果顯示：活血化瘀法治療UC 的有效率優于對照組（RR=1.20，95%CI=[1.10, 1.31]，P＜0.0001），差異具有統計學意義，見圖3。

圖3 活血化瘀法治療UC 有效率的Meta 分析森林圖

考慮臨床異質性的存在，進行亞組分析，按具體用藥的不同分組：其中，有4 項研究是單純活血化瘀類中藥VS SASP，有4 項研究是活血化瘀類中藥結合西藥VS SASP，有5 項研究是活血化瘀類中藥結合西藥VS 美沙拉嗪，I2＞50%，用隨機效應模型進行分析，結果見圖4。

圖4 活血化瘀法治療UC 有效率亞組的Meta 分析森林圖

如圖顯示，單純中藥對比西藥治療UC 有效率差異無統計 學 意 義：（RR=1.11，95%CI=[0.90, 1.37]，P=0.32），95%CI跨越無效線，提示說明單純中藥治療UC 并沒有明顯的優勢。中西醫結合治療UC 的有效率優于單用SASP（RR=1.30，95%CI=[1.03, 1.64]，P=0.03），差異具有統計學 意義。中西醫結合治療UC 的有效率優于單用美沙拉嗪（RR=1.14，95%CI=[1.02, 1.28]，P=0.02），差異具有統計學意義。

敏感性分析：將各項研究逐一剔除后再進行Meta 分析，分析結果的穩定可靠性，若Meta 分析結果未發生質的變化，說明結果穩定，可靠性強，反之，結果不穩定，可靠性弱，剔除結果見表2。

由表2 可知，剔除任一研究后，Meta 分析未發生質的改變，結果穩定可靠。

納入文獻大于10 篇，對有效率做漏斗圖分析，如圖5 所示，漏斗圖左右基本對稱，說明存在的發表偏倚較小。

表2 有效率的敏感性分析

圖5 活血化瘀法治療UC 有效率的漏斗圖

3.2 復發率

有3 項研究[6,10,14]報道了活血化瘀法治療UC 的復發率。I2=0%，固定效應模型分析結果顯示：活血化瘀法治療UC 的復發率低于對照組（RR=0.32，95%CI=[0.17, 0.60]，P=0.0003），差異具有統計學意義，見圖6。

圖6 活血化瘀法治療UC 復發率的Meta 分析森林圖

將復發率中的各項采用逐一剔除研究后進行Meta 分析的方法進行敏感性分析，剔除結果見表3。

表3 逐個剔除研究分析復發率的敏感性

由表3 可知，Meta 分析結果未發生質的改變，說明結果穩定可靠。

4 討論與分析

中醫認為，本虛標實，是UC 發病的根本原因，在治療上根據寒、熱、虛、實的不同而采取清化腸腑、調理氣血、攻補兼施、補益脾胃等不同的治療方法。劉河間提出“調氣則后重自除，行血則便膿血自愈”，李中梓也提出“治痢不知補其腎,非其治也”的治法。UC 辯證分型可以分為7 類[15]：大腸濕熱證、脾虛濕阻證、脾腎陽虛證、肝郁脾虛證、瘀阻腸絡證、寒熱錯雜證和熱毒熾盛證，分別治以：清熱化濕，調氣行血；健脾益氣，化濕止瀉；健脾溫腎，溫陽化濕；疏肝理氣，健脾和中；活血化瘀，理腸通絡；溫中補虛，清熱化濕；清熱解毒，涼血止痢。

活血化瘀法是治療UC 的重要方法，貫穿于疾病治療的始終。瘀血既是UC 的病理產物，又是UC 的致病因素[16]。瘀血形成后，阻滯氣血運行，瘀血不去，新血不生?！督饏T要略》云：“經為血，血不利則為水”，血瘀可致水濕停滯，瘀血可以化為水濕，濕瘀不凈，伏于腸間，互為因果，每因外邪、情志、飲食等觸發，起而為患，這是UC 反復發作的根本原因[17]。

從Meta 分析結果看，活血化瘀法結合西醫治療UC 的有效率優單純西醫治療、復發率也低于西醫，說明活血化瘀法的整體療效是良好的，遠期療效亦可觀，可以提高患者的生活質量。但是，單獨用活血化瘀法并沒有體現出明顯的優勢，日后臨床治療UC，不可一味地單純應用活血化瘀類藥物，應該在辯證論治的基礎上，酌情加入活血化瘀類的藥物，以達到1+1＞2 的臨床療效。