PDCA 法管理對住院病案首頁信息質量的影響

李麗輝

（開遠市人民醫院 病案信息科，云南 開遠）

0 引言

住院病案首頁信息質量是醫院住院患者在醫療過程中信息的濃縮，首頁信息主要包括患者基本信息、診斷及轉歸信息、治療操作信息、住院費用、其他信息等內容，瀏覽首頁即可了解該患者本次住院的所有相關情況[1]。目前患者病案信息質量問題主要出現在缺頁、填寫誤差、漏填等[2]。國內各級醫院提出了各種有效理論和方法來提高信息質量，包括多級質控、網絡信息平臺質控、PDCA 管理、品管圈管理等[3]。住院醫師是住院病案首頁信息填寫的執行人，能正確填寫病案信息是每位醫師的基本職能。現就我院應用PDCA 管理法來管理住院病案首頁信息質量的情況進行詳細報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院于2019 年開始應用PDCA 法對住院病案首頁信息質量進行管理，分別選擇2019 年1 月前后（2018 年6～12 月、2019 年1～6 月）住院患者1000 例病案作為對比分析的資料。

1.2 PDCA 管理方法

（1）Plan（計劃）：檢查醫院既往住院病案的首頁信息，分析其中存在的問題，找出其原因，制定改善計劃及預期目標。成立住院病案首頁信息PDCA 管理小組、制定管理流程、考核制度等。（2）Do（實施）：按照計劃部署人員、明確各自管理職責。要求住院病案首頁信息中各項信息都要填寫，標注*的項目為必填項，如患者姓名、性別、科室、病訴、住院時間、檢查項目及結論、疾病診斷結論、治療方案、治療結果、費用結算、出院醫囑、復查時間等項目必須要求詳細、準確、完整的填寫。將原本病案信息填寫和記錄中經常出現漏填、錯填、填寫不完整不規范的項目總結出來，召開會議討論，確定填寫規范及要求。對于病案信息填寫過程中存在疑問或模棱兩可的項目進行討論后統一填寫內容。確保院內住院患者病案信息填寫信息一致、完整、準確，方便數據統計分析。（3）Check（檢查）：按照計劃內容定期檢查病案信息質量。病案整理人員、錄入人員、編碼人員是病案質量控制關鍵人員，每月抽查病案信息質量，從基本信息、住院及診療過程、費用、編碼等環節來控制質量。（4）Action（處理）：根據檢查結果進行考核，并進一步討論改進方案。每月匯總通報病案信息質量管理中存在的問題，討論學習，將經驗和問題納入下一次PDCA 循環中，不斷去提高病案首頁信息的準確性和完整性。

1.3 觀察指標

觀察PDCA 管理法實施前后半年各1000 份住院病案首頁信息完整率、正確率。

1.4 統計學方法

數據處理采用SPSS 17.0 統計學軟件，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05 時差異顯著。

2 結果

PDCA 管理法實施后住院病案首頁信息填寫正確率98.60%（986/1000）、完整率96.50%（965/1000），均明顯高于實施前住院病案首頁信息填寫正確率97.20%（972/1000）、完整率94.50%（945/1000），差異顯著（P＜0.05），詳見表1。

表1 實施前后觀察指標比較[n(%)]

3 討論

病案信息質量高低影響到病案統計分析結果的可靠性、醫院評審及科研教學、醫療訴訟、費用保險等各個環節的真實可靠性[4]。醫院管理中要不斷創新和推進信息化建設，預防信息遺漏，及時統計和上報相應數據[5]。PDCA 管理法以持續改進、不斷完善為核心，運用中通過不斷總結問題、落實整改措施、檢查實施結果、處理等過程實現發現問題、處理問題的目的，不斷循環往復來改善工作質量、提高工作效率[6]。應用半年后我院住院病案首頁信息填寫的準確率、完整率明顯提高。

綜上所述，在病案首頁信息質量管理中應用PDCA 管理法是可行的、有效的，值得推廣使用。