早期腸內營養和延期腸內營養對重型顱腦外傷患者術后的影響比較

秦殊 顧宇丹 費雅雅

[摘要] 目的 探討早期腸內營養和延期腸內營養對重型顱腦外傷患者術后的影響。 方法 選擇2017年6月～2019年6月南通大學附屬醫院收治的重型顱腦外傷手術患者106例，按隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組各53例。對照組術后48 h～5 d開始給予腸內營養，觀察組術后24～48 h（不包含48 h）開始給予腸內營養。比較兩組干預前和干預10 d后營養狀況、術后并發癥發生情況、入住ICU時間及出院時格拉斯哥預后評分（GOS）情況。 結果 兩組干預前血紅蛋白、白蛋白、前白蛋白比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。觀察組干預10 d后血紅蛋白、白蛋白、前白蛋白水平均高于干預前及對照組，差異均有統計學意義（均P < 0.05）。觀察組術后腹瀉、肺部感染、便秘發生率低于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。觀察組入住重癥監護室時間短于對照組，出院時GOS評分高于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。 結論 早期腸內營養應用于重型顱腦外傷患者術后可改善營養狀況，降低并發癥發生率，促進病情緩解，值得推廣。

[關鍵詞] 早期腸內營養;延期腸內營養;重型顱腦外傷;營養狀況;并發癥

[中圖分類號] R473.6? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2020）03（b）-0088-04

[Abstract] Objective To investigate the effect of early enteral nutrition and delayed enteral nutrition on postoperative patients with severe craniocerebral trauma. Methods A total of 106 cases with severe craniocerebral trauma who treated in Affiliated Hospital of Nantong University from June 2017 to June 2019 were enrolled. They were divided into control group and observation group groups according to the random number table method， with 53 cases in each group. Enteral nutrition was started in control group from 48 h to 5 d after operation， and enteral nutrition was started in observation group from 24 h to 48 h （excluding 48 h） after operation. Nutritional status， postoperative complication， ICU stay time and glasgow outcome score （GOS） before intervention and after 10 d intervention were compared between two groups. Results There was no significant difference in hemoglobin， albumin and prealbumin between two groups before intervention （P > 0.05）. The levels of hemoglobin， albumin and prealbumin after 10 d intervention in observation group were higher than before intervention and control group ， and the differences were statistically significant （P < 0.05）. The incidence of postoperative diarrhea， pulmonary infection and constipation in observation group were lower than those in control group， and the differences were statistically significant （P < 0.05）. The time of admission to the intensive care unit was shorter than that of control group， the GOS scores at the time of discharge of observation group were higher than those of control group， and the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Early enteral nutrition can improve nutritional status， reduce the incidence of complications and promote the relief of patients with severe craniocerebral injury. It is worth promoting.

[Key words] Early enteral nutrition; Delayed enteral nutrition; Severe craniocerebral trauma; Nutritional status; Complications

重型顱腦外傷是一種高發神經外科疾病，此病病情危重、進展迅速，患者有較高的致殘率和死亡率[1]。由于重型顱腦外傷患者機體代謝量顯著提升，熱量需求量較高，術后早期能量消耗量顯著提升，因此對于營養的需求極高[2-3]。腸內營養不僅可為患者機體提供充分能量，對腸屏障功能也起到有效保護作用，可促進調節免疫反應，被臨床公認為營養支持的首選方式[4-5]。但臨床對于具體早期腸內營養補充干預時間尚無定論，本研究對南通大學附屬醫院（以下簡稱“我院”）收治的重型顱腦外傷手術患者術后24～48 h開始給予腸內營養，獲得良好的干預效果。報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年6月～2019年6月我院收治的重型顱腦外傷手術患者106例，按隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組各53例。對照組，男25例，女28例;年齡22～74歲，平均（58.72±10.54）歲;平均術前格拉斯哥昏迷量表（GCS）評分[6]（6.92±1.01）分;開放性腦損傷29例，閉合性腦損傷24例。觀察組，男26例，女27例;年齡22～75歲，平均（58.82±10.39）歲;平均術前GCS評分（6.89±1.04）分;開放性腦損傷30例，閉合性腦損傷23例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。本研究經我院醫學倫理委員會批準。

納入標準：①經影像學檢查確診為重型顱腦外傷;②均接受手術治療;③術前GCS評分≤8分，持續時間>12 h;④受傷24 h內入院;⑤預計生存期>2周;⑥患者家屬簽署知情同意書。排除標準：①伴嚴重多發傷者;②存在嚴重內分泌病史者;③存在胃腸道損傷、消化道病史者;④合并嚴重心、肝、腎、肺等臟器功能不全者;⑤免疫能力低下者;⑥營養風險篩查評分 <3分者。

1.2 方法

觀察組術后24～48 h（不包含48 h）使用鼻胃管實施24 h不間斷喂養，將患者床頭抬高至30°，泵輸腸內營養液。初始速度為30 mL/h，48 h后升至80～100 mL/h，每隔5 h暫停泵注1 h，并檢查胃殘余量。殘余量≤100 mL者適量增加泵注速度;殘余量>100～200 mL者，保持原速度;殘余量>200 mL者適當降低泵注速度。泵注每隔4 h給予1次氣道吸引，有效清除患者氣道內的分泌物和痰液，并觀察有無誤吸、反流的情況，若存在則立即停止當日腸內營養，并徹底清除氣道內反流物，再給予胃腸減壓。對照組術后48 h～5 d開始腸內營養，其余措施與觀察組相同。

1.3 觀察指標

1.3.1 兩組營養狀況比較? 生化分析儀檢測兩組干預前、干預10 d后白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）水平。血常規儀器檢測并記錄兩組干預前、干預10 d后血紅蛋白（Hb）水平。

1.3.2 兩組術后并發癥發生率比較? 記錄并比較兩組治療期間并發癥發生情況，包括含嘔吐、腹瀉、創口感染、消化道出血、肺部感染、便秘、腹脹等。

1.3.3 兩組入住ICU時間比較? 記錄并比較兩組入住ICU時間。

1.3.4 兩組格拉斯哥預后評分（GOS）比較? GOS評價兩組出院時病情改善情況，1分為死亡，2分為植物生存，3分為重度殘疾，4分為輕度殘疾，5分為恢復良好[7]。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗;計數資料用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組營養狀況比較

兩組干預前Hb、ALB、PA水平比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。對照組干預10 d后，Hb、ALB、PA水平與干預前比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。觀察組干預10 d后，Hb、ALB、PA水平高于干預前，且觀察組高于對照組，差異均有統計學意義（均P < 0.05）。見表1。

2.2 兩組術后并發癥發生情況比較

觀察組術后腹瀉、肺部感染、便秘發生率低于對照組，差異均有統計學意義（均P < 0.05）。見表2。

2.3 兩組入住ICU時間和出院GOS評分比較

觀察組入住ICU時間短于對照組，觀察組出院時GOS評分高于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表3。

3 討論

顱腦外傷是由于外界暴力作用下造成頭部受損，其可分為顱骨骨折、頭部軟組織損傷及腦損傷三種[7]。根據顱腦受損程度分為輕、中和重型顱腦損傷，重型顱腦損傷患者通常伴不同程度昏迷，患者昏迷時間通常超過12 h，此階段患者顱內壓增高、呼吸障礙、意識昏迷，無法自主進食[8-9]。此外，重癥顱腦外傷患者由于腦部受損，短時間內可出現多種病理、生理改變，引發局部缺氧缺血、水腫及炎性反應等，使預后極差。由于機體受創后心腦灌注優先保護機制的影響，患者胃、肝等功能首先受影響[10]。若給予患者腸外營養會增加其胃腸、肝等部位循環血量降低，造成腸黏膜功能受損，內毒素、腸道菌群異位，引發多種感染性并發癥。而腸內營養通過腸道吸收，可有效避免其對胰腺分泌的刺激，并可對患者胃腸道黏膜產生刺激，促進胃腸道有效蠕動[11-16]。但目前對于重型顱腦外傷患者術后早期營養干預的開始時間尚無定論。

根據Chourdakis等[17]研究結果，本研究將術后24～48 h開始實施腸內營養的患者作為觀察組，將術后48 h～5 d開始腸內營養的患者作為對照組。結果顯示，觀察組干預10 d后Hb、ALB、PA水平均高于對照組（P < 0.05）。提示術后24～48 h開始給予患者營養干預可有效改善機體營養狀況，改善顱腦受損后由于機體高代謝而引發的低蛋白血癥[18-19]。雖然患者接受早期營養干預，但其機體內ALB水平仍較低，故對此類患者的營養干預方案仍需進一步研究。本研究結果顯示，觀察組入住ICU時間短于對照組，觀察組出院時GOS評分高于對照組（P < 0.05）。提示術后24～48 h給予患者營養干預可有效改善預后，縮短住院時間。

此外，本研究結果顯示，觀察組術后腹瀉、肺部感染、便秘發生率低于對照組（P < 0.05）。提示術后24～48 h開始給予患者營養干預可有效降低并發癥發生率。分析原因主要為：①重型顱腦損傷使患者機體造成強烈且持續的應激反應，機體呈高消耗、高代謝狀態[20]，ALB水平明顯下降，腸黏膜水腫，對營養底物通過小腸黏膜上皮細胞造成阻礙[21]。且大量液體由于滲透濃度差進入腸腔，影響腸道吸收，最終引發腹瀉。而盡早給予患者腸內營養可盡快改善低蛋白血癥，改善腸黏膜水腫狀況[22]。②顱腦受損后，機體免疫功能受到較大影響，進而引發腸道菌群失衡，發生腸道感染而致腹率顯著上升[23]。通過盡早營養干預可幫助患者吸收營養，提升機體免疫力，盡可能避免由腸道感染所致腹瀉[17]。③肺部感染與腸源性感染相關，因此為預防肺部感染需有效提升患者腸道黏膜的屏障功能。盡早給予患者腸道營養可充分刺激患者胃腸道蠕動，促進胃腸激素產生，降低細菌定植及移位[24]。

綜上所述，早期腸內營養應用于重型顱腦外傷患者術后可改善營養狀況，降低并發癥發生率，促進病情緩解，值得推廣。

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（收稿日期：2019-09-17? 本文編輯：劉明玉）