肌松劑治療破傷風的觀察及護理研究

歷娜

【摘要】 目的：探討肌松劑治療破傷風的觀察及護理效果。方法：選取2016年5月-2019年5月在筆者所在醫院就診的破傷風患者68例，隨機分為兩組，各34例。兩組患者均行肌松劑等治療，對照組在此基礎上行常規護理，觀察組在對照組基礎上予護理干預，比較兩組靜脈留置針留置時間、非正常拔管情況、靜脈炎發生情況及護理工作滿意度。結果：觀察組靜脈留置針留置時間長于對照組，觀察組非正常拔管率少于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組靜脈炎嚴重程度明顯輕于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;觀察組護理滿意度（97.06%）明顯高于對照組（76.47%），差異有統計學意義（P<0.05）。結論：在肌松劑治療破傷風的過程中行有效的護理干預措施可有效延長靜脈置管時間，降低靜脈炎發生率，提高護理滿意度。

【關鍵詞】 破傷風 肌松劑 護理 靜脈炎 滿意度

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.08.040??文獻標識碼 B??文章編號 1674-6805（2020）08-00-03

Effects and Nursing Study of Muscle Relaxant in the Treatment of Tetanus/LI Na. //Chinese and Foreign Medical Research， 2020， 18（8）： -98

[Abstract] Objective： To observe the effects of muscle relaxant in the treatment of tetanus and its nursing effect. Method： Sixty-eight patients with tetanus who were treated in the hospital from May 2016 to May 2019 were enrolled， and randomly divided into two groups， each group with 34 patients. Muscle relaxants were given to both groups， routine nursing provided to the control group， nursing intervention and routine nursing provided to the observation group. The catheter indwelling time， abnormal extubation， incidence of phlebitis and nursing job satisfaction were compared between the two groups. Result： The catheter indwelling time was longer in the observation group than that in the control group， the rate of abnormal extubation in the observation group was less than that in the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The severity of phlebitis in the observation group was significantly less than that in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The satisfaction with nursing work in the observation group （97.06%） was significantly higher than that in the control group （76.47%）， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： During the treatment of tetanus with muscle relaxants， effective nursing interventions can help prolong the catheter indwelling time， reduce the incidence of phlebitis and improve patients satisfaction with nursing.

[Key words] Tetanus Muscle relaxant Nursing Phlebitis Satisfaction

First-authors address： The First Central Hospital of Baoding， Baoding 071000， China

破傷風是由細菌外毒素誘發的一種以局部和全身肌肉強直、抽搐、痙攣為特征的毒血癥，并以革蘭陽性梭狀芽孢桿菌為主要致病菌，嚴重將引發缺氧、骨折、心跳停止、窒息等，危及患者生命[1]。目前呼吸機輔助通氣、肌松劑是臨床治療破傷風的常用方法，但其肌痙攣頻繁發作，將造成氣道狹窄及人機對抗，對通氣效果造成影響，故在治療的同時實施認真的觀察及護理，對改善患者預后顯得尤為重要[2-3]。本研究對68例破傷風患者展開研究，觀察肌松劑治療破傷風及護理效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2016年5月-2019年5月在筆者所在醫院就診的破傷風患者68例納入研究。納入標準：（1）年齡≥18歲;（2）存在全身性痙攣狀態及反射性持續抽搐等破傷風典型表現;（3）有明確外傷史;（4）除了抽搐造成的不穩定高血壓及心動過速等情況，無其他并發癥。排除標準：（1）嚴重肝腎功能不全;（2）并發凝血功能障礙;（3）合并心腦血管疾病。本研究已獲得筆者所在醫院倫理委員會審核通過。均自愿參與本研究并簽署知情同意書。隨機分為兩組，各34例。對照組：男29例，女5例;年齡32～60歲，平均（49.34±9.78）歲;潛伏期1～15 d，平均（7.86±3.21）d;鐵器或竹器刺傷29例，產傷5例。觀察組：男30例，女4例;年齡32～61歲，平均（49.37±9.82）歲;潛伏期1～15 d，平均（7.89±3.25）d;鐵器或竹器刺傷30例，產傷4例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 兩組均進行局部徹底清創、靜滴抗生素、營養支持及鎮靜解痙等常規治療。入院時間≥7 d后行氣管插管及機械通氣加微量泵靜脈肌注肌松藥治療。觀察患者藥物效果及不良反應，調整用藥劑量。開始采用苯巴比妥鈉（哈藥集團三精制藥有限公司，國藥準字H23021166）0.3 g/次，每12小時1次;氯丙嗪（昆藥集團股份有限公司，國藥準字H53021042）75 mg/次，每12小時1次;安定（哈藥集團三精制藥有限公司，國藥準字H23021885）200 mg/次，每12小時1次，若不能有效控制抽搐，則靜推泮庫溴銨（N.V.ORGANON，注冊證號H20040627）0.1 mg/kg，之后使用微量泵以0.02 mg/kg的速度維持2 h，若肌痙攣發作，則根據患者情況酌情增加0.03～0.1 mg/kg，并于用藥后5～10 min實施翻身及吸痰，連續治療5～16 d。若未出現肌痙攣發作，則逐漸減量至停藥。

1.2.2 護理方法 對照組行常規護理措施等。觀察組在對照組基礎上行護理干預：（1）床旁備吸痰器，及時將呼吸道分泌物吸出，保持呼吸道通暢，并采用氣管切開的方式處理反復抽搐、頻繁出現呼吸暫停、咳嗽無力及發紺明顯的情況，嚴格遵循無菌技術操作，保持呼吸道通暢;采用呼吸機上的加溫濕化器，對吸入的氣體加溫濕化，以32 ℃～35 ℃為宜;在翻身、吸痰及拍背前靜注肌松劑，并選擇合適的吸痰管、吸引負壓，最大程度減少刺激，且在此過程中對血氧飽和度、呼吸情況進行觀察，避免患者吸痰時間過長，若患者出現抽搐情況應暫停吸痰，于吸痰前后均吸純氧2 min。（2）了解呼吸機性能，選擇合適的通氣模式，待患者肌痙攣控制及自主呼吸恢復后，將呼吸機的呼吸次數及氧濃度逐漸減少，直至撤機;對患者自主呼吸情況進行嚴密觀察，及時調整呼吸機參數;為避免管道內冷凝水反流至氣道，需及時傾倒，并每間隔24 h對其回路進行更換消毒，減少管道細菌污染發生。（3）在痙攣頻發的早期，暫時禁食，采用靜脈補液;痙攣減輕后采用胃管鼻飼，一般未出現扭曲、堵塞情況下無須更換，脫機后能進食方可拔管。（4）在恢復期，協助患者每天進行2～3次肢體功能鍛煉，鼓勵患者循序漸進的實施下床活動，逐漸增加范圍，并要求家屬陪伴在旁邊，避免發生跌倒。（5）安置患者在光線較暗的房間，避免聲光等因素誘發抽搐;加床欄，并于抽搐時放置牙墊，協助患者定時翻身，保持皮膚干凈清潔，減少局部受壓。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）靜脈留置針留置時間及非正常拔管情況：記錄兩組靜脈留置針留置時間，并統計非正常拔管情況。（2）靜脈炎：參照文獻[4]《輸液治療護理實踐指南與實施細則》中靜脈炎分級標準：輸液部位未出現任何癥狀為0級;輸液部位出現發紅，伴或不伴疼痛為1級;輸液部位有明顯的疼痛出現，并發紅腫、發紅等情況為2級;出現明顯的疼痛在輸液部位，有明顯的水腫及發紅癥狀，且形成條索樣物，觸碰后可見條索狀靜脈為3級;輸液部位有嚴重疼痛，出現水腫、發紅癥狀，并形成條索樣物，且觸及的靜脈梭狀物≥2.5 cm，有膿液形成為4級。（3）護理工作滿意度：采用本院自制的滿意度調查問卷評估患者護理工作滿意度，采用百分制，其中評分≥90分為非常滿意，評分70～89分為滿意，評分≤69分為不滿意。護理滿意=非常滿意+滿意。

1.4 統計學處理

所得數據采用SPSS 21.0統計學軟件。計數資料以率（%）表示，組間比較采用字2檢驗，計量資料以（x±s）表示，組內用配對樣本t檢驗，組間用獨立樣本t檢驗;等級資料采用秩和檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 靜脈置管留置時間及非正常拔管情況

觀察組靜脈留置針留置時間長于對照組，觀察組非正常拔管率少于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 靜脈炎

與對照組比較，觀察組靜脈炎嚴重程度明顯較低，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.3 護理工作滿意度

觀察組護理滿意度明顯高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

3 討論

破傷風多表現為牙關緊閉、陣發性肌肉痙攣、角弓反張等，且在發作時常并發嚴重疼痛、心動過速、多汗及高熱等交感神經過度興奮癥狀，增加心血管系統疾病發生的危險性[5-6]。因此，早期通過靜脈持續給藥的方式控制肌痙攣，保持胃腸外營養供給，改善呼吸功能，顯得尤為重要。肌松劑可使骨骼肌松弛，但其無鎮靜、鎮痛等效果，故單純使用肌松劑治療雖可在一定程度上改善患者肌痙攣癥狀，但其存在一定的風險性。有關研究表明，在使用肌松劑治療破傷風的過程中實施有效的護理干預，可有效改善患者病情，減少不良事件發生[7]。

由于破傷風患者頻發肌肉強直、抽搐及痙攣等情況，將增加靜脈通路堵塞及靜脈留置針滑出等發生率，縮短靜脈留置針使用時間，需重復多次置管，導致患者痛苦程度大大增加[8]。而本研究結果顯示，觀察組靜脈置管留置時間明顯長于對照組，且非正常拔管發生率較低，表明肌松劑治療及有效的護理措施可有效減少非正常拔管發生，延長置管時間。本研究中使用的肌松劑為泮庫溴銨，是一種類固醇胺類長效非除極型肌肉松弛藥，可與遞質乙酰膽堿競爭神經肌肉接頭的N2膽堿受體，進而實現骨骼肌松弛的作用，進而有效改善患者肌肉強直、抽搐、痙攣等情況，有效減少靜脈通路堵塞、靜脈針滑出等情況[9-10]。但肌松劑治療過程中易出現心率加快、心排血量增加及血壓升高等情況，而護理過程中密切關注患者治療過程中異常情況，及時采取措施進行處理[11]。同時為患者提供舒適的病房環境，防止聲光等因素誘發抽搐，并加床欄放置牙墊，可有效減少不良事件發生。此外，詳細了解呼吸機性能，選擇合適的通氣模式，并于控制痙攣及恢復自主呼吸后，逐漸調整呼吸機呼吸次數及氧濃度，并嚴格觀察患者自主呼吸情況，促進患者恢復[12-13]。本研究結果顯示，觀察組靜脈炎嚴重程度明顯輕于對照組，表明肌松藥聯合有效的護理干預措施可有效減少靜脈炎發生，提高治療安全性。護理干預措施中為避免管道內冷凝水反流至氣道，及時傾倒管道內冷凝水及更換、消毒回路，避免細菌感染發生，進而減少靜脈炎[14]。本研究還顯示，觀察組護理工作滿意度明顯高于對照組，證實肌松藥治療過程中采用有效的護理措施可有效提高護理水平，減少醫療糾紛發生。護理干預措施中鼓勵恢復期患者參與肢體功能鍛煉，可有效提高機體免疫力;同時采取有效措施及時清除痰液，避免氣道阻塞發生，保持呼吸道通暢，有效促進患者恢復，進而提高護理滿意度[15]。

綜上所述，在破傷風患者治療過程中有效的肌松劑治療并配以護理干預措施效果顯著，可延長靜脈置管時間，減少靜脈炎發生，提高護理滿意度。

參考文獻

[1]封麗琴，侯桂英，董建霞，等.硫酸鎂治療重癥破傷風機械通氣患者的療效觀察[J].河北醫藥，2017，39（20）：3142-3143，3146.

[2]夏強，于文影，朱晶，等.不同破傷風抗毒素效價測定方法檢測結果差異的分析[J].中國生物制品學雜志，2015，28（11）：1211-1213，1218.

[3] Izabela，Toczyska Tadeusz，Plusa，et al.Shiga toxin and tetanus toxin as a potential biologic weapon[J].Polski Merkuriusz Lekarski：Organ Polskiego Towarzystwa Lekarskiego，2015，39（231）：157-161.

[4]中華護理學會靜脈治療護理專業委員會組織.輸液治療護理實踐指南與實施細則[M].北京：人民軍醫出版社，2009：156-161.

[5]李小石，呂晶.破傷風感染的救治分析[J].中國血液流變學雜志，2014，24（2）：250-252.

[6]呂亮，馬曉，楊立山，等.肌松劑、鎮靜鎮痛劑聯合機械通氣治療重型破傷風的臨床觀察[J].寧夏醫科大學學報，2016，38（8）：947-949.

[7]黃月云.破傷風患者兩種口腔護理方法的比較研究[J].國際護理學雜志，2015，34（20）：2796-2798.

[8] Miguel A，Garcia-Knight Eunice，Nduati Amin S，et al.Altered memory T-cell responses to Bacillus Calmette-Guerin and Tetanus Toxoid Vaccination and altered cytokine responses to polyclonal stimulation in HIV-exposed uninfected Kenyan infants[J].PloS One，2015，10（11）：e0143043.

[9]余超，徐玉茗，徐瑾，等.破傷風抗毒素臨床應用及安全性研究進展[J].中國藥物警戒，2016，13（1）：36-41.

[10]王雪霏，郭樹彬，魏學，等.人破傷風免疫球蛋白在預防破傷風使用中的問題及對策[J].中華急診醫學雜志，2015，24（5）：573-575.

[11]李娣.兩種不同的破傷風抗毒素皮試液配制方法的比較[J].現代預防醫學，2015，42（11）：2040-2041.

[12]馮愛東，楊淑嶺，李榮香.中醫情志理論對恢復期重型破傷風患者靜脈留置針的護理效果觀察[J].河北醫藥，2016，38（18）：2862-2864.

[13]劉晉，郭錦麗，溫亞，等.品管圈活動降低破傷風皮試陽性率的效果[J].解放軍護理雜志，2016，33（12）：59-62.

[14]孫梅花，劉珊，趙潔，等.重型破傷風患者靜脈留置針留置時間分析[J].實用臨床醫藥雜志，2014，18（4）：74-75，91.

[15]張玉勤，石群，金曄，等.破傷風抗毒素皮內試驗規范化流程的建立與效果研究[J].中國實用護理雜志，2015，31（13）：979-981.

（收稿日期：2019-11-29） （本文編輯：何玉勤）

①保定市第一中心醫院 河北 保定 071000