公立醫院內部控制的管理現狀及對策

宋彥杰

摘 要：隨著醫療體制改革的深入推進，當前我國公立醫院不僅擔負著社會服務職責，還承擔著一定的經濟效益，這表明我國公立醫院已逐漸面向市場，其經濟活動也日趨復雜。多元開放的市場環境不僅為公立醫院帶來了巨大的發展機遇，同時也使其面臨著一定的財務、經營及醫療風險。內部控制作為公立醫院實施內部管理的重要手段，系統的內部控制制度可進一步優化醫院的組織架構、人力資源政策等，提升員工綜合素質，并規范各業務控制活動流程，通過全程性內部監督、健全的風險管理、高效的交流溝通，實現公立醫院的良性發展。隨著《行政事業單位內部控制報告管理制度（試行）》等政策文件的出臺，我國愈發注重行政事業單位內部控制工作的開展，而公立醫院也逐漸意識到內部控制建設的重要性，并依據相關法律法規等制定了內部控制制度，以確保國有資產的保值增值。但就目前多數醫院內部控制管控體系執行現狀來看，其仍舊存在部分問題，如內控手段不完善，組織架構不科學，風險防控措施缺失等。基于此，本文探析了公立醫院內部控制管理現狀及失效原因，并提出了相應的改進建議。

關鍵詞：公立醫院 ?內部控制 ?管理現狀 ?原因 ?建議

一、公立醫院內部控制的相關概述

（一）公立醫院內部控制概述

內部控制是公立醫院為實現預期的戰略和控制目標，而在醫院內部展開的一系列自我調整、控制、約束與規劃手段，通過制定完善的內控制度促使醫院控制活動的合法化與規范化，最終確保醫院的高效率運行。內部控制的實行不僅規范了各部門的控制活動，加強部門間的協作能力，同時也在醫院內部建立了一種相互監督、互相制衡的關系。因此內部控制是公立醫院優化內部管理及決策的手段之一，通過內部控制可提高醫院決策科學性，提高決策執行的規范化和合理化。

科學完整的內部控制系統應包含內部環境、風險評估、控制活動、信息溝通與內部監督等五要素，其內部控制管理要體現在事前防范、事中控制與事后監督等環節，以實現對各項目的全過程控制。

（二）強化內部控制的重要性

現階段我國公立醫院的內部控制目標主要是確保各項活動的合法性，保護國有資產的安全完整性，提升財務信息的真實可靠性，避免財務風險的發生，提高醫療衛生服務有效性等。

1、確保會計信息真實性

內部控制作為公立醫院實施的自我調整、規劃與控制的手段，其可進一步優化醫院的治理結構和組織機構，規范決策層、管理層、執行層與監督層的權責，并加強科室及部門的協作能力。系統的人力資源政策可全面提升醫院工作人員的整體業務水平，再加上內部控制中暢通的信息交流、規范的工作流程等，可有效提高部門間財務及業務信息的實時傳輸，從而確保會計信息的真實可靠。

2、保證國有資產安全性

系統完善的內部控制制度可明確公立醫院各科室及部門的職責，對各項控制活動提出戰略指導，以規范醫院的工作流程及管理程序，促進各部門的分工合作和相互制衡，確保工作的順利開展，并在預算管理、資產管理中重組資源，在科學分配財務與非財務資源的基礎上，降低管理成本，提高資源使用效率，實現國有資產保值增值，保證資產的安全完整性。

3、提升醫療服務質量

公立醫院作為政府向民眾提供基本醫療衛生服務、緩解人民群眾看病等問題的公益性組織，其最主要的內控目標是實現醫療衛生服務的最大化。在這一背景下，醫院加強內部控制管理，可促進各科室及部門的明確分工，提升人員管理、工作質量、工作方法等的標準化與規范化，并整合資源，降低運營成本的同時提高資源使用效率，在內部監督和績效考核中為民眾提供一流的醫療服務。

二、公立醫院內部控制管理的現狀分析

（一）內部控制環境落后

內部環境是內部控制的基礎，良好的內部環境可促進公立醫院內部控制的有效落實，當前多數公立醫院的內部環境建設上存在諸多不足之處，如組織架構不科學，內控手段不完善等。

1、組織架構不科學

隨著內部控制制度的制定，當前部分公立醫院雖設置了各類職能部門和科室，并規范了科室及部門的工作職責與管理權限，如明確公立醫院實行黨委領導下的院長負責制，院長作為醫院領導人，其負責統籌醫院整體工作，而副院長負責協助院長制定年度計劃、管理準則和各項決策，安排醫院部門設置、資金分配、培訓計劃、組織內部管理機構、實施監督等工作。在實際管理中，副院長雖具有一定的管理權力，但其實際對院長負責，即院長不僅負責決策的制定，同時擔任執行與監督權力，決策與監督權限的過于集中，加大了醫院的決策風險。

2、內控手段不完善

內控手段不完善主要體現在公立醫院崗位責任制落實不到位，即部門及科室的內控責任劃分不明晰，甚至出現職責交叉現象。如設備采購和驗收入庫中，醫院沒有明確規范采購部門及藥品設備物資管部門的工作職責，且業務流程存在不規范之處，部分機構崗位存在空缺，一人多崗或一崗多人現象普遍。

（二）風險防控措施欠缺

風險管理作為內部控制的實質，系統的風險評估可促使公立醫院及時識別、分析各項活動與控制目標實現過程中潛在的風險，通過制定完善的風險應對措施，實現醫院的健康發展。但當前多數公立醫院的管理層多由高級醫師組成，其對內部控制、風險防范等管理學知識了解較少，相應的風險意識淡薄，錯誤認為公立醫院不存在風險，或風險由國家承擔，忽視風險管理機制的制定，風險評估、預警及應對策略等制度缺乏針對性與可執行性，甚至在風險來臨時由管理層緊急制定應對方案，給醫院帶來了較大的經濟損失。

（三）內控管理體系缺位

科學健全的內部控制體系可為公立醫院各業務活動的開展提供戰略指導，確保項目的順利開展。現階段，多數公立醫院雖依照相關文件制定了內部控制制度，但由于領導層及管理層成員多來自于高級醫師，其對財會制度、內容、要求等了解較少，在制定內控制度時未結合醫院的管理現狀、醫療衛生服務行業特點等，導致其資金管理、采購管理、存貨管理、資產管理、財務報告管理等管理機制及流程等缺乏規范性。例如，H公立醫院資產管理中，隨著醫院固定資產規模的不斷增加，一定程度上增加了醫院的資產管理壓力。且隨著基本醫療保障制度的推行，公立醫院的業務量激增，資產使用中存在一些浪費行為，如辦公用品等低值易耗品領用管控不到位，科室人員的成本控制意識淡薄，物資領用時未分析科室實際情況，導致辦公用品多領多占，對此，公立醫院要加強成本管理，并將資產使用效率與科室績效掛鉤，以避免資產閑置或浪費現象的出現。同時由于業務量不斷增加，H醫院銀行存款的業務量攀升，有大量單據已收付款但未記賬，造成貨幣資金管理上的漏洞。對此，醫院應當加強貨幣資金的核查控制，指定不辦理貨幣資金業務的會計人員核對銀行存款余額，抽查銀行對賬單、銀行日記賬及銀行存款余額調節表，針對調節不符可能存在重大問題的未達賬項，會計人員應當及時查明原因，并按照相關規定處理，以切實保障醫院的貨幣資金安全。

（四）內部監督力度薄弱

內部監督是公立醫院內部控制管理的重要組成部分，在內部控制管理環節，公立醫院需借助內部審計及外部審計的監督力量確保內部控制的有效落實。當前我國多數公立醫院雖在發展中建設了審計處，并配備了相應的審計人員，但實際執行中，由于內控制度建設不完善，崗位職責界定不明晰，審計人員在執行審計監督職責時，易受上級領導及財務等職能部門的干預，影響審計的獨立性。同時醫院雖配備審計人員，但由于人員知識儲備及執業能力不足，審計權威性不足，降低了審計的監督作用。此外，外部審計監督不到位也是影響醫院內控管理水平的重要因素。

三、公立醫院內部控制管理的改進建議

針對當前公立醫院內部控制管理存在的問題，筆者以上述H醫院為例，從內部環境、風險管理、內控體系、內部監督等層面出發，探析了公立醫院優化內部控制管理的對策，以引起同行及相關工作人員的重視。

H公立醫院作為一所集醫、教、研、防為一體的大型三級甲等綜合醫院，當前醫院劃分為醫療、行政科研與干部保健、教學三大功能區域。為創建國際一流的創新型醫院，H公立醫院不斷優化內部控制體系，并加強業務研究，為患者提供了更全面、連續、優質的生命全周期醫療健康服務。

（一）創新內部控制環境

內部控制環境主要由組織架構、企業文化、人力資源政策等組成，新經濟形態下，H醫院要加強內部控制體系建設，就要優化組織架構、人力資源政策、創新內控手段等，以創建良好的內部環境。

1、樹立內部控制理念

針對當前公立醫院整體內控意識不足的現象，醫院領導層可通過吸取其他醫院經驗或學習財經知識等途徑正確認識內部控制概念及重要性，將內部控制納入醫院發展規劃中，結合醫療行業特點、醫院管理現狀、戰略目標等制定具體詳細的內部控制制度，為醫院各項業務活動的開展提供戰略指導。同時醫院還需明確自身“強專科、大綜合”的戰略目標，構建優秀的企業文化，包括醫德高尚、精益求精、嚴謹求實、勤儉廉潔”的院訓精神，秉承“全心全意為病人服務”的工作宗旨，全面提升醫院的醫療服務質量。堅持“創新驅動，人才優先，合作共贏”的新發展理念，把發展戰略融入北京科技創新中心建設藍圖。此外醫院還要加強內控意識宣傳，如將內部控制制度列入崗位培訓知識框架內，定期開展制度學習會議，從而提高醫院整體職員的內部控制理念，并促使各部門積極參與內控工作中。

2、科學構建組織架構

內部控制的組織架構主要包括治理結構和組織機構設置兩部分，治理結構方面，醫院要成立理事會，將其做為醫院權力決策機構，規定其向政府負責并行使重大事項決策權，定期召開理事會會議，以充分發揮理事會對醫院管理層職務執行監督和檢查作用;醫院管理層由院長及副院長組成，院長全面負責行政管理、醫療、科研、教學等工作，由理事會提名并對理事會負責，副院長由院長提名，經理事會審核后進行備案，其主要工作職責是協助院長管理醫院日常工作;組建監事會，完善監督體系等。組織機構建設中，醫院要設置專門的內部控制領導小組，成員由醫院領導班子組成，建立內部控制工作小組，由財務部牽頭，各職能部門共同參與，完善人事處、財務處、綜合采購部、審計處、宣傳中心、工會、團委、紀檢監察部和績效考核辦公室等組織機構，并明確各科室和部門的職責權限，以構建權責統一、分級授權、逐級負責的管理體系，確保內控的有效落實。

3、完善人力資源政策

人力資源管理中，醫院要結合各科室人員特點、崗位職責、知識儲備要求等制定人才分類引進制度，并結合業務需求為各部門下發培訓工作計劃，制定相應的員工培訓方案，以定期開展針對性較強的知識和業務培訓，提升員工的執業能力和職業道德素養。日常管理中，醫院還可制定分層分類績效考核體系，即針對管理層、行政人員、醫護人員等不同等級人員制定具體的考核標準，并將考核結果與薪酬制度、激勵政策等掛鉤，以激發員工的工作熱情。

另外，公立醫院還需構建良好的企業文化，制定明確的醫院精神、使命、宗旨、愿景和價值理念，利用網絡、宣傳冊、培訓會等方式宣傳相關內容，并組織人力資源部門定期對工作人員的誠信和道德價值觀執行情況進行監督，以通過思想教育規范職工的行為準則。

（二）強化內控風險管理

內部控制風險管理中，公立醫院要樹立風險防范意識，結合相關文件構建風險管控體系，規范風險管理流程，以降低醫院的財務風險。如風險管控中，醫院要從風險識別、風險分析、風險應對使負責人依據控制目標，全面收集醫院內外部信息，結合醫院現狀實施風險評估，以促使醫院管理層明確內部風險和外部風險;風險識別中，醫院需依據風險發生概率、影響程度等對其進行排序，并結合自身風險承載能力繪制風險坐標圖;風險應對中，基于關鍵崗位的風險偏好，制定風險規避、風險承受、風險分散、風險降低等策略。

針對當前醫院普遍存在的醫療事故風險，醫院可建設醫療質量安全制度，遵循“三基三嚴”要求開展醫德醫風培訓活動，提升全體職工規范執業思想;完善醫療安全管理制度，制定具體詳細的管理措施，強化醫療流程管理，健全醫療事件報告制度、病患安全目標管理機制、處方點評制度等，從而加強醫院的醫療風險防范能力。

（三）優化內部控制體系

新時期，公立醫院要結合自身的管理現狀制定科學健全的內部控制體系，包括醫院章程、醫院決策機制、民主管理制度、醫療質量安全管理制度、財務資產管理制度、績效考核制度、后勤管理機制、信息管理制度及科研管理機制等。例如，財務資產管理中，醫院要規定由財務部門統一管理財務收支、預算決算、會計核算、資產管理等工作，針對醫療設備、藥品等資產，醫院需制定相應的資產管理制度，規范資產使用及管理流程及職權，引進資產管理系統，加強醫院各類資產資料信息化發展，將各類資產分類歸檔，完善醫院各資產的明細賬目，聘請專業審計機構對醫療設備、藥品等進行專項審計，保障資產安全。以藥品資產管理為例，明確規定門診部和住院部藥房不能互相借藥，構建特殊藥品收集貯存系統，保證藥品質量，完善精神藥物及麻醉藥品等特殊藥物的貯存管理標準;規范藥品出入庫手續，管理人員需定期盤點資產，核查藥品規模、質量、有效期限等信息，并與財務部門對賬，確保設備及藥品等資產的使用效率。

（四）加大內部監督力度

內部監督中，H公立醫院要強調審計處等監督機構的獨立性與權威性，完善內部審計制度，明確規定內審人員的執業能力和職業道德素養要求，如審計人員需熟練掌握審計流程、標準，了解會計原則、經濟法、信息技術等基礎內容與操作技能;界定內部審計人員的職責與管理權限，規范內部審計對象與范圍，打造事前測算、事中控制、事后審計的全過程審計監督流程。內部審計監督中，審計人員在完成專項審計和經濟責任審計工作后，需及時將醫院內控執行中存在的問題、形成原因及整改建議等遞交至理事會，經理事會會議討論后確定整改方案，并由審計人員督促相關部門及科室及時開展整改工作。

四、結束語

綜上所述，當前我國公立醫院內部控制管理中仍存在一部分問題，如內控環境不佳、內部審計監督不到位等，制約了公立醫院的健康發展。對此，公立醫院要不斷優化內控環境，強化風險管理措施，優化內控體系建設，加大審計監督力度，以全面提升公立醫院的醫療衛生服務及管理水平。

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