我國50家醫療機構剩余藥品管理現狀及我院相應管控模式的建立與實踐

劉丹 黃景彬 錢青 李衛平 王慶 張蓉

摘 要 目的：了解我國醫療機構剩余藥品管理現狀及存在問題，評價我院相應管控模式的實踐效果，探索減少剩余藥品產生及規范管理的對策。方法：采用隨機抽樣，于2019年5月1-31日分別選取全國不同地區的三級醫院30家和二級醫院20家，針對藥學人員和醫師、護士群體等非藥學人員，發放自行設計的醫療機構剩余藥品現狀調研問卷;采用Excel 2010軟件統計有效問卷的基礎數據，分析醫療機構病區剩余藥品的產生原因、管理現狀、處置規范及可能危害。在我院建立和實施全環節剩余藥品管控模式（包括減少源頭生成、落實過程管控、嚴格執行處置等3個環節），評價其運行效果，并提出對策與建議。結果與結論：共發放400份問卷，回收有效問卷311份，有效回收率77.75%。造成醫療機構出現剩余藥品的原因復雜，主要有同藥“拼用”，預先醫囑擺藥，藥品不良反應，患者依從性差，醫囑錄入錯誤，患者突然轉院、出院或死亡，藥房發錯或護士核對錯誤等;其管理現狀較為混亂，處置方式缺乏規范性，可能導致藥品變質過期、非法回收、污染環境等危害。我院建立了全環節剩余藥品管控模式，主要措施為出臺《臨床科室剩余藥品安全管理規定》，明確管理層、臨床科室、藥劑科的職責;采用合理用藥管控軟件減少處方開具錯誤;增加藥品盤點次數;出臺《退藥退費管理規定》，暢通退藥流程;自主研發“剩余藥品管理系統”，規范并簡化回收流程;將剩余藥品納入醫療救助專項基金項目管理。經過2018年1-10月的管控實踐顯示，共計回收價值100余萬元的剩余藥品;不符合回收條件的剩余藥品已按規定流程銷毀，病區管理不規范通報例數明顯降低。我院所建立的全環節模式管理能有效減少剩余藥品產生，規范其管理及處置。建議國家及省級層面出臺醫療機構剩余藥品專項管理規定，各醫療機構制定適合本單位的具體管理措施，同時通過積極探索減少剩余藥品的途徑、制定相應的財務賬目處理規范和配套激勵機制等手段進一步系統性地規范醫療機構剩余藥品的管理。

關鍵詞 醫療機構;剩余藥品;全環節管控模式;藥品管理;實踐

ABSTRACT? ?OBJECTIVE： To understand the current management situation and problems of residual drugs in medical institutions in China， evaluate the practice effect of corresponding control mode of our hospital and to explore the countermeasures to reduce the production of residual drugs and standardize its management. METHODS： By random sampling， 30 third-level hospitals and 20 second-level hospitals in different regions were selected respectively during May 1st to 31st in 2019. For the pharmaceutical personnel， doctors， nurses and other non-pharmaceutical personnel， a self-designed questionnaire on the status quo of residual drugs in medical institutions was issued. Excel 2010 software was used to count basic data of valid questionnaire， and the causes， management status， disposal status and possible hazards of residual drugs in medical institutions were analyzed. A management mode of residual drugs was established and implemented （involving reducing the generation of sources， implementing process management， and strictly implementing disposal）. The effects of the model were evaluated， then the countermeasures and suggestions were put forward. RESULTS & CONCLUSIONS： A total of 400 questionnaires were sent out， and 311 valid questionnaires were collected with effective recovery rate of 77.75%. The causes of drug residual were complicated， which included the “combination” of the same drugs， the pre-order dispensing， adverse drug reactions， poor compliance of patients， wrong order imput， sudden transfer， discharge or death of patients， wrong dispensing or nurse check error， etc. The management status of residual drugs was chaotic， the disposal methods lacked of standardization， which may lead to harm such as deterioration， illegal recycling and pollution. The established whole-link residual drug management model in our hospital， mainly included measures of introducing Clinical Departments Residual Drug Safety Management Regulations to clarify the responsibilities of management group， clinical department， pharmacy department; using rational? medication control software to reduce prescription error; increasing the frequency of drug inventory; introducing Drug Withdrawal and Refund Management to clear out drug withdrwal process; independently researching and developing “Residual Drug Recovery Management System” to standardize and simplify the recovery process;bringing the residual drugs into special fund project management for medical assistance. According to the operation management practice from Jan. to Oct. 2018， a total of more than 1 million yuan worth of residual drugs were recovered. The residual drugs that did not meet the recovery conditions should be destroyed according to the specified process， and the case number of non-standard notification of ward management would significantly reduced. The whole-link mode management established by our hospital can effectively reduce the production of residual drugs and standardize their management and disposal. It is suggested that the state or province should issue special regulations on the management of residual drugs in medical institutions， and each medical institution should formulate specific management measures suitable for its own unit. Meanwhile， the management of residual drugs in medical institutions should be further standardized systematically by actively exploring the ways to reduce residual drugs， formulating the corresponding financial account processing standards， supporting incentive mechanism and other measures.

KEYWORDS? ?Medical institution; Residual drug; Whole-link control mode; Drug management; Practice

醫療機構剩余藥品亦稱為“結余藥品”或“多余藥品”，是指已計價收費并發放到病區，但因合理“拼用”藥品或患者疾病轉歸等多種原因未使用的藥品。剩余藥品目前在醫療機構中普遍存在，由于其數量上無賬可查、管理上無據可依，故成為了藥品管理的盲區。在實際工作中，剩余藥品產生的原因復雜，且存在管理缺失、存放雜亂、處置不規范等問題，是醫療機構藥品管理中極為嚴重的安全隱患?！吨袊t院協會患者安全目標（2019版）》[1]將“確保用藥安全”作為十大目標之一，醫療機構剩余藥品作為影響患者用藥安全的隱性威脅之一，應受到足夠的重視和嚴格的管理。

目前，國家衛生主管部門對于剩余藥品所作的唯一書面規定為《三級綜合醫院評審標準實施細則（2011年版）》[2]中4.15.2.6 C項第5條：“有病房（區）不需要使用的藥品定期辦理退藥的相關規定，對退藥進行有效管理，確保質量并有記錄”。2014年發布的《重慶市衛生和計劃生育委員會辦公室關于規范醫療機構剩余藥品管理的通知》[3]，明確指出醫療機構“剩余藥品”目前尚無統一的管理辦法。

基于此，本文隨機選取國內50家公立醫療機構為對象，通過分析其病區剩余藥品管理的現狀及在相應管理上的探索實踐;同時，對我院建立的相應全環節管控模式進行分析及實踐效果評價，以期為醫療機構剩余藥品的規范管理提出有效對策，達到有效規范醫療機構藥品的使用管理、充分保障患者的健康權益、減少因藥品剩余所帶來的資源浪費的目的。

1 資料來源與統計方法

依據重慶市技術預見與制度創新項目“醫院剩余藥品現狀調研及管理模式探討”的課題設計，本課題組查閱相關文件和文獻資料，設計醫療機構剩余藥品現狀調研問卷，制訂調研問卷內容?？紤]剩余藥品從產生到處置的全過程，將問卷分為兩部分：第一部分為藥學人員填寫部分，包括剩余藥品管理、回收、處置方式等;第二部分為非藥學人員填寫部分，主要針對醫師、護士群體，包括被調研對象所在醫療機構剩余藥品的存在原因、處置方式、管理情況、上報疑慮等。為保證調研信息全面性，本次調研采用隨機抽樣，分別選取全國不同地區的三級醫院30家、二級醫院20家，以較準確反映全國醫療機構總體現狀?？紤]到地域和經濟發展水平，本次納入調查的醫療機構分別來自北京、上海、重慶、廣東、貴州、遼寧等地。在2019年5月1-31日期間，本課題組采用電子問卷的形式發放問卷，每家醫院發放問卷8份，共計發放400份問卷，回收有效問卷311份（藥學人員204份，非藥學人員107份），有效回收率為77.75%。對回收的有效問卷的基礎數據采用Excel 2010進行統計分析。

2 醫療機構剩余藥品現狀

2.1 剩余藥品產生的原因復雜

醫療機構出現剩余藥品的原因主要有：（1）同藥“拼用”造成藥品剩余。當同病區同病種患者使用相同藥物時，護士會集中配制輸液或分零口服藥品，如遇醫療機構藥品規格大于患者單次使用量，則會出現“拼用”現象，進而產生剩余藥品。因小兒用藥劑量較小，故這種現象在兒科病區尤為突出。（2）預先醫囑擺藥造成藥品剩余[4]。為應對危重患者的病情變化，臨床常常會提前開出一些臨時備用藥品以備應急使用，但若病情發展與預測不一致，備用藥品不及時退回藥房就會產生剩余藥品。（3）藥品不良反應的發生造成藥品剩余。這是當患者發生了藥品不良反應，不再適合使用已經開具并計價收費的醫囑藥品時出現的剩余藥品。（4）患者依從性差造成藥品剩余。當藥品服用方法復雜或醫師、藥師用藥交代不清楚時，患者未能按醫囑足量使用、減少使用次數或拒絕使用藥品，則會產生剩余藥品。（5）醫囑錄入錯誤造成藥品剩余。當醫囑中藥品數量錄入錯誤（通常為重復多次錄入），護士仍然按照原正確的醫囑執行，這就會產生剩余藥品。（6）因患者突然轉院、出院或死亡，未使用完的藥品未能及時退費或帶走造成藥品剩余。（7）藥房發錯或護士核對錯誤造成藥品剩余。當藥房多發、錯發藥品，或因護士核對錯誤認為藥房未正確發放藥品，從而向藥房核實索要藥品時，可能產生剩余藥品。（8）其他原因，包括因已剝出包裝、較難辨認或外形受損，或質量無法有效保證（如藥品需冷藏貯存）而無法退回藥房等原因造成的藥品剩余。

2.2 剩余藥品的管理現狀較為混亂

醫療機構病區或多或少存在剩余藥品，但部分藥品管理人員缺乏科學的管理意識，加之相應的剩余藥品管理制度缺失或不完善，導致該類藥品處于醫療機構管理的“邊緣”地帶，整體管理較為混亂。其具體表現為：（1）剩余藥品的存放零亂、隨意。例如，未對藥品進行分類、標識而隨意存放;將數量少的藥品存放于病區的抽屜中或存放于儲物柜中，而對數量多的藥品則整箱堆放，形成了“科室小藥房”。（2）剩余藥品混放嚴重。例如，拆除了外包裝的剩余藥品常?；旆旁谝黄?，其藥名、規格、批次均不同;口服藥品大多沒有完整的藥品名稱、批號、有效期的標識;新的醫囑藥品與剩余藥品混放等。（3）儲藏條件不符合要求[5]。例如，未嚴格執行避光、冷藏或陰涼處存放藥品，存放處沒有溫濕度的監控，導致藥品質量難以保證。（4）缺乏專人管理或專人管理流于形式。例如，剩余藥品產生后存留在病區，無專人或專人未及時清理，導致病區藥品積壓或過期失效，造成極大的資源浪費;未設立臺賬，剩余藥品來源去向及庫存增減情況無法追溯。

2.3 剩余藥品的處置方式缺乏規范性，可能導致較大危害

目前，醫療機構藥品管理人員對剩余藥品的處置方式較為混亂、隨意，缺乏規范性。其具體表現為：（1）當住院患者需臨時使用藥品但醫囑藥品未送達病區或病區未常備該藥品時，有臨時取用剩余藥品的現象;（2）科室醫護人員有自行取用剩余藥品的行為[5];（3）私下用剩余藥品向藥房“以零換整”，即用零散、拆除外包裝的藥品調換完整包裝藥品。（4）將剩余藥品無償或有償（由醫院按照藥品金額給予一定的績效獎勵）退回藥房，進行回收再使用。（5）藥房回收自行銷毀或病區放置到失效后自行廢棄。（6）無法再次使用的剩余藥品，在未作毀形處理的情況下隨意丟棄到生活垃圾或醫療垃圾中[6]。