巴林特小組對臨床實習生學習醫患溝通技能態度的影響

鄭銀佳 ，莫 煊*，嚴清華 ，唐曉丹 ，趙子洲，謝永標

（1.廣州醫科大學附屬第五醫院，廣東 廣州 510700；2.廣東省人民醫院，廣東 廣州 510170）

良好的醫患溝通能力是醫學生成為一名合格醫生不可缺少的條件。然而，我國醫學教育中醫患溝通技能的培養仍是一個薄弱點，大部分醫患溝通技能教學與培訓尚未形成系統規范和操作性強的培養方式[1]。在醫患關系嚴峻的今天，如何更有效地對實習期的醫學生進行醫患溝通教學和技能培養是亟待解決的難題。

巴林特小組由精神分析師Michael Balint創建，是一種從精神心理動力學的視角去關注和思考醫患關系的訓練方法，也是歐美醫學教育和職業培訓的必修課程[2]。相比于傳統以課堂教學或講座為主要形式的醫患溝通教學方法，巴林特作為一種團體互助活動，更注重醫護人員之間的共同交流，并能得到他人的及時反饋，為醫患溝通能力的培養提供了新的思路與形式。

本研究旨在探討參加巴林特小組對臨床實習生學習醫患溝通技能態度的影響，為我院臨床實習生醫患溝通培訓教學改革提出參考意見。

1 對象與方法

1.1 對象

在2017年6月至2018年12月，分批對廣州醫科大學附屬第五醫院的所有臨床實習生進行問卷調查，調查前先說明調查目的和填表要求，取得其同意，保證問卷完成的質量。問卷調查要求實習生獨立填寫，現場完成，并當場回收問卷。進行巴林特小組培訓后，對所有臨床實習生再次進行相同的問卷調查。前后共培訓學生106名。本次調查共發放問卷212份，收回有效問卷208份，有效調查學生104名，有效調查率為98%。

1.2 方法

1.2.1 巴林特小組干預方法 首先邀請廣東省人民醫院心身醫學科謝永標主任對臨床實習生進行培訓，初步了解巴林特小組的歷史和具體流程。接著將學生分組，每組12～14人，每組均有兩名組長，正組長負責保護組員在討論過程中免受傷害，鼓勵組員大膽自由發言，控制小組討論時間和方向，副組長配合正組長的工作。組長均接受過巴林特小組和精神動力學的專業培訓。組長的任務是通過小組的共同經驗，使臨床實習生獲得對患者和問題新的看法。每次小組會議的時間約為90分鐘，小組活動需要嚴格遵守時間。

巴林特小組具體流程如下：（1）組長安排臨床實習生圍著坐成一圈，詢問誰想提出案例，鼓勵組員提供臨床工作中印象最深的案例（必須是本人親身經歷的，在醫療工作中引起負面情緒的案例），如有多人提出案例，則根據案例緊急程度排序，每次只討論一個案例。（2）案例提供者重點描述與患者的關系和案例過程及細節。（3）陳述完后，其他組員自由提問，只針對事件本身提問（例如：這位患者就診時是否有家屬陪伴、患者的工作等）。回答完組員的問題后，案例提供者傾聽其他組員的討論。（4）小組成員根據各自對該案例的理解進行發言，組長鼓勵小組成員自由表達他們的想法、感受和軀體反應，闡述站在不同的立場上，對事件本身的理解（例如：如果我是患者的家屬，我會覺得……或如果我是這個患者，我當時是想……）。此時的案例提供者只是聽，不參與討論。（5）案例提供者回到小組中提供反饋，報告自己在傾聽大家發言時的感受、體會和收獲。（6）組長總結，并對所有人表示感謝[3-4]。

1.2.2 評價方法 采用國內學者田冬霞等[5]修訂的中文版《醫學生溝通技能態度量表》（CSAS）評估臨床實習生對于醫患溝通技能的學習態度，包括5個因子，23個條目，每個條目采用Likert 5級評分法，“非常不同意”計為1分，“非常同意”計為5分。

因子1為“溝通意義”，共10個條目，得分越高表示醫學生認為學習溝通技能對建立良好醫患關系、同事關系的作用及意義越大。因子2為“負面信念”，共6個條目，得分越高表示醫學生對在醫學教育中學習醫患溝通技能的態度越消極。因子3為“動機”，共3個條目，得分越高表示醫學生對學習溝通技能的意愿越強。因子4為“評估”，共2個條目，得分越高表示醫學生對醫患溝能技能價值的評估越負面。因子5為“自負”，共2個條目，得分越高表示醫學生的自負心越強，認為溝通太簡單，不用學習。

1.3 統計學方法

采用EpiData 3.1對數據進行錄入，采用SPSS 20.0軟件對數據進行統計處理。使用正態性檢驗中的Kolmogorov-Smirnov（K-S檢驗）分別對問卷中各因子得分的分布情況進行正態性檢驗。結果顯示，各因子得分均為非正態分布，因此，各因子培訓前后的比較采用配對樣本的非參數檢驗中的Wilcoxon檢驗。結果匯報Z值和P值。顯著性水平取α=0.05，雙側檢驗。

2 結果

2.1 基本情況

參與本研究的臨床實習生共有104名，平均年齡為（22.12±0.66）歲，其中男性39名，女性65名。培訓前后調查對象年齡、性別在所有因子得分上比較均無差異。

2.2 培訓前后的態度改變

臨床實習生在培訓前后的因子2“負面信念”的得分上有差異（Z=-6.162，P=0.000），培訓后的因子 2“負面信念”的得分顯著低于培訓前的得分。在培訓前后的因子3“動機”的得分上有差異（Z=-2.411，P=0.016），培訓后的因子 3“動機”的得分顯著高于培訓前的得分。培訓前后的因子1“溝通意義”、因子4“評估”和因子 5“自負”的得分比較，無明顯差異（P＞0.05），見表 1。

表1 臨床實習生參加巴林特小組培訓前后的評分比較[Median（P25%，P75%）]

3 討論

3.1 對醫患溝通技能的學習需要培養學生的積極態度

臨床實習階段是從醫學生過渡到醫生的重要階段。在這個階段不僅要培養實習生掌握臨床技能，而且要提高實習生的醫患溝通交流技巧。然而，目前我國許多臨床實習單位仍未重視醫患溝通能力的培養，未考慮到培養方式是否新穎、有趣，學生是否有興趣參與學習。改變醫學生對學習醫患溝通技能的消極態度是提升醫患溝通培養實效的關鍵所在[6]。因此，將巴林特小組引入我院臨床實習生醫患溝通培養中，研究巴林特小組對于實習生學習醫患溝通技能態度的影響。

3.2 參加巴林特小組對實習生學習醫患溝通技能態度的影響

通過調查發現，臨床實習生在巴林特小組培訓后，因子2“負面信念”的得分顯著低于培訓前（P＜0.01）。因子2“負面信念”包括以下6個條目，分別為“我沒有多余時間來學習溝通技能”“我對溝通技能課程非常厭煩”“我難以相信由非臨床醫生的教師所傳授的溝通技能知識”“我認為成為一名醫生無須良好的溝通技能”“我認為讓我重視溝通技能學習比較困難”和“溝通技能學習應該是心理學專業學生的事情，而非醫學生的任務”。從問卷結果分析可以得知，在經過巴林特小組培訓之后，臨床實習生對這6個條目的說法更加不認同，對在醫學教育中學習醫患溝通技能的態度更為積極，提高了對學習醫患溝通技能必要性的認識。臨床實習生在巴林特小組培訓后，因子3“動機”的得分顯著高于培訓前（P＜0.05）。因子3“動機”包括以下3個條目，分別為“學習溝通技能很有意思”“如果溝通技能教學聽起來更像一門醫學專業會讓人有一個好印象”和“學習溝通技能有助于學習醫學”。通過問卷調查發現，在經過巴林特小組培訓之后，臨床實習生對這3個條目的說法更加認同，對學習溝通技能的意愿較培訓之前更強。

3.3 巴林特小組形式相比于傳統授課模式的優勢

傳統教學中溝通能力的培訓缺乏師生之間的共同交流。國內學者楊冬等[7]在醫學實習生醫患溝通能力的研究中發現，集中在溝通形式和溝通意識上的培養會使學生更趨于形式與內容上的溝通，生搬硬套，而忽略了對患者的共情，缺少與患者的情感交流。一旦死記硬背的溝通要點在與患者的互動中得不到有效應用，則會打擊實習生對學習醫患溝通技能的態度。

相比于傳統教學中的溝通能力培訓，巴林特小組更加注重小組成員的參與，需要每位成員都發表自己的觀點與想法，通過這種聚焦于醫患關系的案例討論形式，可以逐步培養醫務人員從精神動力學的視角去關注和思考醫患關系，從意識層面上認知自己在接觸患者時的感受，從而提高醫患溝通能力。國外學者Adams K E等[8]發現，住院醫師在參與了巴林特小組培訓后，在自我反省和與患者的關系等方面得到了進步。Bar-Sela G等[9]在研究中也發現，參加巴林特小組可以提高住院醫師的醫患溝通能力，增強他們作為醫生的自我成就感。國內學者劉文娟等[10]的研究指出，巴林特小組可幫助組員識別和處理醫患溝通中復雜的情緒反應，提高對工作的滿意度。龐嬌艷等[11]認為巴林特小組可以在較短時間內提高醫務人員的溝通能力，并幫助醫務人員在面對壓力時選擇采取更加積極的應對方式。柴翠萍等[12]報道通過開展巴林特小組活動，可以有效化解護士心理危機，提高護士心理認知水平，改善護患關系。

巴林特小組強調團體互助，通過組員分享自己的感受、想法，可以使案例中的負面情緒得以表達。在這個過程中，小組成員可以進行積極討論，主動思考，對醫患關系形成新的理解，引導臨床實習生發現自己在醫患關系中的盲點，幫助臨床實習生更好地理解患者，獲得個人的自我成長。在本研究中也發現，巴林特小組培訓可以減少臨床實習生對學習醫患溝通技能的負面情緒，增強學習醫患溝通技能的意愿。