延續性健康教育對甲狀腺癌患者疾病認知及自我管理行為的影響

王 娟，王 軍，遲 婷，梁 瑛，曹海莉，甘曉霞

（甘肅省腫瘤醫院，甘肅 蘭州 730050）

甲狀腺癌是內分泌系統及頭頸部最常見的惡性腫瘤[1]，近年來相關研究結果顯示，甲狀腺癌在全世界發病率呈快速增長趨勢[2-4]，居女性惡性腫瘤發病率第4位，以手術為主結合內分泌抑制以及碘131內照射的綜合治療是甲狀腺癌的主要治療方法，手術后患者需終身服用甲狀腺激素進行內分泌抑制治療。如患者疾病認識度低，自我管理能力差，無法堅持長期合理、科學用藥，會導致血液中甲狀腺激素水平波動，影響治療效果，降低生活質量，導致疾病復發風險增加。延續護理是給予患者出院后治療、康復過程中的護理延伸，以幫助完善患者的自我管理為目的。自我管理教育突出患者在慢性病康復過程中自我管理的中心作用，提高患者自我疾病管理的能力。本研究通過對甲狀腺癌術后患者實施延續性健康教育來提高患者治療依從性，從而達到提高生存質量的目的，顯示出較好效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年10月至2018年10月我科收治的76例分化型甲狀腺癌術后采用甲狀腺激素抑制治療的患者作為研究對象，符合納入、排除標準的患者使用隨機數字表法分為觀察組（采用延續性健康教育）和對照組（采用常規護理），各38例。觀察組中男5例，女33例；年齡30～62歲，平均年齡（39.32±5.19）歲；患者疾病TNM分期為T1-2N0-2M0，Ⅰ期8例，Ⅱ期25例，Ⅲ期5例。對照組中男7例，女31例；年齡29～65歲，平均年齡（38.64±6.89）歲；患者疾病TNM分期為T1-2N0-1M0，Ⅰ期 11例，Ⅱ期23例，Ⅲ期4例。兩組患者在性別、年齡、疾病分期、手術方式方面差異無統計學意義（P＞0.05），見表 1。納入標準：（1）入院甲狀腺細針穿刺（FNAB）細胞學診斷、術后病理診斷為甲狀腺癌患者；（2）需行甲狀腺切除手術治療者；（3）治療前無抑郁、焦慮等心理疾病病史；（4）患者具有初中以上文化程度，具有良好的理解能力；（5）無嚴重內科疾病病史；（6）無家族性精神類病史。排除標準：（1）年齡小于18歲或者大于70歲者；（2）遠處轉移者；（3）因心理、智力、語言溝通等各方面原因無法完成治療方案者；（4）合并嚴重心、肝、腎功能衰竭，明顯影響預后的患者。本研究獲甘肅省腫瘤醫院倫理委員會批準，患者及其家屬簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 對照組 由責任護士進行常規護理指導，包括甲狀腺癌的相關知識、頸部功能鍛煉的方法、飲食指導、并發癥的觀察。教育形式及時間：責任護士于患者入院時、手術前及手術后常規指導患者，出院時根據醫囑對患者進行藥物服用指導，出院后1周內進行電話隨訪1次。

1.2.2 觀察組 觀察組在常規護理指導的基礎上，采用延續性健康教育方案進行護理干頂，以電話隨訪、定期家訪、組織講座的形式進行。分別在分化型甲狀腺癌患者出院前，出院后1個月、3個月、6個月、12個月時進行5次延續性健康教育干預，具體如下。

（1）出院前主動護理干預。①評估：生活方式信息收集及評估、心理評估、頸肩功能評估和營養狀態評估，根據患者的自我管理知識及行為情況為患者制訂自我管理方案。隨訪護士進行登記，加入“蝶之翼”微信群和公眾號，詳細告知患者出院的注意事項，隨訪護士及時解答患者微信群中疾病相關問題。②疾病醫學管理：征得家屬同意后向患者介紹甲狀腺癌的發病因素、癥狀、體征、病程以及預后等相關知識。患者出院前由責任護士評估其自我管理情況，發放甲狀腺癌防治自我管理知識手冊，避免由于聽力和溝通存在理解偏差，同時方便患者閱讀。包括：根據患者術后病理分期及風險評估結果，為甲狀腺癌患者確定復診的時間，分析患者術后出現頸功能障礙的原因、機制、常見問題，并教會患者頸部不適的處理方法及康復手段；告知患者定期按時服藥的重要性、注意事項。對患者家屬進行相關知識培訓，提高其對本病的認知，協助患者共同管理并配合積極治療。③日常生活管理：發放個性化生活方式矯正處方，幫助患者制訂合理的健康飲食計劃，根據疾病中醫分型發放養身營養處方，為患者量身定制合理的運動計劃，并告知患者相應的注意事項。同時制訂居家護理方案，幫助患者戒除不良生活習慣，養成正確良好的生活習慣。④心理行為管理：出院前針對患者癌性恐懼心理開展心理干預，甲狀腺癌術后患者溝通不良情緒可能對疾病的發生及預后產生影響，以甲狀腺癌的整體預后良好為依據，消除患者恐懼不安的情緒，樹立戰勝疾病的信心。對于焦慮抑郁心理中度嚴重的患者，由我院健康促進科專職心理治療師會診，分析患者產生焦慮、抑郁等負性情緒的主要原因及評判嚴重程度，精準對接，給予干預及心理疏導，提高治療依從性。對嚴重焦慮抑郁患者，及時與醫生、患者、心理咨詢師三方溝通交流，進行信息互補，由心理咨詢師為患者實施個體化的、一對一的心理干預。⑤藥物安全管理：患者依從性是按照醫囑進行治療、隨訪的一項重要指標，它直接影響對所患疾病的控制率和治愈率。因此，對于依從性差的患者，通過干預改善服藥依從性非常必要。根據醫生為患者開具的口服藥醫囑，為患者制訂規范的口服藥標簽及宣傳手冊，把定制的藥物小標簽貼在患者相應的口服藥盒上，并發放宣教手冊，讓患者及家屬知曉正確服藥方法。在患者出院時，詳細為患者講解各類藥品的劑量、口服時間及不良反應，每位患者熟練掌握常規藥物的服用方法及注意事項，出院后3天、7天隨訪護士用電話隨訪患者安全服藥的情況、甲狀腺激素的服藥劑量準確度、與食物的間隔時間、知曉藥物副作用并能自己判斷的情況。

（2）出院后干預。患者分別在出院后1個月、3個月、6個月、12個月的時間節點來醫院復查，并進行自我管理干預，出院后1個月內電話隨訪每周一次，每次30～60分鐘，出院后3個月內電話隨訪每半月一次，每次15～30分鐘，首先評估患者自我管理方案的實施情況，針對患者在自我管理過程中存在的問題進行相應的指導，同時追蹤上次復查時存在問題的整改情況、患者對相關問題的重視程度，根據個體差異及疾病的狀態，可以適當增加部分患者隨訪次數。

1.3 觀察與評價標準

隨訪3個月，按照相關評價標準設定評價問卷。（1）遵醫行為：采用自制問卷，內容分別為：按時復查、準確服藥、科學飲食、良好生活習慣、定期鍛煉，每項0～20分，總分100分。由科研護士發放問卷，評價正確性并記錄，得分高遵醫囑行為好，得分低遵醫囑行為差。（2）健康知識熟練掌握情況：采用自定義問卷調查表，內容分別為：基本疾病知識、內分泌抑制治療知識、飲食方面、軀體功能恢復、生活方式，每項0～10分，分數高則掌握好。（3）生活質量調查：采用歐洲癌癥研究中心和治療組制訂的生活質量問卷（EORTC-QLQ-C30）進行調查，評價觀察組和對照組治療后的生活質量[5]。評分標準范圍為0～100分。功能性項目：總體健康狀況、軀體功能、角色功能、認知功能、情緒功能，它們的得分越高，意味患者生活質量越好；癥狀目標：疲勞、疼痛、失眠，它們的得分越低，意味患者生活質量越好。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 比較兩組患者遵醫行為

觀察組按時復查、準確服藥、科學飲食、良好生活習慣、定期鍛煉得分明顯比對照組高，具有統計學差異（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者遵醫行為比較（±s，分）

表2 兩組患者遵醫行為比較（±s，分）

組別對照組觀察組人數38 38 t P按時復查14.55±1.25 19.32±1.09 17.429 0.000準確服藥14.21±1.34 18.37±1.46 12.940 0.000科學飲食14.98±1.33 19.39±1.62 12.970 0.000良好生活習慣14.75±1.32 18.72±1.31 13.159 0.000定期鍛煉14.52±1.43 19.21±1.13 15.863 0.000

2.2 兩組患者健康知識掌握情況比較

觀察組患者在基本疾病知識、內分泌抑制治療知識、生活方式及飲食方面、軀體功能恢復的評分明顯比對照組高，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表 3。

表3 兩組健康知識掌握情況比較（±s，分）

表3 兩組健康知識掌握情況比較（±s，分）

組別對照組觀察組人數38 38 t P基本疾病知識4.12±1.27 7.63±1.15 12.629 0.000內分泌抑制治療知識4.39±1.32 8.37±1.43 12.607 0.000生活方式4.28±1.63 7.39±1.51 8.628 0.000飲食方面4.75±1.36 7.92±1.53 9.546 0.000軀體功能恢復4.51±1.55 8.34±1.28 11.745 0.000

2.3 觀察組和對照組患者生活質量比較

觀察組患者的總體健康狀況、軀體功能、認知功能、角色功能和情緒功能平均得分均高于對照組（P＜0.05），而疲勞、疼痛、失眠等癥狀平均得分均低于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者生活質量的比較（±s，分）

表4 兩組患者生活質量的比較（±s，分）

組別觀察組對照組人數38 38 t P總體健康狀況45.12±8.29 40.56±9.46 2.235 0.028軀體功能39.11±9.51 34.33±10.68 2.060 0.043角色功能43.22±7.43 39.72±7.37 1.698 0.043認知功能54.78±9.83 50.31±9.25 2.041 0.045情緒功能38.26±8.12 33.91±8.66 1.926 0.027疲勞21.36±7.48 25.79±8.67 2.385 0.020疼痛39.16±5.43 41.78±4.76 1.171 0.028失眠25.76±5.46 28.71±5.86 2.270 0.026

3 討論

3.1 甲狀腺癌患者健康知識掌握不全面

絕大多數分化型甲狀腺癌在規范化治療后效果好，術后獲得長期生存的機會。但仍有部分患者術后復發，40年總體復發率約35%[6-8]。因患者缺乏對疾病相關知識的了解，過度樂觀或恐慌，造成術后不遵醫囑、不重視功能康復鍛煉、忽略術后規范化藥物治療，導致腫瘤復發轉移率升高，從而影響患者遠期預后及生活質量。尤其患者在沒有得到良好出院指導的情況下，忽略了藥物及其相關毒副作用，常因服藥方式、時間、劑量等原因出現內分泌指標不穩定，引起較為嚴重的心理、生理紊亂的表現[9]，如情緒波動、多疑、敏感、焦慮、抑郁、心慌、心悸、睡眠質量下降等。傳統的治療方案以醫生團隊為主體，由于分工原因，醫生更加關注臨床風險評估及實驗室指標，較少關注患者心理及亞健康狀態，如果缺乏規范的綜合康復方案，將會使患者在長期生存過程中出現生活質量下降的態勢。

3.2 延續性健康教育提高甲狀腺癌患者治療依從性

延續性健康教育模式以患者的需求為起點，以多種方式逐步加深患者對自身疾病醫學科普知識的知曉率，開展針對性健康宣教，可使患者出院后獲得更加全面、科學、合理的保健知識與康復指導，并充分調動患者及其家屬的積極性，提高患者的治療依從性，使延續護理的內涵得到進一步充實。

3.3 延續性健康教育減輕患者負性情緒，提高生存質量

本次研究顯示：觀察組按時復查、準確服藥、科學飲食、良好生活習慣、定期鍛煉得分均高于對照組（P＜0.05）；觀察組基本疾病知識、內分泌抑制治療知識、生活方式、飲食方面、軀體功能恢復得分高于對照組（P＜0.05）；在生活質量幾個領域的對比觀察中，觀察組患者的總體健康狀況、角色功能、軀體功能、情緒功能和認知功能平均得分均高于對照組（P＜0.05），而疲勞、疼痛、失眠癥狀平均得分均低于對照組（P＜0.05）。分析其原因，考慮為觀察組患者負性情緒改善效果優于對照組，進而對角色、情緒、社會等功能產生積極的影響及帶動作用，從而促使觀察組患者的生存質量明顯優于對照組。