留置導尿時間對腎癌根治術患者排尿功能的影響

楊 蘭

（湖南省腫瘤醫院，湖南 長沙 410000）

癌癥是我國重大公共衛生問題之一，也是導致死亡的第二大原因，我國癌癥發病率和死亡率逐漸增加。中國國家中心腫瘤登記中心（NCCR）2015年數據報告顯示[1]，在癌癥登記區域所有癌癥的粗發病率為250.28/10萬（男性為277.77/10萬，女性為221.37/10萬）。Globocan 2012的癌癥發病率排名顯示，中國20種最常見的癌癥包括腎癌[2]。目前，腹腔鏡手術在治療腎細胞癌方面的效果已受到廣泛認可，相比傳統的開放式手術，腹腔鏡腎癌根治術在治療方面存在顯著優勢[3]，但腹腔鏡手術也未能完全避免術后感染、排尿功能障礙等并發癥的出現。留置導尿是臨床上較為常見的一項基本操作，約有70%的泌尿外科患者需要留置導尿[4-6]。插入導尿管不當、缺乏技巧也易導致尿道外傷，另外導尿管可以通過突然不適當的膀胱收縮而自發排出。在這種情況下，尿道會被球囊擴張，如果經常反復，可能損傷括約肌的活動能力。因此，本研究旨在了解腎癌根治術患者排尿功能情況，探討留置導尿時間對排尿功能的影響，為臨床護理實踐提供參考依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用方便抽樣方法選取2018年3月至2019年3月在湖南省某三級甲等醫院就診并進行腹腔鏡手術的腎癌患者，符合入選標準且在知情同意下納入研究，最終納入157例患者作為研究對象。納入標準：（1）腹腔鏡下腎癌根治術后并在手術室留置導尿的患者；（2）意識清醒，無聾啞，能相互溝通，能正確理解調查問卷內容；（3）無精神、神經系統癥狀；（4）年齡≥18 歲；（5）同意參加本研究項目者。排除標準：（1）術后有嚴重并發癥的患者；（2）有心血管疾病和糖尿病史并伴有嚴重器官病變的患者；（3）晚期癌癥患者情緒不穩定時；（4）病情危重，肝腎功能嚴重異常的患者；（5）長期服用影響排尿功能藥物的患者。

1.2 研究工具

1.2.1 基本資料調查表 在查閱大量國內外文獻后由本研究團隊編制，包括年齡、職業、婚姻狀況、文化程度、醫療費用支付方式等內容。

1.2.2 排尿功能評估 根據尿流率及殘余尿量進行評定，具體方法：（1）尿流率：測量時給予患者一個隱蔽的環境，充分尊重患者的排尿隱私和排尿習慣，以消除患者的緊張情緒和陌生感，盡量避免外界干擾對尿流率的影響。鼓勵患者采取平時習慣的排尿體位，如男性盡可能用站立位，并囑患者排尿時盡可能使尿流沖擊集尿器內的一點。啟動尿流率檢測程序后，醫護人員應離開患者，使其獨自完成排尿過程，將測量結果告知患者，做相關的解釋和宣教并將其記錄下來。對最大尿流率（Qmax）進行測定，一般尿量在150～400 ml時，Qmax相對穩定，女性正常值＞20 ml/s，男性隨年齡變化而改變。男性年齡小于40歲時，Qmax＞22 ml/s；在 40～60 歲之間時，Qmax＞16 ml/s；大于 60歲時，Qmax＞13 ml/s。（2）殘余尿量：采用遼寧漢德科技有限公司出產的HD5膀胱容量測定儀，插好電源插頭，按電源鍵啟動膀胱掃描儀，輸入患者信息。指導患者拔除尿管自解小便后取平躺仰臥位，保持腹部肌肉放松，經觸摸法尋找患者的恥骨，于患者恥骨上方約3 cm處均勻涂抹耦合劑，確保耦合劑內無氣泡附著。操作者站立于患者右側，將探頭置于超聲耦合劑上，充分貼近皮膚并朝向膀胱位置瞄準，操作鍵指向患者頭部，測量期間探頭應向尾骨方向傾斜，且保持探頭穩定，防止移位。瞄準膀胱后按壓位于探頭下方的掃描鍵，先進行預掃描，預掃描時，應確保探頭位于膀胱中線，膀胱的橫縱切面將顯示于控制臺屏幕上?？礄M切面圖，輔助引導線呈綠色，并持續穩定，兩側膀胱形態、大小基本對稱且面積最大。然后按鍵進行自動掃描，聽到掃描結束的提示音后，提示掃描完成。殘余尿量正常值為10～30 ml，大于30 ml為異常。

1.3 調查方法

本研究為現場調查，所有患者入院時進行詳細病史詢問及評估，手術時留置導尿，拔除尿管后測量患者第一次小便的尿流率及排完第一次小便后的殘余尿量，了解腹腔鏡下腎癌根治術患者拔除尿管后的排尿功能。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 患者排尿功能（尿流率）的影響因素

對157例行腹腔鏡下腎癌根治術患者的排尿功能（尿流率）情況進行單因素分析，結果發現，異常62例，正常95例。是否吸煙、留置導尿時間、手術時間、術前因尿潴留行導尿術、合并糖尿病、合并高血壓、合并泌尿系統結石是影響尿流率的相關因素（P＜0.05），將這7個變量納入Logistic回歸分析中發現，留置導尿時間是排尿功能（尿流率）的獨立危險因素（P＜0.05）。具體見表1～2。

2.2 患者排尿功能（殘余尿量）的影響因素

對157例行腹腔鏡下腎癌根治術患者的排尿功能（殘余尿量）情況進行單因素分析，結果發現，異常115例，正常42例。職業、留置導尿時間、術前因尿潴留行導尿術、合并糖尿病、合并高血壓是影響殘余尿量的相關因素（P＜0.05），將這5個變量納入Logistic回歸分析中發現，留置導尿時間是排尿功能（殘余尿量）的影響因素（P＜0.05）。具體見表3～4。

3 討論

3.1 腎癌根治術患者排尿功能現狀

本研究中，排尿功能中的尿流率異常率為39.49%，殘余尿量異常率為73.25%，提示腹腔鏡下腎癌根治術對患者的排尿功能存在一定影響，這可能是因為腎癌患者手術后往往需要進行留置導尿，而留置導尿管對膀胱的逼尿肌功能會產生影響，當拔除導尿管后，患者往往對排尿有懼怕心理，膀胱逼尿肌功能會減弱，使得殘余尿量增加，嚴重者會出現尿潴留癥狀，引起下尿路梗阻，進而影響尿流率的變化，因此臨床醫護工作者在術后應對患者進行針對性的健康宣教并給予心理支持。

表1 腹腔鏡下腎癌根治術患者排尿功能（尿流率）單因素分析

表2 腹腔鏡下腎癌根治術患者排尿功能（尿流率）多因素分析

3.2 留置導尿時間對排尿功能的影響

腎癌是泌尿系統常見的腫瘤，大多數采用手術治療，隨著微創技術的發展，腹腔鏡下腎癌根治術因其創傷小、并發癥少等優勢逐漸取代了傳統開放性手術[7]。但是由于術后患者往往需要臥床，對排尿姿勢、排尿習慣及排尿場所的改變不適應，造成不同程度的排尿困難、尿潴留，需行留置導尿術。本研究結果顯示，留置導尿時間越長，排尿障礙發生率越高，留置導尿時間＞7天殘余尿量＞30 ml的發生率為100.00%，3～7天（不包含3天）殘余尿量＞30 ml的發生率為76.67%，≤3天殘余尿量＞30 ml的發生率為56.25%，差異有統計學意義（P＜0.05），排尿障礙的比例遠高于王金凱[8]研究中TME+PANP術后的5.7%，這可能與研究中對排尿障礙的評價指標不一樣有關，王金凱研究中排尿功能是以前列腺癥狀評分與殘余尿量相結合進行評定，且殘余尿量以50 ml為界點（本研究為30 ml），后續研究對排尿功能的評估指標應在專家的指導下更加專業化、系統化。另外，本研究結合術后患者的尿流率進行了測定，以完善排尿功能的測定，其中留置導尿時間＞7天尿流率異常發生率為60.00%，3～7天（不包含3天）尿流率異常發生率為42.50%，≤3天尿流率異常發生率為25.00%，差異有統計學意義（P＜0.05），以上結果明顯低于殘余尿量異常發生率，但依然有39.49%的患者存在一定程度的排尿功能（尿流率）障礙，高于凌云志等[9]的Meta分析結果。通過對12篇國內外文獻進行Meta分析得出，術后排尿功能障礙發生率約為10%～20%。排尿障礙的發生與手術本身應激或術中牽拉和推壓產生挫傷及無菌性膀胱周圍炎等疾病的發生有關[10]，加上術后留置導尿管，因排尿姿勢等的變化，患者又懼怕疼痛，排尿反射也會受到抑制，對排尿功能產生影響，而這種應激或損傷導致的排尿功能障礙經過一段時間是可恢復的。因此，臨床醫護人員可以在術前為患者進行排尿訓練，經過術前排尿訓練，患者雖處在病房、床上這樣平日不適宜排泄的環境中，但是大腦皮層仍能較快地解除對排尿的抑制，排尿過程接近自然狀態，主要依靠的是膀胱平滑肌的收縮力，同時經神經系統調節尿道括約肌松弛，尿道增寬變短而排出尿液，使患者習慣于床上排尿新反射，術后輔以kegel運動，以促進患者排尿功能的恢復。

表3 腹腔鏡下腎癌根治術患者排尿功能（殘余尿量）單因素分析

表4 腹腔鏡下腎癌根治術患者排尿功能（殘余尿量）多因素分析

本研究結果顯示，腎癌根治術患者術后排尿功能存在一定程度的損傷。因此，在臨床護理工作中，醫護人員可以在患者術前給予其排尿訓練，術后輔以kegel運動，促進其排尿功能的恢復。但是，本研究局限于一所三級甲等醫院，后續可以開展大樣本的調查，降低研究偏誤。