早期活動對ICU機械通氣患者焦慮抑郁及生活質量的影響

李 西

（湖南省人民醫院，湖南 長沙 410000）

機械通氣主要是依靠提高氧輸送、肺保護、內環境改善等渠道治療多器官功能不全綜合征[1]，目前已作為ICU患者常用的治療措施。機械通氣可有效降低重癥患者死亡率，但幸存的危重患者因病情危重、創傷、疼痛等遭受著生理和心理的雙重壓力[2-3]。趙晶晶等[4]調查顯示，ICU患者住院期間焦慮抑郁情緒發生率為24%，嚴重影響了患者的生活質量。而早期肢體活動是近年提出的一項預防ICU患者并發癥發生的有效措施，它是將被動、主動活動與呼吸功能鍛煉等物理療法或床旁測力腳踏車與神經肌肉電刺激等技術療法結合起來的鍛煉方法[5]，但因患者疾病狀況及醫療環境等因素，使得早期活動仍存在爭議。而王宇嬌等[6]通過循證護理的方法，總結了ICU機械通氣患者早期主動活動的最佳實踐證據，指出早期活動值得在臨床推廣應用。另有研究提出[7]，ICU機械通氣患者可實施早期活動。因此，本研究基于最佳循證證據，通過對ICU機械通氣患者進行早期活動，促進了心理積極發展，提高了患者生活質量，取得了良好效果，現報告如下。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

本次是干預前后的對比研究，采用隨機抽樣的方法，選取2018年1月—10月在我院住院的ICU機械通氣患者62例作為研究對象。納入標準：（1）年齡≥18周歲；（2）知情同意并自愿參與研究。排除標準：（1）6 個月死亡率估計＞50%；（2）處于姑息照護中；（3）24 h內計劃轉出ICU；（4）患有明確的神經肌肉疾病；（5）合并有精神障礙疾病、神經系統疾病等。采用隨機數字表法將研究對象分為對照組31人和干預組31人。在干預過程中，剔除未按照早期活動方案進行的患者，如在干預過程中自行退出視為脫落，若發生嚴重不良事件（骨折、關節損傷等）視為中斷/終止。對照組中男17例，女14例；年齡18～75歲；慢阻肺8例，重癥胰腺炎5例，爆發性心肌炎5例，破傷風5例，多發傷4例，其他4例。干預組中男18例，女13例；年齡 18～75歲；慢阻肺9例，重癥胰腺炎4例，爆發性心肌炎6例，破傷風6例，多發傷4例，其他2例。兩組患者在年齡、疾病類別、性別、APACHEII評分等方面差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 對照組 由責任護士進行ICU常規護理，主要包括基礎護理（醫務人員身份的告知、探視制度的告知、更換床單位等）、專科護理（翻身拍背、插管、拔管、協助咳痰等）、健康宣教、儀器正常運行的檢測等，并且在患者病情穩定后協助其接受被動的四肢關節活動。

1.2.2 干預組 在常規護理基礎上，實施早期活動干預，主要分為以下幾步：（1）活動前評估：本研究結合Balas等[8]制訂的早期活動最低標準及我國ICU患者的護理現狀，由專業醫務人員對患者的意識、肌力、血流動力學、早期活動指征等進行評估。早期活動在心電監護下實施，并有醫護人員的陪同。若在鍛煉過程中患者生命體征不穩、呼吸急促等則及時停止，24小時后再行安全準入評估。（2）早期活動具體實施：依據Morris等[9]提出的ICU機械通氣患者的四步鍛煉法，結合本研究具體情況制訂如下4級活動。第一級：意識障礙，肌力0～1級，每天2次且每2小時翻身一次，叩背、四肢關節被動活動，同時予四肢肌肉揉捏，順時針、逆時針按摩。第二級：意識清醒，并能配合完成指令者，肌力2～3級，每天2次且每2小時翻身一次，每日逐漸增加患者半臥位角度（30°到60°到90°），四肢活動以主動肢體活動為主，在被動活動基礎上要求按照操作者指令做出相應動作，包括雙手用力握拳10 s以上，雙足進行踝運動。第三級：意識清醒合作，且肌力＞3級者，要求患者主動進行四肢肢體活動，同時操作者反向施加阻力，要求患者進行抗阻力關節運動。第四級：意識清醒且能配合，肌力正常，在護士的協助下逐漸下床活動，活動順序遵循以下原則：床邊坐起—床邊活動—ICU區域小范圍活動。每天2次，具體活動時間參考患者的耐受力，但是最長不能超過1 h。（3）活動注意事項：在第三級和第四級早期活動時，需要注意的是在實施前首先由責任護士對患者進行吸痰，分離呼吸機，固定好氣管插管及其他管道，以防管道脫出。活動順序由肢體大關節向小關節依次進行（上肢：肩關節—肘關節—腕關節—手指關節；下肢：髖關節—膝關節—踝關節—足趾關節），從遠心端向近心端進行肌肉揉捏、按摩。活動頻率：每日2次，即每日 9：00、15：00，每次 20～30 min，每次動作重復 10 次，每次 5～10 s。

1.3 研究工具

1.3.1 一般資料問卷 研究者通過查閱文獻自行設計問卷，問卷內容主要包括年齡、性別、民族、文化程度、疾病類型等。

1.3.2 生活質量 本研究采用健康調查簡表（SF-36）[10]，用來評價患者的生活質量，簡表內容包括生理功能、社會功能、情感職能、軀體疼痛、精神健康、生理職能、活力、總體健康8個維度，共36個條目，總分=（所有項目分數之和/理論總分）×100。分數越高表示患者的生活質量越高，本量表各維度的Cronbach’s α系數為0.721～0.870，信度較好。

1.3.3 焦慮、抑郁量表 采用綜合性醫院焦慮抑郁量表（Hospital Anxiety and Depression Scale，HADS）[11]，該量表是由 Zigmond 和Snaith兩位專家于1983年編制，主要用于篩查可能出現抑郁焦慮障礙的門診或住院的非精神疾病患者。該量表共14個條目，包括焦慮（7個條目）和抑郁（7個條目）兩個分量表。量表采用Likert 4級評分法，每個分量表的得分≤7分可排除焦慮抑郁，8～10分為可疑狀態，≥11分為肯定焦慮抑郁狀態，一般以7分作為臨界值來排除焦慮或抑郁。中文版的內部一致性信度為0.862，各維度的 Cronbach’s α 系數分別為 0.797 和 0.822，分半信度分別為0.780和0.823。

1.4 資料收集方法

本研究通過醫院倫理委員會審查，研究對象均簽署知情同意書。研究者于患者入住ICU 24小時后及轉出ICU前對患者（患者照顧者）發放量表，進行生活質量及焦慮、抑郁量表評分，評估其生活質量及焦慮、抑郁水平。對照組和干預組在干預過程中均中斷1例，最終有效樣本量為對照組30例，干預組30例。

1.5 統計學方法

采用Excel錄入數據，采用雙人核對法，用SPSS22.0軟件處理數據。符合正態分布的計量資料用（±s）描述，計數資料用率、構成比描述，干預前后兩組間的焦慮抑郁、生活質量得分比較采用兩獨立樣本t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者干預前后焦慮、抑郁得分比較

干預前（入住ICU 24 h內），干預組患者的焦慮、抑郁得分與對照組差異無統計學意義（P>0.05）；干預后（轉出ICU前），干預組患者的焦慮、抑郁得分均低于對照組，且差異均有統計學意義（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組患者干預前后焦慮、抑郁得分比較（±s，分）

表1 兩組患者干預前后焦慮、抑郁得分比較（±s，分）

組別對照組干預組例數30 30 t P干預前焦慮6.40±0.93 6.23±0.97 0.678 0.500抑郁9.50±1.13 9.40±1.40 0.283 0.778干預后焦慮7.70±1.57 5.33±0.99 6.947 0.000抑郁9.60±1.10 7.90±1.21 5.681 0.000

2.2 干預前后兩組患者生活質量得分比較

干預前（入住ICU24 h內），干預組患者的生活質量各維度得分與對照組差異無統計學意義（P>0.05）；干預后（轉出ICU前），干預組患者的生活質量各維度得分均高于對照組，且差異均有統計學意義（P＜0.05），見表 2～3。

表2 干預前兩組患者生活質量得分比較（±s，分）

表2 干預前兩組患者生活質量得分比較（±s，分）

組別對照組干預組例數30 30 t P生理功能9.53±1.04 9.36±1.18 0.578 0.566生理職能4.43±0.86 4.36±0.81 0.310 0.758軀體疼痛10.13±1.13 9.93±0.86 0.753 0.454總體健康16.20±1.15 16.56±1.07-1.273 0.208活力16.26±1.05 16.46±1.04-0.741 0.462社會功能6.77±1.07 6.57±0.73 0.845 0.402情感職能5.03±0.72 5.07±0.73-0.177 0.860精神健康21.6±1.07 21.10±1.03 1.845 0.070

表3 干預后兩組患者生活質量得分比較（±s，分）

表3 干預后兩組患者生活質量得分比較（±s，分）

組別對照組干預組例數30 30 t P生理功能22.73±1.28 26.97±1.67-11.000 0.000生理職能5.77±1.13 6.77±0.97-3.670 0.001軀體疼痛9.33±1.21 10.70±0.95-4.854 0.000總體健康16.60±0.85 17.43±1.10-3.268 0.002活力16.50±0.82 17.10±0.84-2.791 0.007社會功能7.16±0.83 8.10±1.09-3.717 0.000情感職能5.03±0.61 5.73±0.78-3.845 0.000精神健康22.77±0.82 24.47±1.69-4.945 0.000

3 討論

3.1 早期活動可有效降低ICU機械通氣患者的焦慮、抑郁水平

ICU患者由于疾病、環境改變、預后等原因普遍存在焦慮抑郁情緒，Castillo等[12]建議，醫護人員應考慮ICU患者的長期利益，通過干預措施緩解其住院期間的焦慮抑郁情緒。本研究通過實施早期活動，干預組的焦慮、抑郁水平明顯低于對照組，且差異有統計學意義（P＜0.05），并且無1例事故發生，這說明了早期活動的安全可行性，同時有助于降低ICU機械通氣患者焦慮、抑郁水平。依據馬斯洛需要層次理論，早期活動的實施可以改善患者的焦慮、抑郁情緒，這可能與實施早期活動時護患交流頻次增加，患者最基本的生理需求及安全需求得到了滿足，在住院期間感受了愛和歸屬感有關。另外彭榮華等[13]在研究中指出，對疾病認識到位是ICU患者出現抑郁情緒的保護因素，而在本研究中，實施早期活動增加了護理人員與家屬的接觸，避免了患者盲目的恐懼和擔心，為醫護人員創造了良好共情的客觀條件[14]。

3.2 早期活動可有效提高ICU機械通氣患者的生活質量

隨著醫療技術的進步，ICU患者的轉歸效果越來越好，但與健康有關的生活質量是多維度的，治療時患者的一部分軀體問題可能有所改善，但由于治療也可能產生新的問題，或者是一些不可逆的問題長期存在，嚴重影響患者生活質量[15]。目前關于ICU機械通氣患者的干預措施不斷豐富，但是早期活動易被忽視，在臨床未推廣應用，因為在傳統的護理模式中，人們普遍認為ICU的患者需要臥床休息，不宜活動。而基于最佳循證證據，在醫護人員的指導下，有計劃的早期活動、規律專業的康復訓練有利于疾病的恢復，提高生活質量。本研究實施早期活動后，干預組生活質量各維度得分明顯高于對照組，且差異有統計學意義（P＜0.05），有效證實了早期活動可以提高患者的生活質量。曾欣[16]對ICU患者開展早期活動后，干預組與對照組相比，SF-36各維度均優于對照組（P<0.05）；許麗平[17]的進一步研究顯示，對ICU機械通氣患者實施早期活動可明顯改善其預后，提高其生活質量（P<0.05）。限于本研究的實際條件，實施干預的研究人員儲備不夠，患者生活質量的評估缺少一定的特異性，在今后的研究中，將進一步完善實驗設計及結局指標，為臨床護理提供更多的參考價值。當然，ICU機械通氣患者生活質量的提高是多因素的，除了早期活動干預，我們還可以從人文關懷角度出發，制訂個性化的健康教育，做到人性化的護理，如改善環境嘈雜、白天室內燈光開啟、夜間暗化病室等[18]。

綜上所述，對于ICU機械通氣患者實施早期活動，可以有效降低其焦慮抑郁水平，提高其生活質量。HOPKINSRO等[19]學者提出，實施早期活動，可改變ICU機械通氣患者長期臥床休息的傳統護理模式，能有效縮短ICU機械通氣患者的病程，并且可以改善患者的軀體功能狀況，提高其生活質量。Morris等[9]研究結果顯示，ICU患者早期活動是安全可行的，有利于患者生理功能的恢復。雖然以上研究證實了早期活動安全可行并具有護理實踐收益，但是關于德國、澳大利亞和新西蘭的研究結果卻顯示，早期活動在ICU機械通氣患者中實施并不理想[20-21]。綜觀國內相關研究報道，目前ICU早期活動的開展普遍存在較大的障礙，因為早期活動的順利開展需要多名醫務人員共同參與，而國內醫務人員數量嚴重短缺，且缺少專業的物理治療師和職業治療師，早期活動管理系統尚不完善，因此在極大的工作強度下實施早期活動給醫護人員帶來了巨大的工作壓力，早期活動干預效率低下。在今后的臨床工作中，ICU醫務人員應不斷提高對早期活動重要性的認識，促進多學科協作，加大人力及物力資源的投入，更好地為患者的健康服務。另外，研究者在探究早期活動對患者產生影響的同時，需不斷探索、改進、制訂合理的早期活動體系。