三級醫院全科醫學科聯合社區綜合干預對高血壓管理效果分析

孫彥杰，汪 雁，張金佳，齊 冉，吳 瓊，王榮英*

(1.河北醫科大學第二醫院全科醫學科,河北 石家莊 050000;2.河北醫科大學第二醫院神經內科,河北 石家莊 050000)

高血壓是最常見的慢性病之一，并且是心腦血管疾病的高危因素之一。近年來其患病率逐年升高，發病年齡也越來越年輕化，高血壓已經成為世界范圍內的重大公共衛生問題[1]。高血壓及并發癥不但影響患者的生活質量，也為患者家庭和社會帶來巨大的經濟負擔。早期明確診斷并及時治療高血壓，有助于減緩或阻止病情進展，提高高血壓病患者生存質量，高血壓治療是以生活方式干預及藥物治療為主，高血壓治療需要對患者進行長期管理，而有效的高血壓管理可以降低服務成本，同時可以改善患者的生活滿意度[2]。2017年我國高血壓管理現狀調查表明目前仍存在管理成效差、控制率低等問題[3]。國內外均有研究表明高血壓管理重點在社區[4-6]，并在一定程度上起到了預防高血壓的作用。但目前我國社區衛生服務處于發展階段，對慢性病管理不是很理想，因而需改善高血壓的管理模式[7]，實現高血壓精準管理，從而有效管理高血壓。國外社區慢性病管理模式在發展過程中逐漸形成自己的特點：“醫院-社區-家庭”三位一體的系統逐步建立，有完善的培訓體系，有多元化社區服務模式。在我國《十三五衛生與健康規劃》中同樣指出，目前需要建立專業的公共衛生機構、綜合性醫院及基層醫療衛生機構聯合的“多位一體”的慢性病防控機制，促進醫院與社區的醫療資源統一調度[8]。本研究聯合醫院-社區不同級別的醫療資源，對高血壓患者進行綜合干預取得一定效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 經隨機選取2018年8月—2019年1月石家莊市5家社區衛生服務中心作為研究對象來源，共選取高血壓患者500例。入選標準:①符合我國高血壓防治指南中的高血壓診斷標準[9]；②意識、語言溝通能力、聽力和視力均正常且生活能基本自理，患者知情同意，能夠配合研究和完成問卷調查；③能按研究要求回院復診；④個人就診資料完整。排除標準:①繼發性高血壓；②病情急重需住院治療患者；③合并其他慢性病患者；④精神類疾病和其他原因導致不能配合本研究的患者。將所有患者采取隨機數字表法分為對照組(250例)和干預組(250例)。進行面對面詢問及體檢，內容包括性別、年齡等基本信息，確診高血壓的年限。由經過統一培訓的醫護人員采用標準測量法，測量患者身高、體重及血壓，并計算體重指數(body mass index,BMI)，BMI≥24.0為超重，BMI≥28.0為肥胖。2組性別、年齡、文化程度、婚姻情況、高血壓病史情況及BMI比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

本研究經醫院醫學倫理委員會審批通過，患者均了解本研究并簽署知情同意書。

1.2方法 所有入組患者干預前均進行高血壓相關問卷調查，使用自行設計、經專家論證的調查問卷，選取60例進行預調查，結果顯示：Cronbach′s Alpha值為0.9，說明調查問卷信度可靠。調查問卷內容包括：①患者基本情況;②患者高血壓病史及健康行為管理情況;③高血壓基本防治知識認知情況。觀察6個月后再次對入組患者進行評估。

對照組患者經社區衛生服務中心進行常規的健康管理，主要進行定期血壓監測、用藥指導和常規健康教育等。三級醫院的全科醫學科聯合并指導社區衛生服務中心對干預組進行綜合干預管理。(1)建立健康管理團隊，醫院團隊由河北醫科大學第二醫院全科醫學科5名醫師，均已經完成全科醫學國家規范化培訓，包括1名主任醫師，1名副主任醫師，3名主治醫師。3名主管護師。社區衛生服務中心團隊包括4名社區全科醫生、4名護士及2名公共衛生人員。(2)健康團隊進行綜合干預,①社區團隊對入組患者建立電子健康檔案，主要包括患者個人信息、病史、體檢表、高血壓管理卡、生活方式以及隨訪表；②社區中心積極開展健康教育，普及高血壓的相關知識，例如高血壓的危險因素、發病原因、臨床表現及治療的方法等；③社區團隊對患者進行定期的體格檢查，定期監測血壓，根據病情嚴重程度分層管理，定期進行門診隨訪，面對面指導，并與患者建立微信群；④指導患者合理服藥；⑤對患者進行飲食干預，限鹽；⑥進行運動干預，指導患者進行有效地有氧運動；⑦設定個人健康卡，記錄每日鹽攝入、煙酒、運動的情況；⑧醫院團隊醫生利用微信對患者定期隨訪，指導用藥；⑨醫院團隊醫生、護師每月對社區團隊進行知識講座，疑難病例探討，提高社區團隊業務水平；⑩增加綠色通道使高血壓患者轉診更方便快捷。2組管理時間均為6個月。

1.3觀察指標 ①2組患者收縮壓、舒張壓水平；②2組患者血壓達標率情況(血壓低于140/90 mmHg)(1 mmHg=0.133 kPa)；③高血壓基本防治知識改善情況，包括高血壓定義、臨床表現、高血壓危害及高血壓患者的生活起居、血壓監測情況等。總分為簡表所有條目得分之和，滿分32分，得分越高說明患者高血壓基本防治知識掌握越好；④2組患者自我管理內容改善情況，包括飲食、運動、吸煙、飲酒、BMI、治療的依從性及血壓監測情況[9-10]。根據患者不同情況賦予不同分值，總分為簡表所有條目得分之和，滿分 20分，得分越高說明患者自我管理水平越好。

1.4統計學方法 應用SPSS 23.0統計軟件分析數據。計量資料比較采用獨立樣本的t檢驗、配對t檢驗和采用重復測量方差分析，計數資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.12組不同時點血壓比較 2組干預后血壓均呈逐漸下降趨勢，但干預組下降更快，更早趨于平穩。2組血壓在組間、時點間、組間·時點間交互作用差異均有統計學意義(P<0.05)，見表1。

組別 收縮壓基線4周8周12周16周20周24周干預組 148.18±13.66133.34±13.17134.74±10.97135.21±10.74134.73±10.09133.74±10.89131.79±13.11對照組 146.49±15.70145.69±14.88139.94±10.91140.50±11.36138.47±11.61139.98±14.07139.46±14.33組間 F值=67.211 P值<0.001時點間 F值=114.217 P值<0.001組間·時點間F值=50.084 P值<0.001組別 舒張壓基線4周8周12周16周20周24周干預組 88.55±6.4881.37±5.7182.04±4.7181.50±5.7181.65±5.1881.86±4.6080.96±5.89對照組 89.20±6.7688.12±5.9483.13±5.4482.40±5.1982.53±5.0782.32±6.0282.78±6.10組間 F值=54.601 P值<0.001時點間 F值=98.257 P值<0.001組間·時點間F值=41.138 P值<0.001

2.22組血壓達標率比較 管理前2組血壓達標率差異無統計學意義(P<0.05)，管理后，干預組達標率高于對照組，差異有統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 2組高血壓患者管理前后血壓達標率的比較Table 2 Compliance rate comparison of blood pressure before and after management between two groups (n=250，例數，%)

2.32組高血壓基本防治知識、自我管理情況比較 管理前2組患者高血壓基本防治知識、自我管理得分等方面差異無統計學意義(P>0.05)。在管理6個月后，2組得分均高于管理前，干預組患者的高血壓基本防治知識得分、自我管理得分均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 高血壓防治知識了解及自我管理評分情況Table 3 Knowledge of hypertension prevention and self-management score between two groups 分)

*P值<0.05與管理前比較(配對t檢驗)

3 討 論

高血壓是全球導致死亡和殘疾的主要危險因素。尋求防控高血壓的新管理方式是全世界醫療保健人員的首要任務[11]。目前，我國高血壓患病人數估計已達到2.7億。包括冠心病、腦卒中、腎臟疾病在內的高血壓并發癥致殘率和致死率高，已經成為我國社會與家庭的沉重負擔。然而，高血壓等慢性病可防可控。有效管理高血壓，可有效延緩疾病發展，減少并發癥發生。因次，高血壓的預防及管控，是遏制我國心腦血管疾病流行的重要策略。在2015年發布的《關于做好高血壓、糖尿病分級診療試點工作的通知》中進一步明確了高血壓及糖尿病的臨床初步診療工作由基層醫療機構來負責，基層的全科醫生成為高血壓防控的主要工作者。隨著2009年新醫改政策推出，我國政府在加強基層、保障基本等方面的投入大幅度增加，我國為高血壓的管理投入了巨大財力、人力及物力。但是在高血壓的管理方面，巨額的投入并未取得滿意的成效，大多數高血壓患者的血壓控制效果并不理想[12]，提高基層衛生醫療人員管理與防控高血壓的能力刻不容緩。

近期調查研究表明，我國成人知曉高血壓診斷標準的患者僅有30.73%，知曉自己患有高血壓的患者僅有41.07%，血壓達標的患者僅為5.47%。即便是在我國一線城市，高血壓患者的知曉率、治療率、控制率也僅為42.8%、37.9%、13.5%。而美國成人的高血壓知曉率、治療率、控制率為74.0%、71.6%、36.8%，相比較而言存在很大的差距。究其原因主要包括患者自我管理能力較差，高血壓知識缺乏，治療依從性差[13]，本研究入組高血壓患者管理前也普遍存在高血壓控制率低、高血壓基本防治知識知曉率低，生活方式不健康等現象。慢性病患者自我管理是國內外有效的治療方式，作為一種行為學方法，自我管理核心理念是患者對其健康的責任，重點在于發揮患者的主觀能動性，進而提高患者的依從性，這對高血壓的防控有著積極的作用，通過更嚴格的高血壓管理、更早地干預能夠減少心血管事件的發生，減輕疾病負擔及社會經濟負擔，因而提升高血壓人群的自我管理能力十分重要[7]。本研究患者進行分組干預后發現，2組患者干預后自我管理情況及對高血壓防治知識認知情況得分普遍較干預前提高，但是醫院聯合社區組更顯著，表明三級醫院全科醫學科聯合社區綜合干預對高血壓人群自我管理及高血壓知識認知的提高更有效。

我國開展社區高血壓防治工作開始于20世紀70年代，健康管理還在起步階段，并且也在不斷探索之中，同時全科醫學發展相對滯后，社區衛生服務中心全科醫師整體素質良莠不齊，對慢性病管理效果較差[14]。本研究聯合三甲醫院全科醫學科及社區衛生服務中心對高血壓患者進行綜合干預取得了顯著效果，干預前2組高血壓患者血壓水平差異無統計學意義，干預后2組患者收縮壓及舒張壓水平較基線水平均有所下降，三甲醫院全科醫學科聯合社區衛生服務中心組收縮壓及舒張壓下降水平較對照組顯著，達標率高于對照組。

《2018歐洲心臟病學會(European Society of Cardiology，ESC)/歐洲高血壓學會(European Society ofHypertension，ESH)動脈高血壓管理指南》在ESC 2018年會上正式公布。其中指出血壓控制是高血壓治療成功的關鍵因素，并且早期達到血壓目標非常重要，這已被多項研究證實。在2016年，ESH會議上發布了2項來自我國的早期達標證據。FEVER研究中亞組分析證實，在我國高血壓患者中，血壓早期達標組(1個月，<140/90 mmHg)的全因死亡風險較血壓未控制患者顯著降低；1個月內達標的高血壓患者總的心血管事件明顯少于1～6個月達標者。在EARLY研究中[15]同樣表明在我國輕度高血壓患者中使用硝苯地平控釋片早期干預，結果顯示硝苯地平控釋片治療4周即可使診室血壓達標(從154/95 mmHg下降至136/85 mmHg)，并維持至24周，而且患者的肱-踝脈搏波傳導速度較基線顯著下降，持續至12、24周時數值仍進一步下降，患者心率無顯著變化。這兩項研究均提示了血壓在1個月內早期達標的心血管獲益。因此，基于既往證據，血壓盡早達標能夠增強血壓控制的獲益；盡早達標，心血管保護作用持續時間更長。而本研究干預組患者在管理4周時收縮壓、舒張壓與基線比較顯著降低，4周以后趨于平穩。而對照組患者在管理8周時 收縮壓、舒張壓與基線比較顯著降低，8周后趨于平穩。表明干預組較對照組患者血壓更早達標，更早血壓趨于平穩。

以上均表明三甲醫院全科醫學科聯合社區衛生服務中心綜合管理模式，相對單一社區衛生服務中心模式，更有效的改善高血壓患者的知曉率、治療率、控制率。原因主要包括：①構建綜合性醫院全科醫學科聯合社區兩位一體式的管理團隊，發揮了不同級別醫療資源的優勢，充分借助了綜合性醫院的人才優勢，成立全科健康管理團隊向高血壓患者進行防治知識的講解，避免了專科因專業知識所限導致健康教育內容受限的情況；并且提高了社區團隊的知識水平，增加了患者對社區衛生服務中心的信任度；依靠社區與居民聯系密切的優勢，為高血壓人群提供了就醫便利條件，提高了高血壓患者對健康管理的信心。②不僅要提高患者對高血壓的認知水平，還需提高患者的自我管理能力。醫院團隊持續的為患者自我管理行為進行指導，貫穿始終。社區團隊繼續對患者進行持續遞進的綜合管理，根據患者不同病情，進行分層管理。使患者獲得心理和社會的支持，增強自我管理的信心，醫院-社區綜合管理模式能有效提升高血壓患者的服藥依從性，提高血壓控制率[16-18]；并且通過對其家屬的隨訪教育，能夠促使家屬監督患者建立良好的自我管理習慣。良好的自我管理能力能進一步提高血壓的控制效果[19]。

本研究表明該管理模式值得大范圍推廣，可有效改善我省高血壓的管理現狀。但是本文仍有一定的局限性，需進一步進行多中心、大規模研究。

綜述所述，對于高血壓管理，三級醫院全科醫學科聯合社區綜合干預服務模式顯著改善了高血壓患者血壓水平，健康生活方式以及高血壓相關知識的知曉率，取得了良好的管理效果，能夠有效減輕因為高血壓而帶來的疾病風險和經濟負擔，在我國醫療資源緊缺的背景下該管理模式不失為一種好方法，值得推廣應用。