降鈣素原水平與髖關節結核病變嚴重程度及預后的相關性研究

張 鵬，張 迪，李向科，韓永臺，申 勇

(1.河北醫科大學第三醫院脊柱外科，河北 石家莊 050051；2.河北醫科大學第三醫院骨病科，河北 石家莊 050051)

骨關節結核多繼發于肺結核，是結核桿菌沿血液播散并定植到髖、膝、脊柱等血供豐富的部位，破壞關節軟骨及骨組織后所形成的病理改變。骨關節結核的發病率占到總肺外結核的11.3%～43.5%[1]。隨著我國生活條件的不斷改善，骨關節結核的患者較數年前已有降低，但考慮到我國人口基數較大，該病在臨床上仍較多見[2-3]。骨關節結核一旦形成，很難在短時間治愈，且結核桿菌在藥物治療過程中易出現耐藥性，病灶清除術后的復發現象亦很普遍[4]。因此，如何做到早發現、早診斷及早治療是骨關節結核防控的關鍵點。降鈣素原(procalcitonin,PCT)是一種新型的感染性炎癥的血清標志物，對協助診斷身體多部位、多種感染類型，判斷并發癥的發生及區分肺結核是否合并有肺部細菌感染上具有很好的臨床應用價值[5-7]。PCT水平與關節結核病變嚴重程度及其預后是否相關未見國內外文獻詳細報道。為此，本研究將納入的髖關節結核患者根據病變程度進行分組，觀察病變程度與PCT水平的相關性。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2016年2月—2018年5月我院收治的166例骨關節結核患者的臨床資料。根據Babhulkar髖關節結核分期標準將患者分成4組：A組(Ⅰ期，滑膜炎期)58例，男性32例，女性26例，年齡31～67 歲，平均(51.5±13.3)歲；B組(Ⅱ期，早期關節炎期)51例，男性28例，性女23例，年齡32～65 歲，平均(50.1±12.7)歲；C組(Ⅲ期，關節炎期)33例，男性16例，女性17例，年齡32～67 歲，平均(52.3±13.6)歲；D組(Ⅳ期，晚期關節炎期)24例，男性13例，女性11例，年齡34～66歲，平均(51.7±13.9)歲。4組性別、年齡差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

本研究經醫院倫理委員會批準通過。

1.2納入標準及排除標準 納入標準：①具有低熱、消瘦、髖部疼痛、跛行等典型髖關節結核臨床表現；②實驗室檢查發現抗酸染色陽性；③接受手術者，其組織病理學檢查證實為結核；④X線、CT及MRI中，最少其中1項影像學檢查支持髖關節結核。

排除標準：①患者依從性差，不能按時完成隨訪者；②局部出現竇道者或局部破潰合并感染者；③存在活動性肺結核。

1.3影像學表現 常規行X線及CT檢查，根據Babhulkar制定的標準進行分期[8]。Ⅰ期：X線顯示髖部骨質疏松，骨小梁模糊；Ⅱ期：X線示骨質疏松加重伴骨質破壞，但病變未累及關節面，且關節間隙正常；Ⅲ期：關節面被破壞，關節間隙出現變窄；Ⅳ期：骨質嚴重破壞，關節間隙消失。

1.4臨床癥狀及體征 該病發病隱匿，髖部疼痛且活動后加重是早期癥狀，常伴有患肢沉重或無力感；部分患者起病急驟，髖部疼痛劇烈。由于髖部肌肉肥厚，故早期髖部腫脹不明顯，隨著病情進展，髖部腫脹逐步加重，若寒性膿腫形成可出現皮膚張力明顯增高。在Ⅰ期，患肢多延長且呈屈曲、外展、外旋狀態；進展到Ⅱ期和Ⅲ期時，患肢可出現短縮，且肢體多呈屈曲、內收、內旋狀態；至Ⅳ期時，患肢多呈嚴重的短縮畸形，肢體呈屈曲、內收狀態[8]。

1.5治療方法 對早期(A、B組)患者采用口服抗結核藥物治療，對晚期(C、D組)髖關節結核患者采取手術及抗結核藥物治療。A組和B組患者口服四聯抗結核藥治療[4]：異煙肼(H)300 mg/d，利福平(R)450 mg/d，乙胺丁醇(E)750 mg/d，吡嗪酰胺(Z)750 mg/d，晨起空腹頓服，強化治療9個月后停用吡嗪酰胺，繼續服用其他藥物9個月(即9HREZ/9HRE方案)。C組和D組患者在抗結核治療2周后采用一期人工全髖關節置換術或行一期病灶清除+二期人工全髖關節置換術，術后繼續行抗結核藥物治療。

1.6血清學檢測 在治療前后，分別于晨起空腹狀態下采集患者肘靜脈血5 mL，注入到含量為3.8%的枸櫞酸鈉抗凝管中，送實驗室檢測PCT水平。采用放射免疫學分析法(武漢生之源生物科技股份有限公司)，所有實驗均嚴格按照試劑盒操作說明進行，每份血清進行3次檢測，取平均數作為最終數據。PCT下降幅度=入院時PCT值-治療后某時間點PCT值。

1.7評價方法 采用視覺模擬評分(Visual Analogue Score, VAS)10分法來評估治療前后不同時間點患者疼痛改善情況[8]。

1.8統計學方法 應用SPSS 19.0統計軟件包分析數據。計量資料比較采用單因素方差分析、SNK-q檢驗或重復測量的方差分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

隨著髖關節病變程度由A組到D組逐步加重，PCT濃度及VAS評分均逐步增高，Harris評分則逐步降低，組間比較差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

在接受抗結核藥物治療2周及術后1周、3個月、1年后，4組患者PCT濃度下降幅度逐漸增大；各組患者VAS評分及Harris評分呈逐漸下降趨勢。經治療后PCT下降幅度、VAS評分及Harris評分在組間、時點間、組間和時點間的交互作用差異均有統計學意義(P<0.001)，見表2。

組別例數入院時PCT(μg/L)入院時VAS評分(分)入院時Harris評分(分)A組580.58±0.326.05±0.9361.58±11.05B組510.67±0.366.43±0.98*56.21±10.37*C組330.75±0.356.92±1.03*#49.33±9.38*#D組240.89±0.377.38±1.06*#△45.93±9.02*#△F值5.01012.45317.802P值0.002<0.001<0.001

*P值<0.05與A組比較 #P值<0.05與B組比較 △P值<0.05與C組比較(SNK-q檢驗)

組別 例數治療后PCT下降幅度(μg/L)藥物治療2周術后1周術后3個月術后1年VAS評分(分)藥物治療2周術后1周術后3個月術后1年A組 580.27±0.040.29±0.050.43±0.080.51±0.095.45±0.815.32±0.805.04±0.743.16±0.59B組 510.26±0.050.27±0.060.38±0.070.48±0.085.97±0.905.75±0.875.17±0.753.29±0.62C組 330.25±0.030.32±0.070.65±0.090.69±0.116.46±0.994.51±0.693.78±0.572.01±0.49D組 240.26±0.040.35±0.060.63±0.080.67±0.106.87±1.024.59±0.713.93±0.562.19±0.51組間 F值=15.379 P值<0.001F值=15.379 P值<0.001時點間 F值=6.960 P值<0.001F值=6.960 P值<0.001組間·時點間F值=4.583 P值<0.001F值=4.583 P值<0.001組別 例數Harris評分(分)藥物治療2周術后1周術后3個月術后1年A組 585.45±0.815.32±0.805.04±0.743.16±0.59B組 515.97±0.905.75±0.875.17±0.753.29±0.62C組 336.46±0.994.51±0.693.78±0.572.01±0.49D組 246.87±1.024.59±0.713.93±0.562.19±0.51組間 F值=14.776 P值<0.001時點間 F值=7.149 P值<0.001組間·時點間F值=5.022 P值<0.001

3 討 論

髖關節結核的發生率僅次于脊柱結核，位居全身骨關節結核的第2位，約占全身骨關節結核的15%[3,9]。髖關節結核在早期不能獲得診斷與治療，結核桿菌會逐步破壞關節軟骨及骨組織，并最終影響到關節的功能[2,10]。關節結核的診斷目前仍主要依靠X線、CT等影像學檢查。國外學者Babhulkar等[8]根據X線影像學特點將髖關節結核劃分為4期：Ⅰ期：髖部骨質疏松，骨小梁模糊；Ⅱ期：骨質疏松加重伴骨質破壞，但未累及關節面，關節間隙正常；Ⅲ期：關節面出現破壞，關節間隙變窄；Ⅳ期：骨質嚴重破壞，關節間隙消失。對于早期髖關節結核(Ⅰ期和Ⅱ期)臨床上多采用抗結核藥物治療，再結合營養支持、局部制動等綜合治療，其整體療效獲得較大的提升。高建國等[11]采用異煙肼300 mg、利福平450 mg、乙胺丁醇750 mg晨起頓服，聯合吡嗪酰胺500 mg 3次/d及鏈霉素750 mg肌肉注射1次/d的治療方案，給藥時間12～18個月，顯著降低了結核的復發。對于晚期髖關節結核，國內學者更傾向于在短期抗結核藥物治療的基礎上，行一期人工全髖關節置換術或行一期病灶清除+二期人工全髖關節置換術[2,9-11]。

本研究采用這一治療方案，對早期(A、B組)髖關節結核患者采用9HREZ/9HRE的強化治療方案，對晚期(C、D組)髖關節結核患者，在抗結核藥物強化治療的基礎上，根據術中膿腫清除情況及身體耐受性采用一期或二期人工髖關節置換術。經臨床觀察發現，抗結核藥物治療后4組患者的VAS評分逐步降低，A、B組下降更為明顯；當C組和D組接受病灶清除或關節置換后，VAS評分下降幅度明顯高于繼續服藥的A組和B組；同時，4組患者髖關節Harris評分逐步升高，且術后不同時間點，C組和D組的Harris評分均要明顯高于A組和B組。這充分說明，抗結核藥物對晚期髖關節結核的療效要差于早期患者；病灶清除或人工關節置換術雖然屬于有創性操作，但可以清除膿液、壞死組織及瘢痕，在迅速緩解疼痛及改善髖關節功能上要明顯優于單純口服抗結核藥物。

對于髖關節結核的活動性及治療效果目前尚未有可靠的血清學評價指標。既往研究多將紅細胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate,ESR)作為判斷病灶是否具有活動性及評估預后的一項重要指標[6]。ESR是反映紅細胞聚集的一項血清學指標，各種能改變血液理化狀態的疾病都可以直接或間接影響到ESR，如女性月經期、妊娠期、劇烈活動后引起的生理性ESR增快，而各種炎癥、組織壞死及惡性腫瘤則可以引起病理性ESR增快[11]。因此，國內學者嘗試觀察其他血清學指標來判斷結核及相關疾病的病程及預后[12-13]。在既往研究中，發現PCT在早期診斷骨關節結核要比ESR和C反應蛋白具有更高的敏感度和特異性[13]。PCT作為一種肽類高分子物質，是由116個氨基酸在甲狀腺和白細胞內合成的[1,13]。PCT對各種細菌感染，如腦膜炎、膿毒血癥均有較高的敏感性，臨床上可以根據PCT水平來指導經驗性抗生素停藥[14-15]。PCT對膿毒血癥的診斷價值要優于C反應蛋白和白細胞介素6，動態觀察PCT變化有助于判斷感染的嚴重程度、指導抗生素的啟用和停藥及評估感染的預后[14]。

本研究結果顯示，隨著髖關節結核嚴重程度的增加，PCT濃度呈逐步升高趨勢，這說明PCT能反映髖關節病變的嚴重程度；經2周抗結核藥物治療后，4組患者PCT濃度及VAS評分較入院時均有顯著降低，Harris評分則有顯著升高，這表明結核藥物對不同時期髖關節結核均有治療作用。術后1周時， C組和D組PCT 下降幅度明顯增大，但A組和B組無明顯變化，這充分證明手術治療可以促使PCT水平更快的降低，而較低的PCT水平意味著較低的疼痛VAS評分和更佳的髖關節功能。

綜上所述，對于髖關節結核患者，血清PCT水平隨著關節病變嚴重程度的加重而升高；雖然抗結核藥物可以降低PCT水平，但手術治療可以使PCT下降的更快，髖部疼痛緩解的更好，且髖關節功能恢復的更優。