SET訓練結合雙側下肢同步同向運動對腦卒中患者站立平衡能力的影響

朱菊清 陳世兵 黃輝 魏麗萍 李爍昌

【摘要】 目的：觀察SET訓練結合雙側下肢同步同向運動對腦卒中患者站立平衡能力的影響。方法：將2018年11月-2019年7月本院收治的60例腦卒中患者按照隨機數(shù)字表法分為試驗組和對照組，每組30例。兩組均接受傳統(tǒng)神經發(fā)育療法訓練，試驗組配合SET訓練結合雙側下肢同步同向運動。比較兩組患者穩(wěn)定指數(shù)（ST）值、平衡量表（BBS）評分以及跌倒量表（Morse）評分。結果：訓練前，兩組ST值、BBS評分以及Morse評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;訓練后，試驗組ST值與Morse評分均顯著低于對照組，BBS評分顯著高于對照組（P<0.05）。結論：SET訓練結合雙側下肢同步同向運動是一種有效的提高腦卒中患者站立平衡能力的方法。

【關鍵詞】 SET訓練 同步同向運動 腦卒中 站立平衡

[Abstract] Objective： To observe the effect of SET training combined with bilateral lower extremity synchronous movement on the standing balance ability of stroke patients. Method： A total of 60 stroke patients admitted to our hospital from November 2018 to July 2019 were divided into the experimental group and the control group， according to the random number table method， 30 cases in each group. Both two groups received the traditional neurodevelopmental therapy training， the experimental group combined with set training and simultaneous movement of bilateral lower limbs. Stability index （ST）， balance scale （BBS） score and fall scale （Morse） score of two groups were compared. Result： There were no significant differences in ST， BBS and Morse between two groups before training （P>0.05）. After training， ST score and Morse score in the experimental group were significantly lower than those in the control group， BBS score was significantly higher than that in the control group （P<0.05）. Conclusion： SET training combined with bilateral lower extremity synchronous movement is an effective method to improve the standing balance ability of stroke patients.

隨著人們生活水平的提高，疾病譜發(fā)生了改變，慢性病的發(fā)病率呈顯著上升的趨勢。腦卒中亦稱中風，或是腦血管意外（cerebrovascular accident），起病突然，且發(fā)病進展快，主要以病變區(qū)域腦組織控制的局灶性神經功能損失為特征性表現(xiàn)，偏癱為本病的常見并發(fā)癥之一，通常表現(xiàn)為日常生活能力弱、步行能力較差等異常癥狀，影響患者生活質量[1-2]。其是常見的中老年性疾病，具有高發(fā)病率、高致死率、高致殘率、高復發(fā)率等特點[3-4]，在中國的發(fā)病率更是高于世界平均水平。據(jù)以往統(tǒng)計數(shù)據(jù)，腦卒中在我國每年的發(fā)病率約為0.219%，致殘率更是高達75.0%，直接影響患者生活自理能力及回歸家庭的生活質量并且危及患者的生命安全[5]。因此，提高腦卒中導致的平衡功能障礙患者的平衡能力，一直是我國臨床上研究的熱點問題。目前國內對腦卒中患者偏癱的訓練方法多種多樣，如：針刺、電針、頭針、本體感覺訓練、神經肌肉促通技術、作業(yè)療法、功能性電刺激、下肢康復訓練機器人及虛擬現(xiàn)實（VR）等。平衡功能障礙訓練訓練效果顯著，費用相對較低，但枯燥、單一，患者參與感不強。VR給患者提供了極富真實性的虛擬環(huán)境，增加了任務的趣味性，提高了患者的積極性和主動性，但是設備依賴性過強，且設備采購費用高，治療費用高，基層醫(yī)療機構及患者不易接受，難以推廣應用。近幾年相關醫(yī)學研究顯示，隨著康復醫(yī)學及相關學科的發(fā)展，平衡功能障礙的治療技術也在不斷進步和改善，專業(yè)的平衡訓練評定儀也出現(xiàn)在了醫(yī)療市場中并得到了廣泛應用[6]。

懸吊療法手段（SET）作為一種新型的平衡功能障礙訓練，在保留傳統(tǒng)訓練優(yōu)點的同時，其趣味性較強，調動患者配合的積極性和主動性的能力顯著提高[7]。雙側下肢同步同向運動訓練則具有對站立平衡的針對性更強、訓練難度較低的優(yōu)點。Tetrax平衡及穩(wěn)定性測試系統(tǒng)作為新型的專業(yè)平衡訓練評定儀，其數(shù)據(jù)穩(wěn)定性已被國內外多項研究所驗證，已經得到較為廣泛的應用[8]。本研究采用SET核心肌群肌力訓練結合雙側下肢同步同向運動的平衡功能障礙訓練輔助方法，使用Tetrax平衡及穩(wěn)定性測試系統(tǒng)和Berg平衡量表測量患者的站立平衡性功能的改善狀況，以期為臨床治療提供一定的指導和參考意義。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年11月-2019年7月在本院確診為腦卒中的60例患者。納入標準：年齡20～75歲;臨床確診為腦卒中，符合《各類腦血管疾病診斷要點（1995）》的診斷標準;患側出現(xiàn)隨意運動，下肢處于Brunnstrom分期的Ⅲ、Ⅳ期;無認知功能障礙或輕度認知功能障礙。排除標準：合并冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心功能不全、糖尿病、不穩(wěn)定型高血壓、體位性低血壓等嚴重心臟功能障礙疾病，不能耐受訓練;病情波動過大，極不穩(wěn)定;無法配合治療。按照隨機數(shù)字表法將其分為試驗組和對照組，每組30例。本次研究經倫理委員會批準后開展，患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用傳統(tǒng)神經發(fā)育療法，需按照患者的發(fā)育水平依次進行仰臥位、翻身、側臥位、肘支撐位、手膝跪位、坐位、雙膝跪位、立位的訓練，具體如下：（1）Brunnstrom療法，包括臥位及床上訓練、坐位訓練、聯(lián)合反應和共同運動、訓練分離運動以及作業(yè)訓練。①臥位及床上訓練：根據(jù)患側肌張力的實際情況來決定是否采取患側臥位。床上訓練主要以翻身起坐為主，指導患者用健側的手握住患側的手，往患側的方向擺動，同時健側下肢屈曲蹬住床面來翻身。②坐位訓練：在初期可以指導患者坐在有靠背的椅子上，鼓勵患者在沒有健側手的幫助下保持身體平衡。后期治療師可結合患者的康復情況來指導軀干旋轉與頭頸運動。治療師將雙手放在患者的肩膀上，將軀干向左轉則頭部向右旋轉，反之一樣。治療師將手放在患側肩膀上給予一定阻力來誘發(fā)患者的聳肩動作。③聯(lián)合反應和共同運動：包括屈肘和伸肘，囑咐患者健側做屈曲動作和伸展動作，通過聯(lián)合反應引出患肢的屈肘運動和伸展動作。④訓練分離運動：包括肘關節(jié)分離運動和手指的單指運動訓練，做上肢屈曲動作，治療師托住患側肘關節(jié)促使上肢水平前伸，患者用手來觸摸對側的肩膀就可以將其恢復到上肢的伸展位。當手指可以完全屈曲時就訓練單指屈曲。⑤作業(yè)訓練：后期加強精細動作訓練。（2）PNF技術：包括手法接觸、牽拉、牽引、擠壓等來開展訓練。①手法接觸：治療師用手法接觸患者的皮膚，以刺激神經肌肉，讓患者理解運動的方向。②牽拉：通過牽拉刺激來刺激肌肉產生牽張反射，激發(fā)患者的自主運動。③牽引：牽拉關節(jié)，讓關節(jié)間面激活關節(jié)感受器，刺激關節(jié)周圍的屈肌肌肉收縮，主要用在關節(jié)屈曲運動上。④擠壓：擠壓關節(jié)，讓關節(jié)間的間隙變窄，促進關節(jié)伸展。

1.2.2 試驗組 采用傳統(tǒng)神經發(fā)育療法配合SET訓練及雙側下肢同步同向運動。具體如下：（1）傳統(tǒng)神經發(fā)育療法同對照組。（2）SET訓練。采用挪威進口的SET設備，對前側肌群、后側肌群、左側肌群、右側肌群的核心肌群肌力訓練。①前側肌群：當患者能完成前側肌群同步同向動作時，取俯臥位，利用SET懸吊系統(tǒng)進行俯臥位橋接、俯臥伸膝、俯臥屈髖訓練，強化雙下肢屈髖伸膝肌群肌力。②后側肌群：當患者能完成后側肌群同步同向動作時，取仰臥位，利用SET懸吊系統(tǒng)進行仰臥位橋接、仰臥位屈膝、仰臥位屈膝-伸髖訓練，強化雙下肢伸髖屈膝肌群肌力。③左側肌群：當患者能完成左側肌群同步同向動作時，取左側臥位，利用SET懸吊系統(tǒng)進行左側臥位橋接、側臥髖內收-Ⅰ、Ⅱ訓練，強化軀干左側肌群、左髖外側及右下肢內收肌群肌力。④右側肌群：當患者能完成右側肌群同步同向動作時，取右側臥位，利用SET懸吊系統(tǒng)進行右側臥位橋接、側臥髖內收-Ⅰ、Ⅱ訓練，強化軀干右側肌群、右髖外側及左下肢內收肌群肌力。以上每組肌群循序漸進訓練，四組肌群共訓練20 min，根據(jù)初始SET弱連接測試的結果針對性調整每組訓練的時長，10 d為一療程，每例患者需要接受3個療程的訓練。（3）雙側下肢同步同向運動：①試驗組的患者，進行雙側下肢同步同向運動訓練，包括前側肌群、后側肌群、左側肌群、右側肌群的訓練。②雙側下肢前側肌群訓練讓患者取仰臥位，雙下肢同步屈髖、膝關節(jié)，治療師指導其保持雙髖屈曲45°～60°的狀態(tài)下伸直膝關節(jié)，治療師給予適當?shù)妮o助或助力。③雙側下肢后側肌群同樣使患者取俯臥位，雙側下肢同步伸髖、伸膝抬起雙腿（類似飛燕式動作），治療師指導其保持雙髖伸展10°～20°的狀態(tài)下屈曲膝關節(jié)，治療師給予適當?shù)妮o助或阻力。④雙側下肢左側肌群則使患者取右側臥位，雙側下肢伸直狀態(tài)下同步抬起雙腿（左腿外展，右腿內收），治療師給以適當?shù)妮o助或阻力。⑤雙側下肢右側肌群相對使患者取左側臥位，雙側下肢伸直狀態(tài)下同步抬起雙腿（右腿外展，左腿內收），治療師給以適當?shù)妮o助或阻力。以上每組肌群循序漸進訓練，四組肌群共訓練20 min，根據(jù)初始SET弱連接測試的結果針對性調整每組訓練的時長，10 d為一療程，每例患者需要接受3個療程的訓練。

1.3 觀察指標與評定標準 兩組按項目計劃訓練3個療程后，以Berg平衡量表（Berg balance scale，BBS）、Morse跌倒危險因素評估量表及Tetrax平衡及穩(wěn)定性測試系統(tǒng)儀評價療效。BBS：分數(shù)為0～56分，<40分提示有跌倒的危險，分數(shù)越高平衡能力越強。Morse跌倒危險因素評估量表：總分125分，評分>45分確定為跌倒高風險，25～45分為中度風險，<25分為低風險，得分越高跌倒風險越大。Tetrax平衡及穩(wěn)定性測試系統(tǒng)儀：患者站立于系統(tǒng)儀上，測量患者左右足底前后四個位置施加的垂直壓力波動，記錄穩(wěn)定指數(shù)（ST值），數(shù)值越大，穩(wěn)定性越差。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 16.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，組內比較采用配對t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 兩組年齡、性別、婚姻狀況、體重和病程等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組訓練前后穩(wěn)定指數(shù)比較 訓練前，兩組ST值比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;訓練后，試驗組ST值顯著低于對照組（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組訓練前后BBS評分比較 訓練前，兩組BBS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;訓練后，試驗組BBS評分顯著高于對照組（P<0.05）。見表3。

2.4 兩組訓練前后Morse評分比較 訓練前，兩組Morse評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;訓練后，試驗組Morse評分顯著低于對照組（P<0.05）。見表4。

3 討論

腦卒中是我國中老年群體中多發(fā)的常見疾病[9]，對患者的生命安全和長期生活質量均造成較為嚴重的影響。由于患者的中樞神經受損，感受和傳導功能均下降，導致患側肌力和運動控制功能受損，從而影響患者的平衡及步行能力[10-11]。因此平衡功能障礙是腦卒中患者恢復常見的病癥。而平衡功能是身體維持姿勢穩(wěn)定或受到外力作用時軀體進行自我調整以防止跌倒的能力，是維持站立、行走以及各種日常活動的重要保障[12-13]。站立平衡功能的障礙嚴重限制患者的正常行走和出行，對長期生活質量造成極大的不良影響。

相較于Berg平衡量表、Tinetti平衡與步態(tài)量表、Fugl-Meyer平衡功能評定量表傳統(tǒng)量表測量法，平衡儀可以盡可能摒除主觀因素，提供更為客觀的數(shù)據(jù)[14-15]。此外，平衡儀可以記錄動態(tài)的數(shù)據(jù)，能根據(jù)重心分布準確描繪曲線并給予實時反饋，隨著姿勢轉變不同重心變換過程中運動軌跡的記錄可以使患者針對性增強機體穩(wěn)定性[16]。既往研究表明，使用Tetrax平衡測量系統(tǒng)本身就可以一定程度上促進平衡能力的恢復[17]。

平衡障礙功能訓練要求肌力、感覺輸入、腦肌協(xié)同等多方面的訓練。SET訓練屬于一種綜合性訓練系統(tǒng)，可以以更有趣味性的方式，有效地鍛煉協(xié)調性和運動感覺，加強正常運動感覺輸入，刺激大腦，從而加強大腦感受器和肌肉之間的協(xié)同、正常聯(lián)系，進而提高綜合協(xié)調能力[18-19]。雙側下肢同步同向訓練軀干肌群參與程度很高，這種方式的運動，不僅提高了健側與患側相互協(xié)調的能力，還提高軀干與雙下肢的協(xié)調能力，改善本體感覺。盡管相關研究較少，且時間更集中于早期研究，但已有研究證明僅通過短期的雙側訓練后，患者就可以出現(xiàn)雙側半球皮質內抑制降低和皮質內易化增加，感官能力恢復效果極好[20-22]。

本研究結果發(fā)現(xiàn)，訓練前，兩組ST值、BBS評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;訓練后，試驗組ST值顯著低于對照組，BBS評分顯著高于對照組（P<0.05）。說明復合療法對站立平衡能力提高具有明顯的促進作用。訓練后兩組Morse評分均較訓練前有所下降，試驗組Morse評分顯著低于對照組（P<0.05）。說明經過訓練后跌倒的風險均得到一定的控制，且試驗組控制效果更好。

總之，SET訓練結合雙側下肢同步同向運動是一種有效的提高腦卒中患者站立平衡能力的方法，值得推廣。

參考文獻

[1]賈建平，陳生弟.神經病學[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：175.

[2]周平，謝偉杰，孫桂波，等.缺血性腦卒中發(fā)病機制及藥物干預研究進展[J].世界最新醫(yī)學信息文摘，2018，18（34）：59-60.

[3]王露，黃琨.Tetrax平衡測試系統(tǒng)用于老年人平衡功能測試及其相關因素分析[C]//第二十屆全國運動生物力學學術交流大會論文摘要匯編，蘭州，2018.

[4]于凱雯，榮湘江.康復訓練中SET對腦卒中病人步行和平衡功能的促進作用[J].當代體育科技，2018，8（21）：22-23.

[5]孫遠征，于天洋，郭穎，等.于氏頭穴叢刺聯(lián)合康復訓練治療卒中后平衡功能障礙的臨床觀察[J].針灸臨床雜志，2016，32（8）：20-24.

[6]李新，段金偉，周夢夏，等.步行和平衡功能訓練對腦卒中后遺癥期患者步行能力的影響[J].中華物理醫(yī)學與康復雜志，2016，38（9）：679-681.

[7]何孝崇，劉彬，顧春燕，等.運動想象療法聯(lián)合平衡功能訓練對缺血性腦卒中患者日常活動能力、平衡能力、步行功能的影響[J].實用心腦肺血管病雜志，2019，27（6）：104-107.

[8]朱美麗，胡江飚，陳海挺，等.Tetrax平衡測試與訓練對中樞神經損傷患者平衡功能的影響[J].現(xiàn)代實用醫(yī)學，2018，30（6）：741-742.

[9]李培.感統(tǒng)加入SET聯(lián)合訓練在自閉癥兒童訓練中的效果體會[J].現(xiàn)代診斷與治療，2018，29（24）：4042-4044.

[10] Donath L，Roth R，Zahner L，et al.Slackline Training （Balancing Over Narrow Nylon Ribbons） and Balance Performance：A Meta-Analytical Review[J].Sports Med，2017，47（6）：1075-1086.

[11]王強，黃富表，顏如秀，等.雙側運動訓練對腦卒中上肢運動功能障礙的療效[C]//中華醫(yī)學峰會暨中華醫(yī)學會神經病學分會第八屆全國中青年神經病學學術會議論文匯編，2015：2.

[12]王小峰，薛煥霞，王媛媛.腦卒中患者應用雙側上肢訓練的臨床效果觀察[J].中國現(xiàn)代藥物應用，2016，10（6）：271-272.

[13]李元進，李金東，周雪莉，等.天軌步行結合虛擬現(xiàn)實康復訓練改善腦卒中患者下肢運動功能及平衡能力的療效觀察[J].中國康復，2016，31（5）：370-371.

[14]董一，劉賢秀，韓莎莎.智能運動控制訓練結合綜合康復對腦卒中患者平衡及下肢功能的影響[J].中國醫(yī)藥導刊，2016，18（6）：594-595.

[15]張建東，孫麗，楊偉.音樂治療結合康復訓練對亞急性期腦卒中患者下肢運動功能的影響[J].醫(yī)學臨床研究，2015，32（9）：1851-1853.

[16]耿姣姣，李慧.足趾下放繃帶卷站立訓練對腦卒中偏癱患者下肢痙攣及平衡功能的影響[J].衛(wèi)生職業(yè)教育，2016，34（1）：150-152.

[17]王文詩.本體感覺訓練結合頭針療法對腦卒中偏癱患者下肢運動及平衡功能的影響[J].中國鄉(xiāng)村醫(yī)藥，2018，25（16）：43-44.

[18]朱海燕.姿勢控制訓練結合核心肌群訓練對腦卒中患者運動功能的影響[J].心血管康復醫(yī)學雜志，2019，28（1）：6-9.

[19]何斌，張超.雙側訓練在腦卒中急性期康復中的臨床效果觀察[J].中國康復，2016，31（5）：342-344.

[20]王大武，白定群，邵嵐，等.下肢康復機器人訓練對腦卒中偏癱側膝關節(jié)本體感覺的影響[J].中國康復醫(yī)學雜志，2016，31（9）：950-954.

[21]李韶輝，賀盛聰，莊曉鵬，等.復合空間模式下踝背屈訓練對腦卒中偏癱患者下肢功能的影響[J].中國康復醫(yī)學雜志，2016，31（2）：205-207.

[22]王海波，李建軍，倪波業(yè).單跪立位軀干強化訓練對腦卒中Pusher綜合征患者平衡功能的影響[J].中國康復理論與實踐，2016，22（9）：1049-1051.

（收稿日期：2019-11-21） （本文編輯：程旭然）