急性皮層腦梗死的MRI表現(xiàn)及其對(duì)川芎嗪注射液用藥指征的指導(dǎo)作用研究

皮層腦梗死是腦梗死的一種特殊類型，是由大腦前、中、后動(dòng)脈皮層支栓塞導(dǎo)致，急性皮層腦梗死在MRI 彌散加權(quán)（DWI）序列常呈明顯高信號(hào)[1]。本研究對(duì)我院收治的腦皮層DWI出現(xiàn)高信號(hào)、臨床隨訪符合腦梗死且應(yīng)用過(guò)川芎嗪注射液的病例進(jìn)行回顧分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料選擇2014年1月～2018年4月在我院經(jīng)MRI 診斷并經(jīng)臨床隨訪證實(shí)的首診考慮為急性皮層腦梗死的25例患者，其中男16例，女9例，年齡40～84歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)：起病方式和臨床表現(xiàn)均符合急性腦血管病的表現(xiàn)；均在發(fā)病后1d 內(nèi)行第1次MRI 檢查；首次MRI 檢查病灶均局限于腦皮層并在DWI 序列上表現(xiàn)為高信號(hào)；至少治療1周后均復(fù)查MRI；發(fā)病后均有川芎嗪注射液使用史。排除標(biāo)準(zhǔn)：首次MRI 檢查病灶明顯累及皮層下白質(zhì)者；無(wú)隨訪復(fù)查MRI 資料者；未使用過(guò)川芎嗪注射 液者。

1.2 研究方法MR 掃描系統(tǒng)使用GE 3.0T Signa HD 磁共振掃描儀，梯度場(chǎng)強(qiáng)度40mT/m，梯度切換率150 mT·m-1·ms-1，采用頭顱8 通道相控表面線圈?；颊呷⊙雠P位，用海綿墊將頭部固定。25例均常規(guī)掃描DWI、T1WI、T2WI、ASL 序列。

1.3 圖像分析由兩名副高級(jí)以上高年資影像醫(yī)師對(duì)MRI 圖像進(jìn)行分析。急性皮層腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)：典型的腦梗死癥狀，皮層DWI 序列出現(xiàn)高信號(hào)，ADC 圖呈低信號(hào)[2]。

2 結(jié)果

2.1 首次檢查的MRI表現(xiàn)病灶部位：25例均局限于皮層，其中累及島葉者2例、顳葉者7例、額葉者4例、頂葉者5例、枕葉者3例，同時(shí)累及2個(gè)葉及以上者4例。病灶形態(tài)：呈腦回狀。病灶信號(hào)：21例表現(xiàn)為受累皮層DWI 高信號(hào)，T1WI 呈稍低信號(hào)、T2WI 呈稍高信號(hào)，皮層腫脹明顯；4例僅表現(xiàn)為皮層DWI 高信號(hào)，皮層腫脹不明顯；皮層下白質(zhì)信號(hào)未見(jiàn)明顯異常。ASL-CBF：19例ASL-CBF 病變皮層部位出現(xiàn)高灌注表現(xiàn)，而6例出現(xiàn)等或稍低灌注表現(xiàn)。見(jiàn)圖1。

2.2 復(fù)查的MRI表現(xiàn)所有患者治療后均行MRI 復(fù)查，在19例首診為高灌注表現(xiàn)的患者中有2例于使用川芎嗪注射液后1d 內(nèi)癥狀加重，即刻行MRI 復(fù)查，表現(xiàn)為腦梗死出血轉(zhuǎn)化；所有患者首次檢查2周后復(fù)查，23例MRI表現(xiàn)為皮層DWI 信號(hào)降低，2例在治療后2周內(nèi)隨訪時(shí)病變皮層部位DWI 仍有高信號(hào)影；23例病變區(qū)域皮層T1WI出現(xiàn)高信號(hào)，且皮層明顯萎縮，2例皮層T1WI 呈低信號(hào)；21例患者在隨訪中發(fā)現(xiàn)皮層下白質(zhì)出現(xiàn)T1WI 低信號(hào)、T2WI 高信號(hào)，且白質(zhì)出現(xiàn)萎縮，4例皮層下白質(zhì)信號(hào)變化不明顯。21例患者ASL-CBF 病變皮層及皮層下部位出現(xiàn)低灌注，4例ASL-CBF 僅皮層出現(xiàn)低灌注。見(jiàn)圖2。

圖1 急性皮層腦梗死患者首次檢查MRI表現(xiàn)

圖2 急性皮層腦梗死患者12 天后復(fù)查MRI表現(xiàn)

3 討論

大腦前、中、后動(dòng)脈發(fā)出許多皮層支，分別供應(yīng)大腦半球相應(yīng)部位的皮層部分，當(dāng)這些皮層支阻塞且不能形成有效的側(cè)支循環(huán)時(shí)，則會(huì)造成供血部分皮層缺血或梗死[1，3]。正常腦皮層的耗氧高于腦白質(zhì)，正常腦皮層與腦白質(zhì)的CBF 比值約為1∶4[4～7]，如出現(xiàn)血管部分栓塞時(shí)，皮層氧耗較白質(zhì)高，對(duì)缺氧反應(yīng)較白質(zhì)更明顯[8]，所以皮層只出現(xiàn)異常信號(hào)改變時(shí)并不能排除白質(zhì)同時(shí)有缺血的存在。

本組25例首次檢查時(shí)，21例表現(xiàn)為受累皮層DWI 高信號(hào)，T1WI 呈稍低信號(hào)、T2WI 呈稍高信號(hào)，皮層腫脹明顯；4例僅表現(xiàn)為皮層DWI 高信號(hào)，而無(wú)明顯的T1WI 和T2WI的信號(hào)改變，提示此時(shí)只有細(xì)胞內(nèi)水腫。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，在腦梗死出現(xiàn)臨床癥狀約8h 后T2WI出現(xiàn)信號(hào)異常，16h 后T1WI出現(xiàn)異常[3，9]。本組25例中有19例ASL-CBF病變皮層部位出現(xiàn)高灌注表現(xiàn)，6例出現(xiàn)等或稍低灌注表現(xiàn)，我們認(rèn)為病灶區(qū)出現(xiàn)高灌注可能與自發(fā)性的再通有關(guān)[10，11]。既往研究認(rèn)為腦梗死后的高灌注反映了急性腦梗死區(qū)腦組織血管易損的情況，增加了急性腦梗死向出血性轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)[12]。文獻(xiàn)報(bào)道川芎嗪具有抗血栓作用，能抗血小板聚集、改善血液流變性、降低血液黏度、改變血液的黏滯性，并能通過(guò)血腦屏障增加血液流量[13]。因此當(dāng)腦梗死處于高灌注狀態(tài)時(shí)，應(yīng)該慎用川芎嗪注射液，以免增加急性腦梗死向出血性轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)。

隨訪發(fā)現(xiàn)本組25例中有23例患者皮層DWI信號(hào)明顯降低，符合腦梗死演變過(guò)程。2例患者在治療后2周內(nèi)隨訪時(shí)病變皮層部位DWI 仍有高信號(hào)影，我們認(rèn)為可能是受出血轉(zhuǎn)化的影響，病變區(qū)仍存在彌散受限。23例患者病變區(qū)域皮層T1WI出現(xiàn)高信號(hào)，且病變區(qū)域明顯萎縮，提示皮層出現(xiàn)層狀壞死[14]。

本組25例中有21例患者在隨訪中發(fā)現(xiàn)皮層下白質(zhì)出現(xiàn)T1WI 低信號(hào)、T2WI 高信號(hào)改變，且白質(zhì)出現(xiàn)萎縮，提示白質(zhì)也出現(xiàn)了腦梗死；19例患者隨訪中ASL-CBF 病變皮層及皮層下部位出現(xiàn)低灌注，4例僅皮層ASL-CBF 出現(xiàn)低灌注，這是由于梗死區(qū)血管栓塞，血流量減少所致[15，16]。

復(fù)查后出現(xiàn)病灶范圍超過(guò)皮層的表現(xiàn)，綜合文獻(xiàn)資料分析：這是由于正常腦皮層的耗氧高于腦白質(zhì)，當(dāng)責(zé)任血管出現(xiàn)部分栓塞導(dǎo)致血流減少時(shí)，皮層對(duì)缺氧反應(yīng)較白質(zhì)更明顯而出現(xiàn)DWI 高信號(hào)，此時(shí)白質(zhì)雖然也處于缺血狀態(tài)，但還達(dá)不到出現(xiàn)細(xì)胞毒性水腫的程度。但如果血管沒(méi)有開(kāi)通，皮層下白質(zhì)會(huì)在隨后出現(xiàn)腦梗死表現(xiàn)[17]。

綜上所述，皮層腦梗死在臨床中常依據(jù)典型臨床癥狀及皮層DWI 高信號(hào)進(jìn)行診斷，但皮層DWI高信號(hào)可能是腦血管栓塞出現(xiàn)的一過(guò)性表現(xiàn)，皮層下白質(zhì)的梗死常常會(huì)隨后出現(xiàn)。腦梗死急性期在皮層表面其ASL-CBF 可出現(xiàn)高灌注，而不是通常認(rèn)為的腦梗死一定出現(xiàn)血流減少而呈低灌注。當(dāng)腦梗死處于高灌注狀態(tài)時(shí)，應(yīng)慎用川芎嗪，以免造成不必要的腦梗死出血性轉(zhuǎn)化。但由于本研究樣本量較小且為回顧性分析，因此，結(jié)果具有一定的局限性，有待于進(jìn)一步深入研究。