集束化護理對預防新輔助化療胃癌患者術后肺炎的效果評價

集束化護理（Bundle care）是指集合一系列專項的結構化方案，以循證基礎為依據的護理措施，是一種采用有效的循證護理方法改善某種患者或人群的疾病不良結局或改善癥狀的措施整合[1]。加速康復外科（Enhanced recovery after surgery，ERAS）將微創與促進康復融合，圍手術期應用集束化護理等措施，減少手術應激反應，進而減輕患者痛苦、減少術后并發癥、縮短住院時間、降低醫療費用[2]。雖然集束化護理和加速康復外科越來越受到重視，但兩者的具體措施仍未達成共識。圍手術期肺部護理是集束化護理的重要組成部分之一，本研究探討肺部集束化護理對預防新輔助化療胃癌患者術后肺炎的作用。

1 材料與方法

1.1 一般資料選擇2014年1月～2018年1月在我院治療的454例胃癌患者，其中男308例，女146例，平均年齡（59.0±1.0）歲。根據圍手術期是否施行肺部集束化護理分為觀察組（298例）和對照組（156例）。

1.2 納入和排除標準納入標準：①術前臨床分期為Ⅲ期的胃腺癌；②術前行2～3個周期化療；③行根治性手術；④臨床病理資料完整；⑤隨訪可靠。排除標準：①術前診斷為肺炎；②嚴重的心、肝、腎等基礎疾病；③姑息性切除；④因腫瘤出血、梗阻等急診行手術治療；⑤術中聯合臟器切除。

1.3 護理方法對照組給予常規護理，觀察組在常規護理的基礎上給予集束化護理，具體方法：①術前護理：首先由護士對患者進行健康教育，緩解患者緊張焦慮情緒，同時爭取患者和家屬的理解和配合。有吸煙史者對其說明戒煙的重要性，并督促術前至少戒煙1個月。新輔助化療期間要求患者進行口腔護理（每天刷牙及漱口至少2次），術前指導患者進行深呼吸功能訓練及有效咳嗽訓練，指導陪護者學會雙手保護患者切口以減輕咳嗽引起的疼痛。爬樓梯訓練：爬樓梯過程中調整呼吸節律，使用縮唇呼吸，若有明顯氣喘，可短暫休息，盡快繼續運動，每次15～20min，根據自身情況安排運動次數。鼓勵患者進行吹氣球訓練。針對已有肺部疾病者，應做好充分的術前準備，術前7d 霧化吸入支氣管擴張劑加糖皮質激素，每天3次。②術中護理：術中注意患者保暖，腹腔沖洗液應加溫至37℃，不推薦常規使用鼻胃管。③術后護理：患者術后返回病房，將床頭抬高（＞30°），無需去枕平臥6h，清醒后適量床上活動，若條件允許，術后第1 天下床活動，每天至少起床3次，最好在吃飯時起床，并逐日增加飯量。鼓勵患者每2h 深呼吸和有效咳嗽，適當補液。

1.4 術后肺炎的診斷標準目前術后肺炎的定義尚未統一，主要爭議為術后發生的時間范圍。較多學者將術后肺炎定義為手術后1個月內新發的肺炎，包括患者出院后至術后30d 內發生的肺炎[3]。2018年我國術后肺炎預防和專家共識中術后肺炎診斷標準為：同時滿足以下3 項：①術后影像學證據證實。②至少符合以下1 項：發熱（T＞38℃）且無其他原因；外周靜脈血白細胞＞12×109/L 或＜4×109/L；年齡≥70歲因感染出現神經改變。③至少符合以下兩項：新發的膿痰或痰性狀改變；新出現咳嗽、呼吸困難或氣促；原有的咳嗽、氣促、呼吸困難加重；出現肺部啰音；氧需求量增加或需要機械通氣支持[4]。

1.5 觀察指標觀察手術時間、術中出血量、術后胃管留置時間、術后住院時間、術后肺炎發生率及患者滿意度。滿意度由我院專項小組自制滿意度調查表，在患者出院時對護理效果、護理管理、護理技能、護理人員的服務態度等方面進行問卷調查，總分為100 分。

1.6 統計學方法采用SPSS 22.0 軟件進行統計學分析，符合正態分布計量資料用±s表示，采用t檢驗，符合偏態分布計量資料以中位數及四分位數表示，采用Mann-Whitney U 檢驗。計數資料采用卡方檢驗或Fisher 精確檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

454例患者中24例（5.3%）出現術后肺炎，平均發生時間為術后第（5.4±3.4）天。兩組年齡、性別、手術方式、手術時間、體質指數、糖尿病、術前低蛋白血癥、術中出血量、術后胃管留置時間、肺功能不全、手術切除范圍、腫瘤大小、Borrmann 分型、吸煙史差異均無統計學意義（P＞0.05）。觀察組術后肺炎發生率（3.7%）明顯低于對照組（8.3%），術后住院時間短于對照組，患者滿意度高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較

續表1

3 討論

目前，手術是治療胃癌的重要手段之一，然而胃的血供豐富、清掃淋巴結難度大，術后容易出現肺炎、吻合口瘺等并發癥[5]。提高手術根治率并減少術后并發癥，成為醫護人員面臨的重要挑戰。近年來，快速康復外科已得到推廣，通過圍手術期基于循證醫學采取多種模式的方法，減少手術應激反應和創傷，維持機體正常的生理和心理功能。

圍手術期肺部護理尚缺乏統一實踐指南。圍手術期護理干預包括患者及家屬的宣教、肺活量訓練、保持口腔衛生及盡早下床活動。由于手術中使用肌松藥，呼吸肌肌力及功能減弱，且術后疼痛、引流管牽拉及腸脹氣使患者無法有效呼吸，造成肺泡膨脹不全；術后痰液無法咳出，細菌易生長，容易引發肺炎[6]。深呼吸功能訓練使患者學會深胸式呼吸，有效咳嗽訓練使患者學會深吸氣后有效地咳嗽（有一定沖擊力），所以術前指導患者進行深呼吸功能訓練及有效咳嗽訓練，能使分泌物在呼吸道震蕩、流動和咳出。長期吸煙可使支氣管粘膜受損、纖毛變短、鱗狀上皮增生，粘液清除能力下降。此外，粘膜下腺體增生，引起粘液分泌增多。本研究對象為胃癌新輔助化療患者，術前化療2～3個周期，化療時間約2個月，所以對于有既往吸煙史患者術前至少戒煙2個月[7]。Yang 等[8]發現肺功能不全是術后肺炎的高危因素，爬樓梯、吹氣球可有效增強肺功能，因此鼓勵患者術前進行肺功能訓練以減少術后肺炎的發生。術中低體溫可影響神經內分泌代謝，進而引起患者抵抗力下降，所以注意術中保暖，使用37℃溫水沖洗腹腔。術中不推薦常規放置鼻胃管，因為留置的胃管使患者無法有效地咳嗽、咳痰及進行呼吸鍛煉。鼓勵患者早期下床活動，可以促進呼吸系統的恢復，減少肺部感染[9]。術中及術后適當補液，避免因補液不足引起低血容量導致的組織灌注不足，也應注意補液過多所致的肺水腫[10]。

本研究證實通過圍手術期優化肺部護理可有效降低術后肺炎發生率，縮短住院時間，提高患者滿意度。圍手術期肺部護理的成功實施需要醫護人員對患者進行宣教和監督，從而有利于患者術后康復。