肝硬化失代償期患者行宮腔鏡手術的安全性

李秀蘭 劉青 冉冉

肝硬化失代償期是各種慢性肝病的終末期改變，可出現肝功能減退及門靜脈高壓[1，2]。因肝臟功能存在不同程度的損傷，患者凝血功能異常、免疫功能低下，行宮腔鏡手術的風險有多大，圍手術期如何處理，目前的研究尚少。本研究探討肝硬化失代償期患者行宮腔鏡手術的可行性與臨床效果。

資料與方法

一、一般資料

回顧性分析北京佑安醫院2012年10月至2018年12月45例肝硬化失代償期患者行宮腔鏡手術的臨床資料，45例患者年齡32～72歲，平均(56.22±8.52)歲，其中>50歲35例，均因異常子宮出血、絕經后陰道出血或子宮內膜增厚等行宮腔鏡手術。根據肝病病史、肝功能障礙和門脈高壓癥等臨床表現，結合影像學或肝臟活組織檢查診斷為肝硬化；因伴有消化道出血、腹水、脾功能亢進、肝性腦病等并發癥被確診為肝硬化失代償期[2]。按照Child-Pugh分級，A 級22例，B級21例，C級2例。術前已有腹水22例，伴有肝性腦病1例。術前肝儲備吲哚氰綠代謝試驗15 min滯留率為 4.7%～78.7%，平均(32.12±20.31)%。絕經期患者34例，其中體檢發現子宮內膜增厚6例，絕經后陰道出血28例。非絕經期患者11例，臨床表現為陰道不規則出血9例，經量增多2例，妊娠組織殘留突發陰道大量出血1例(術前出血量2 000 mL)。

二、方法

常規完善各項術前檢查，結合患者病史、肝膽B超、凝血功能及肝腎功能、肝功能儲備等檢查充分評估患者手術耐受性和肝硬化嚴重程度。肝功能異常者給予保肝對癥治療，通過輸懸浮紅細胞、血小板、血漿、纖維蛋白原糾正貧血及凝血功能，使血紅蛋白達70 g/L、血小板50×109/L、纖維蛋白原1 g/L以上，術前半小時給予二代頭孢預防感染，均靜脈麻醉[3,4]。采用德國WOLF宮腔鏡，先行宮腔鏡檢查，如果宮腔、宮頸管形態正常，行診刮術，選取局部隆起、可疑病變的子宮內膜。宮腔鏡檢查發現子宮內膜息肉、子宮黏膜下肌瘤或宮頸管息肉等宮內占位性病變，即刻行子宮內膜息肉、宮頸管息肉或子宮肌瘤等病灶電切術。如凝血功能極差，為預防術后出血，經患者、家屬知情同意后，術中同時行諾舒阻抗控制子宮內膜去除術[5]。術后臨時給予奧美拉唑40 mg靜脈滴注預防消化道出血，如肝功能異常，繼續保肝治療，如發生感染根據藥物敏感試驗調整抗菌藥物。

三、觀察指標

手術級別、手術時間、術中出血量、輸血、術后住院時間及術后并發癥發生情況。監測圍手術期的血常規、肝功能、生化及凝血功能等指標。術后1個月門診隨訪。

結 果

一、圍手術期相關指標結果

45例均行分段診刮術，同時行黏膜下子宮肌瘤切除術5例，子宮內膜息肉切除術17例，宮頸息肉切除術10例，子宮中隔切除術2例，宮腔粘連松解術1例，妊娠組織殘留切除術1例，節育器取出6例，子宮內膜切除術4例。對25例凝血功能差者，術中同時行諾舒阻抗控制子宮內膜去除術。手術均順利完成，10例因中、重度貧血或凝血功能障礙，術前或術中給予輸血治療，術中均無意外情況發生。2級手術10例，3級手術31例，4級手術4例。手術時間為10～205 min，平均(48.82± 38.40)min，其中1例手術困難，行諾舒手術失敗，再次行子宮內膜電切術，導致手術時間長達205 min，術中、術后無并發癥發生。術中出血量為2～100 mL，平均(13.18± 35.04)mL；術后住院時間1～13 d，平均(3.78± 3.16)d。術后并發癥發生率為13.33%(6/45)，1例感染，頭孢曲松鈉抗感染治療12 d后治愈；1例術后1 h出現惡心、嘔吐及少量嘔血，出血量10 mL，行胃鏡檢查證實為全麻咽部黏膜被喉罩擦傷，術后嘔吐導致破潰出血；2例異常陰道出血，其中1例術后陰道淋漓出血不止，長達1月余，復查時發現為宮頸鉗鉗夾宮頸所導致的一個創面，長期滲血，未能愈合，再次手術電凝創面后治愈；1例為術后10 h陰道大量出血100 mL，對癥止血治療后好轉，術后病理為子宮內膜癌。2例重度腹脹，腹部超聲均未提示腹水增多，經短暫禁食，助消化治療，1 d后均好轉。

二、患者手術前、后實驗室指標比較

45例肝硬化失代償期患者白蛋白和血小板術后均較術前顯著下降，且差異有統計學意義(均P<0.05)。術后肝酶指標較術前好轉，無肝衰竭、肝性腦病發生，考慮與宮腔鏡手術創傷較小及圍手術期積極保肝有關。見表1。

討 論

宮腔鏡不僅能確定病灶的部位、大小、外觀和范圍，且能對病灶表面的組織結構進行細致的觀察，并在直視下取材或定位刮宮，大大提高對宮腔內疾病診斷的準確性，是診斷宮腔內病變的金標準，是異常子宮出血診療的首選方法[6，7]。劉軍等[8]報道，女性肝硬化患者異常子宮出血的發生率高達61%。一項對473例肝病合并異常子宮出血的子宮內膜病理結果分析顯示，在絕經期肝硬化失代償期患者中，子宮內膜癌、非典型增生、子宮內膜息肉的發生率均顯著高于肝炎病毒攜帶者的發生率[9]。

肝硬化患者行手術治療有較高的風險和病死率。陳橋等[10]報道，肝臟儲備功能越差，手術風險越高，ICG 15 min滯留率>40%手術并發癥發生率增高；Child A、B、C級患者的手術病死率分別為0～10%、5%～15%、30%～50%；合并肝硬化所致手術風險隨手術級別升高而增加；另外，急診大手術、高齡、手術時間明顯延長、需要大量輸血等均是手術的高危因素。肝硬化患者手術除可能發生宮腔鏡手術并發癥，如出血、子宮穿孔、灌流液過量吸收綜合征、氣體栓塞等[11]；還可能發生肝硬化特殊并發癥，如腹水、上消化道出血、感染、腎功能衰竭、肝功能衰竭等[12]。肝功能衰竭是嚴重術后并發癥，病死率高達50%，急診手術時更易發生。肝硬化失代償期患者除上述高危因素，還存在不同程度的營養不良，尤其是凝血功能異常、免疫力低下。對此類患者充分做好圍手術期準備，給予保護肝臟的藥物、維持水、電解質的穩定，通過輸懸浮紅細胞、血漿、血小板、應用升白藥物，糾正貧血、凝血功能異常及白細胞減少，避免使用損傷肝臟的藥物，盡量縮短手術時間，預防感染，以降低并發癥的風險[13]。本組并發癥發生率為13.33%，主要為感染、上消化道出血、腹脹和陰道出血，與患者術前已合并白細胞低、凝血功能障礙、腹水、消化能力差等關系密切，故圍手術期需注重預防感染、止血、助消化、保護胃黏膜損傷、保肝等。

表1 45例肝硬化失代償期患者術前術后實驗室指標比較(±s)

凝血功能異常是肝硬化失代償期患者手術的巨大風險所在，凝血因子合成障礙和脾功能亢進所致的血小板消耗使出血風險明顯升高[14]。本組術后血小板、白蛋白均較術前減少，提示手術操作會加重凝血功能障礙，術后發生的1例消化道出血、2例陰道異常出血均為較小的創面，卻出血不止，需給予相關止血治療。因此重視肝硬化失代償期患者手術出血是手術成敗關鍵之一，根據肝硬化患者的特殊性，對凝血功能異常的25例肝硬化患者術中同時行諾舒阻抗控制子宮內膜去除術[15]，術中、術后出血量顯著減少。

肝硬化失代償期患者由于肝功能障礙，糖原儲備能量下降，手術麻醉會引起糖代謝紊亂，在術中、術后易出現嚴重的低血糖，導致患者迅速進入昏迷狀態。因此圍手術期要重視營養、代謝的支持[16]。盡量避免肝硬化患者術前術后禁食時間太長，加強血糖的監測，必要時每2小時監測1次血糖，出現低血糖時及時處理。因宮腔鏡手術不需腸道準備，禁食時間短，術后注重葡萄糖及電解質的補充，本組無低血糖及電解質紊亂發生。據報道，術后惡心嘔吐(PONV)在婦科手術中較為常見，術后惡心的發生率為22%～80%，嘔吐的發生率為12%～30%[17]。本組患者PONV發生率也較高，其中1例因劇烈嘔吐導致嘔血。肝硬化失代償期患者多合并食管胃底靜脈曲張，為避免上消化道出血的發生，PONV發生后，推薦應用5-羥色胺3受體抑制劑，或者術中預防性使用止吐劑。

綜上所述，肝硬化失代償期患者行宮腔鏡風險雖較大，但在正確充分的圍手術處理下，熟練掌握宮腔鏡手術技巧，注重止血，預防感染，肝硬化失代償患者可以耐受宮腔鏡手術。本組例數較少，且為回顧性研究，僅能通過術后并發癥的發生率及實驗室指標的變化來證實宮腔鏡手術的可行性，有待今后不斷總結經驗，進一步研究手術風險，提高肝硬化失代償期患者宮腔鏡手術的安全性。