公立醫院績效考核的現狀和對策探討

于曉丹

摘 要 近年來，國家和地方頒布了一系列醫改政策，其中，公立醫院績效考核是醫改的重要內容。建立是否完善的公立醫院績效考核機制，關系著國家醫療衛生體制改革的成敗與否。本文剖析現行公立醫院績效考核存在的問題，通過具體實例探索新績效分配方案，分析現行廣泛應用的兩種績效管理工具各自的優缺點，根據國家政策指導意見來引導醫院發展方向。

關鍵詞 公立醫院 績效考核 現狀 對策

2009年，中共中央、國務院頒布文件《關于深化醫療衛生體制改革的意見》，標志著國家新一輪衛生體制改革拉開序幕。文件中提到“深化激勵分配制度，優化內控制度，提升運行效率，激發廣大醫務工作人員干事創業熱情，調動醫務工作者工作積極性”。隨后，國家和地方先后出臺了一系列醫改政策文件，均提到要加強醫院績效考核與評價工作，建立符合行業特點的薪酬制度。

一、公立醫院績效考核存在的問題分析

目前，全國絕大多數公立醫院績效考核體系不夠完善，從績效計劃到結果反饋各環節存在不同程度的問題。

第一，績效考核戰略導向不明確。績效管理包括績效計劃、績效實施、績效考核、績效反饋。大多數醫院管理者對績效管理的認識不夠，僅僅只注重績效考核，而忽視了其他環節，這往往會使醫院的醫護人員為了考核而考核。我國絕大多數醫院的績效考核體系只注重短期目標，忽視長期目標，績效考核沒有和醫院的戰略目標相結合，這會使醫院績效管理流于形式。

第二，醫院績效考核指標的選取容易偏重財務指標，這和醫院公益性為主的宗旨不相匹配。我國醫改的基本目標是堅守公立醫院公益性，讓人民群眾看得上病，看得起病。但是在實際的績效管理中，很多公立醫院還是只注重經濟效益，確實，至少從獎金上來說，目前醫務人員的收入與醫院經營效益緊密相連。

第三，目前，還有很多醫院的績效分配形式主要是根據科室收支狀況核算績效。科室在對科內職工進行二次獎金分配時，獎金的多少主要與工齡、學歷、職稱、職務等聯系，與員工實際工作強度、工作難度、工作創造性關聯較小。這樣一來，干與不干一個樣，干多干少一個樣，很難調動醫務人員的積極性，每個人都不求有功，但求無過，每個科室都不愿接受疑難雜癥患者。

第四，一些公立醫院雖然在獎金分配上按照科室人員承擔的工作量以及貢獻度進行績效分配，承擔工作量多且貢獻度較大的職工在獎金上會有大的回報。當然，這體現了多勞多得的原則，能在一定程度上調動了員工的積極性。但這種方法也存在一定弊端，醫護人員可能承擔更多的工作量，而忽視醫療服務質量。

第五，缺乏合理有效的溝通和反饋機制。在公立醫院績效管理中，溝通和反饋應貫穿績效管理全過程。如何進行績效管理，應通過民主參與形式，公立醫院各科室、各部門和醫護人員共同完成。然而，現實中，如何進行績效管理和績效考核都是管理者拍腦袋決定的，這使得績效管理變成了單項管理，影響醫務人員的積極性發揮。

二、探索醫院考核新績效分配方案及實例分析

Z醫院始建于1950年，是綜合性三級甲等的醫院，是國家醫師資格實踐技能考試基地，先后獲得“全國百姓放心示范醫院”“全國百佳醫院”等多項榮譽稱號。

2016年，醫院以新醫改精神為指導，在推行成本核算的基礎上，進一步深化績效分配制度改革，規范醫院經濟管理，優化內控模式，提升運行效率，激發廣大職工干事創業熱情。在充分吸收和借鑒臺灣醫院績效核算和成本管理先進理念的基礎上，結合醫院工作實際，制定了一套RBRVS（以資源為基礎的相對價值比率）績效考評分配實施方案。具體實施方案如下：

（一）醫院月度績效核算基礎

績效核算實行“以工作量為基礎，以效益評價為手段，以質量控制為依據”，結合工作量考核分配和質量考核分配為主的綜合考評模式。績效核算按崗位分類分為醫師類、護理類、醫技類和行政后勤類，每一類又可根據崗位責任、技術含量、風險大小分為若干小類。

第一，醫師類工作量績效公式=判讀費+執行費+出院ICD權重*單價-（可控成本+其他成本）*0.5-科室分攤平臺成本-醫生工資*0.5。

第二，護理類績效核算公式分為病區和非病區。

其一，病區護理工作量績效公式==護理費+護理治療費+（入院人數*3+出院人數*3+床日總數）*護理時數單價+計價材料收支結余*提比率-（可控成本+其他成本）*0.5-護理工資*0.5。其二，非病區護理工作量績效公式=（收入-耗材成本-其他成本）*提比率+工作量指標*單價-工資*0.5。

第三，醫技類工作量績效公式=（收入-耗材成本-其他成本）*提比率+工作量指標*單價-工資*0.5。

有醫師的醫技科室公式=執行費+工作量指標*單價-工資*0.5。

第四，行政后勤類工作量績效公式=醫護技平均獎*（60%～70%）*（職務系數+學歷系數+職稱系數+工齡系數）-可控成本。

（二）綜合質量考核

綜合質量考核是體現工作量、質量控制和社會滿意度相結合。科室績效工資結合醫院所制定的質量考核標準進行二次質量考核的公式為：科室實發績效工資=科室工作量績效*質量考核分數/100。

具體考核指標由質管辦、財資部、醫務部、護理部、藥學部、感染管理科等職能部門進行修訂完善。醫師質量考核包括：臨床環節質量、終末質量、藥占比、醫保超標、院感考核、臨床路徑、平均住院日、病床周轉次數等項目。護理質量考核及護士長考核由護理部統一制定考核。醫技科室考核主要指標包括科室管理、服務質量、各項質量效率指標等。由院領導和各職能科室負責人組成醫院綜合質量領導小組，每個月領導小組召開會議，根據相關職能部門反饋的考評結果，進行審核、分析、評議，形成最終考評結果。科室綜合質量管理，側重科室整體協調發展，而績效管理要求的是細化核算單元，二者相輔相成，互為補充。

（三）科室二次分配

施行院科二級分配制度。一級分配由醫院考核后分配到科室，二級分配由科室自行分配。科室業績考核指標完成情況決定本科室員工績效工資的總體水平，個人績效工資以科室的業績考核為基礎。

堅持公開、公正的原則。各科室須成立3～5人的績效工資分配小組。小組要根據醫院績效二次分配總指導原則，結合本科室實際情況，討論制訂本科室的績效二次分配方案，經全科人員討論通過后，將方案報醫院備案。

三、新績效分配方案的評價及完善建議

醫院引入RBRVS績效管理工具后，充分激勵醫務人員增強工作熱情和積極性，提高了科室醫療質量和服務效率，規范了科室的醫療行為;激勵職工著眼于崗位工作量、服務質量、行為規范、技術難度、風險程度和患者滿意度等，而不是只注重 醫療收入，實現了醫院公益性主旨的匹配。

RBRVS績效體系客觀地體現了醫務人員的勞動量和技術難度，但是對患者所患疾病的嚴重程度和復雜程度沒有予以很好的體現，在各個科室之間也不能進行很好的平衡，對醫院的成本也沒有進行很好的控制。這時需要醫院借助其他績效考核工具對其進行改進，比如DRGs（診斷相關分組）。

DRGs最初應用在醫療保險的支付上，隨著醫改的推進，一些地區將DRGs應用于績效管理中。DRGs以科室病歷為主要依據，按照病人年齡、性別、住院天數、臨床診斷、疾病嚴重程度、資源消耗情況等因素進行分組，賦予每一組相應的權重，病情越嚴重，手術越復雜，賦予權重越高。有關DRGs核心指標計算公式如下：

某科室DRGs績效=∑（DRGs疾病組1權重值*出院人數*單價+DRGs疾病組2權重值*出院人數*單價+……+DRGs疾病組N權重值*出院人數*單價）。

DRGs權重（RW）越高，反映消耗的醫療資源越多，醫療費用越高，患者所患疾病越嚴重，具體某DRGs權重（RW）計算公式如下：

某DRGs權重（RW）=某DRGs病歷的平均費用/該科室所有病歷的平均費用。

科室DRGs總權重（RW）計算公式如下：

總權重=∑（DRGs疾病組1費用權重*該科室DRGs疾病組1病例數+ DRGs疾病組2費用權重*該科室DRGs疾病組2病例數+……+DRGs疾病組N費用權重*該科室DRGs疾病組N病例數）。

CMI（病歷組合指數）反映科室收治病人難度大小，指數值越高，反映科室收治病人難度越大。

某科室CMI計算公式如下：

CMI=∑（DRGs疾病組1費用權重*該科室DRGs疾病組1病例數+DRGs疾病組2費用權重*該科室DRGs疾病組2病例數+……+DRGs疾病組N費用權重*該科室DRGs疾病組N病例數）/該科室病歷總數。

運用多種績效管理工具，取長補短，可確保績效考核的科學性和公平性。RBRVS和DRGs是目前普遍應用的績效管理工具。RBRVS以工作量考核為基礎，體現多勞多得，但是由于RBRVS是將醫院收費服務項目賦予點數值，在科室之間不能進行很好的平衡，因此非手術科室可收費的執行項目較少，同時RBRVS也不利于成本考核。DRGs有利于規范臨床路徑，鼓勵收治疑難重癥，也能實現對成本的有利控制。但僅限于評價住院科室，不能評價醫技科室和門診科室，DRGs對信息系統要求較高，相關操作人員要達到一定的水平，實施成本也較高。

四、結語

目前，任何一種單一的醫院績效管理工具都有其優點和缺點，都有不同的適用范圍。除了上述兩種常用的醫院績效管理工具RBRVS和DRGs外，一些公立醫院還采用平衡計分卡、績效費率法等績效考核方法。

建立和完善公立醫院績效考核體制是醫院醫療改革的一個必然趨勢。公立醫院績效考核指標的設置既要考慮醫院公益性和服務性主旨，又要最大限度地增強員工工作熱情和創新積極性，增加醫院經濟收益。如何設置這些指標，如何實現這些指標的共存和共贏，考驗著醫院管理者的智慧。醫院需要結合自身情況探索適合自身的績效考核模式，運用多種績效管理工具，達到考核的客觀、公正，激勵醫務人員工作積極性，提高醫院經營管理水平，真正實現醫院可持續發展。

（作者單位為滕州市中心人民醫院）

參考文獻

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