高頻超聲引導下切割式胸膜活檢的臨床應用價值探討

呂玉翠

[摘要] 目的 分析高頻超聲引導下切割式胸膜活檢的效能及影響其穿刺確診率的因素。 方法 回顧性分析我院2016年8月～2019年4月我院收治的152例結核性胸膜炎、胸膜惡性腫瘤、胸膜非特異性炎癥患者;其中結核性胸膜炎患者100例，胸膜惡性腫瘤患者23例，胸膜非特異性炎癥患者29例;分析高頻超聲引導下切割式胸膜活檢診斷上述病變的特異度和敏感度及影響結核性胸膜炎穿刺確診的因素。 結果 高頻超聲引導切割胸膜活檢診斷胸膜非特異性炎癥敏感度最高96.55%，其次為胸膜惡性腫瘤、結核性胸膜炎;診斷結核性胸膜炎和胸膜惡性腫瘤的特異度均高達100%。結核性胸膜炎穿刺確診率為66.99%（69/103）;多因素Logistic回歸分析確定年齡≥40歲、病程≥21 d、胸膜厚度≥3 mm是高頻超聲引導切割式胸膜活檢穿刺確診率的獨立影響因素（OR=2.78、3.71、4.69，P=0.029、0.014、0.000）。 結論 高頻超聲引導下切割式胸膜活檢能有效鑒別結核性胸膜炎，患者年齡、病程和胸膜厚度是影響穿刺確診率的獨立影響因素。

[關鍵詞] 高頻超聲;切割式胸膜活檢;效能分析;影響因素

[中圖分類號] R445.1? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）07-0084-03

The clinical application value of high-frequency ultrasound-guided cutting pleural biopsy

LV Yucui

Electrical Diagnostic Division， Shenyang No.10 People's Hospital， Shenyang? ?110044， China

[Abstract] Objective To analyze the efficacy of high-frequency ultrasound-guided cutting pleural biopsy and the factors affecting the diagnosis rate of puncture. Methods 152 patients with tuberculous pleurisy， pleural malignancies， and non-specific pleural inflammation treated in our hospital from August 2016 to April 2019 were retrospectively analyzed. Among them， there were 100 cases of tuberculous pleurisy， 23 cases of pleural malignancy， and 29 cases of non-specific pleural inflammation. The specificity and sensitivity of high-frequency ultrasound-guided cutting pleural biopsy in the diagnosis of the above-mentioned lesions and the factors affecting the diagnosis of tuberculous pleurisy puncture were analyzed. Results The sensitivity of high-frequency ultrasound-guided pleural biopsy in diagnosing pleural non-specific inflammation（96.55%） was highest， followed by pleural malignancies and tuberculous pleurisy. The specificity of diagnosis of tuberculous pleurisy and pleural malignancies was as high as 100%. The diagnosis rate of tuberculous pleurisy puncture was 66.99%（69/103）. Multivariate Logistic regression analysis determined that age ≥40 years， duration ≥21 days， and pleural thickness ≥3 mm were independent factors affecting the diagnosis rate of high-frequency ultrasound-guided cutting pleural biopsy（OR=2.78， 3.71， 4.69， P=0.029， 0.014， 0.0000）. Conclusion High-frequency ultrasound-guided cutting pleural biopsy can effectively identify tuberculous pleurisy. Patient age， course of disease， and pleural thickness are independent factors that influence the diagnosis of puncture.

[Key words] High-frequency ultrasound; Cutting pleural biopsy; Efficacy analysis; Influencing factors

胸腔積液是惡性腫瘤、結核、肺炎、心衰等多種疾病引起的臨床常見表現。結核性胸膜炎、惡性胸腔腫瘤、胸膜非特異性炎癥是臨床常見胸腔積液原因，因為發病機制不同，引起治療方案有差異。雖然在胸腔積液中明確抗酸桿菌或通過病理檢查找到結核性肉芽腫是鑒別結核性胸腔積液的金標準，但在早期胸腔積液中陽性率較低而不令人滿意，據統計僅5%～30%患者胸腔積液經抗酸桿菌染色或培養呈陽性[1-2]。超聲的應用有效引導胸膜活檢進行，具有操作方便、快速、微創等優勢，目前在滲出性胸腔積液病因分析中廣泛應用，相關報道指出其確診結核性胸膜炎率為52%～91%[3-4]。但目前并不明確影響其活檢穿刺確診率的因素，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院2016年8月～2019年4月收治的152例結核性胸膜炎、胸膜惡性腫瘤、胸膜非特異性炎癥患者，其中結核性胸膜炎患者100例，胸膜惡性腫瘤患者23例，胸膜非特異性炎癥患者29例。年齡為19～79歲，平均（43.65±7.81）歲;病程2～31 d，平均（20.95±3.94）d;胸膜厚度1.6～6.7 mm，平均（3.95±0.41）mm。納入標準[5-6]：經隨訪或超聲科穿刺確診為結核性胸膜炎或胸膜惡性腫瘤或胸膜非特異性炎癥，經胸水化驗明確有胸腔積液，行高頻超聲引導切割式胸膜活檢;年齡≥18歲且≤80歲。排除標準[7]：精神疾病;合并其他其他惡性腫瘤、妊娠期、哺乳期女性;凝血功能異常;未簽署知情同意書。

1.2 方法

應用ALOKA-10彩色多普勒超聲，2～5 MHz凸陣、7～11 MHz線陣探頭，18 G半自動切割活檢槍，取15～22 mm長標本。坐位下用凸陣掃描雙側胸腔，測胸腔積液、胸膜層厚情況，高頻探頭對胸膜明顯增厚區域沿肋間順序掃描。取有結節部位或胸膜較厚處，用高頻超聲引導進針，活檢針與胸壁成45°以下夾角，確保獲取足夠病變組織，每個部位取3針，將組織標本放置在消毒濾片上，加權固定送檢。穿刺后15～30 min無異常可囑患者離去。結核性胸膜炎診斷：有干酪樣壞死或肉芽腫;腫瘤確診：有腫瘤細胞;無特定病理學診斷結果在隨訪后診斷。

1.3 觀察指標

敏感度=真陽性例數/（真陽性例數+假陰性例數）×100%;特異度=真陰性例數/（真陰性例數+假陽性例數）×100%。計算高頻超聲引導切割胸膜活檢診斷結核性胸膜炎、胸膜惡性腫瘤、胸膜非特異性炎癥的敏感度和特異度;分析穿刺活檢確診率影響因素。

1.4 統計學方法

采用SPSS18.0統計學軟件分析數據，計量資料用（x±s）表示，采用t檢驗;計數資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗。多因素Logistic回歸分析確定影響穿刺活檢確診率的獨立危險因素。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 高頻超聲引導切割胸膜活檢診斷效能分析

高頻超聲引導切割胸膜活檢診斷胸膜非特異性炎癥敏感性最高96.55%，其次為胸膜惡性腫瘤、結核性胸膜炎;診斷結核性胸膜炎和胸膜惡性腫瘤的特異度均高達100%。見表1。

2.2 穿刺確診率影響因素分析

100例結核性胸膜炎患者，共穿刺103次，重復穿刺3次。穿刺確診率為66.99%（69/103）。穿刺活檢確診率在不同年齡、病程和胸膜厚度中比較，差異顯著（P<0.05）;見表2。多因素Logistic回歸分析確定年齡≥40歲、病程≥21 d、胸膜厚度≥3 mm是高頻超聲引導切割式胸膜活檢穿刺確診率的獨立影響因素（OR=2.78、3.71、4.69，P=0.029、0.014、0.000）。

3 討論

美國胸科學會指出胸膜活檢應作為不明原因滲出性胸腔積液常規診斷方法，超聲引導穿刺活檢具有操作方便、經濟等特點，而在臨床廣泛應用。但因為疾病和操作方法差異，關于其診斷效能的報道差異較大[8]。例如國內研究者報道的4點活檢總敏感度為58%;采用4點或3點活檢的總敏感度為78%[9-10]。而本研究中高頻超聲引導切割胸膜活檢診斷胸膜非特異性炎癥敏感性最高96.55%，其次為胸膜惡性腫瘤、結核性胸膜炎;診斷結核性胸膜炎和胸膜惡性腫瘤的特異度均高達100%。與秦艷茹等[11]研究者報道的高頻超聲引導切割式胸膜活檢診斷結核性胸膜炎特異度（98.17%）、敏感度（67.94%）結果基本一致。說明高頻超聲引導下切割式胸膜活檢診斷結核性胸膜炎、胸膜惡性腫瘤、胸膜非特異性炎癥效能高。結核性胸膜炎中31例假陰性，其中9例是因為未能獲得胸膜組織，病理檢查為骨骼肌和脂肪組織，此外20例提示炎細胞侵潤，2例能見胸膜組織，并無特殊提示。對胸膜惡性腫瘤診斷的3例假陰性，1例為鱗癌胸膜轉移，1例為腺癌胸膜轉移，1例為腺癌及鱗癌胸膜轉移，病理結果提示呈慢性炎癥改變。高頻超聲引導下切割式胸膜活檢優勢總結：①能顯示微小胸膜結節，提高取標本的針對性、成功率和診斷敏感性[12];②能定時定位判斷胸膜厚度和病變具體位置，結果精確至毫米，能直接進針，避開血管;控制好活檢針與胸膜夾角能使陽性標本最大化，減少重復穿刺，提高診斷率[13-14]。此外總結本研究中出現的假陰性主要原因為：①惡性腫瘤累及胸膜時病灶通常分布不均勻，即便超聲能顯示胸膜受累情況，但因為聲窗限制而難以保證取材的部位就是受累組織，而胸腔鏡視野更好，胸腔鏡直視下穿刺活檢能提高診斷靈敏度;②結核性胸膜炎的假陰性例子中，多描述成炎性變化，抗酸染色未見陽性桿菌，無明確肉芽腫，結核性胸膜炎胸膜病變則通常呈彌散分布，切割式活檢確診率與胸腔鏡引導下穿刺活檢相當。

本研究通過進一步分析發現穿刺活檢確診率在不同年齡、病程和胸膜厚度中比較，差異顯著（P<0.05）。多因素Logistic回歸分析確定年齡≥40歲、病程≥21 d、胸膜厚度≥3 mm是高頻超聲引導切割式胸膜活檢穿刺確診率的獨立影響因素（OR=2.78、3.71、4.69，P=0.029、0.014、0.000）。這與樓軍等[15]研究者報道的結果基本一致。考慮是結核性胸膜炎早期以炎性細胞浸潤為主，胸膜厚度增加不顯著，肉芽腫形成不足;老年人肋間隙更窄影響取材，機體免疫下降，肉芽腫形成不顯著。

綜上所述，高頻超聲引導切割式胸膜活檢能有效鑒別結核性胸膜炎，但受患者年齡、病程、胸膜厚度影響，因此臨床使用該診斷方式時因充分考慮這些影響因素，最大限度提高其診斷效能。此外，本研究樣本較小，今后需擴大樣本，提高研究價值，減少誤差。

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（收稿日期：2019-11-29）