透視下撬撥復位配合自制夾板治療跟骨骨折*

黃磊 李向陽 張偉軍

（1 江西省贛州市定南縣第一人民醫院骨科 定南341900；2 江西省贛州市中醫院影像科 贛州341000）

跟骨骨折是一種常見的跗骨骨折，多為移位骨折并累及關節面，若不及時進行有效治療容易并發關節炎，致殘率較高[1]。目前，臨床治療跟骨骨折的主要方式有保守治療和手術治療兩種，其中保守治療雖然無創傷，但易出現復位欠佳、關節面不平整等情況，術后足跟痛、走路困難等后遺癥發生率較高，因此臨床醫師多推薦進行手術治療[2～3]。撬撥復位石膏外固定、切開復位鋼板內固定、空心釘內固定等均為治療跟骨骨折的常用術式，效果有一定差異[4]。研究不同手術方式治療跟骨骨折的臨床優劣勢對提升患者預后具有重要意義。我院經過多年的臨床探索，采用透視下撬撥復位配合自制夾板治療跟骨骨折獲得了令人滿意的效果。本研究比較透視下撬撥復位配合自制夾板固定與其他方式治療跟骨骨折的效果，以期為臨床跟骨骨折治療方案的選擇提供參考?，F報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2016 年8 月～2019 年2 月收治的跟骨骨折患者60 例為研究對象，依據隨機對照原則分為切開復位鋼板內固定組20 例、撬撥復位石膏外固定組20 例和撬撥復位配合自制夾板組20例。切開復位鋼板內固定組男14 例，女6 例；年齡25～58 歲，平均（39.85±5.77）歲；骨折原因：交通事故8 例，高處墜落9 例，重物砸傷2 例，其他1 例；骨折 類 型：Sanders Ⅱ型11 例，Sanders Ⅲ型5 例，Sanders Ⅳ型4 例。撬撥復位石膏外固定組男13 例，女7 例；年齡25～58 歲，平均（39.47±5.62）歲；骨折原因：交通事故7 例，高處墜落7 例，重物砸傷3 例，其他3 例；骨折類型：Sanders Ⅱ型11 例，Sanders Ⅲ型4 例，Sanders Ⅳ型5 例。撬撥復位配合自制夾板組男12 例，女8 例；年齡25～58 歲，平均（39.58±5.48）歲；骨折原因：交通事故8 例，高處墜落8 例，重物砸傷3 例，其他1 例；骨折類型：Sanders Ⅱ型12 例，Sanders Ⅲ型4 例，Sanders Ⅳ型4 例。三組性別、年齡等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 治療方法 切開復位鋼板內固定組：腰麻或連續硬膜外麻醉，取仰臥位，于患側跟骨外側取L 形切口，逐層分離至骨面，將骨折端和跟距關節面顯露；使用剝離器復位，在C 型臂透視下觀察復位滿意后使用克氏針進行臨時固定，再選擇合適的鋼板進行內固定；留置引流條，逐層縫合并進行加壓包扎。撬撥復位石膏外固定組：腰麻或連續硬膜外麻醉，取側臥位，在C 型臂透視下將克氏針打入跟骨結節上方，直至跟骨距下關節面下方骨折線處；采取撬撥方式恢復骨折關節面平整，之后于跟骨結節軸向牽引下由足跟兩側向中心擠壓，促使跟骨長度、高度和寬度恢復，糾正內翻畸形；C 型臂透視下復位滿意后繼續進針，至骰骨內為止，加石膏外固定。撬撥復位配合自制夾板組：復位方法與撬撥復位石膏外固定組一致，C 型臂透視下復位滿意后使用自制夾板對跟骨寬度固定或逐漸加壓恢復跟骨寬度（見圖1）。

圖1 自制夾板制作及使用示意圖

1.3 觀察指標 比較三組患者手術治療效果、手術情況（手術時間、術中出血量）、術后恢復情況（術后住院時間、骨折愈合時間），術前及術后6 個月跟骨寬度、跟骨結節關節角（Bohler 角）及跟骨交叉角（Gissane 角）水平。手術治療效果使用踝關節評分（Kofoed）[5]評估，涉及疼痛（無痛、行走開始時疼痛、行走時疼痛、偶爾負重性疼痛、每次負重時疼痛、自發疼痛6 項）、功能（足趾行走、足跟行走、正常節律上下樓梯、單腿站立、無輔助性行走、不用骨科足支具6 項）、活動度（伸、屈、旋后、旋前、負重時外翻、負重時內翻6 項），總評分為100 分，＞85 分為優，75～85 分為良，70～74 分為中，＜70 分為差。優良率=（優例數+良例數）/總例數×100%。

1.4 統計學分析 用SPSS19.0 統計學軟件處理數據。計量資料用表示，采用t 檢驗；計數資料用%表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組治療效果對比 切開復位鋼板內固定組、撬撥復位配合自制夾板組治療優良率高于撬撥復位石膏外固定組，差異有統計學意義（P＜0.05）；切開復位鋼板內固定組與撬撥復位配合自制夾板組治療優良率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 三組治療效果對比[例（%）]

2.2 三組手術及術后恢復情況對比 撬撥復位石膏外固定組、撬撥復位配合自制夾板組手術時間、術后住院時間均短于切開復位鋼板內固定組，術中出血量少于切開復位鋼板內固定組，差異有統計學意義（P＜0.05）；撬撥復位石膏外固定組與撬撥復位配合自制夾板組手術時間、術中出血量、術后住院時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；三組骨折愈合時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 三組手術及術后恢復情況對比

表2 三組手術及術后恢復情況對比

注：與切開復位鋼板內固定組對比，△P＜0.05。

組別 n 手術時間（min） 術中出血量（ml） 術后住院時間（d） 骨折愈合時間（月）撬撥復位石膏外固定組2037.41±4.83△30.14±5.77△6.33±1.17△3.55±0.49切開復位鋼板內固定組2065.45±6.2280.47±7.1511.17±2.743.66±0.51撬撥復位配合自制夾板組2035.25±4.35△30.22±5.05△6.25±1.48△3.52±0.47

2.3 三組手術前后跟骨寬度、Bohler 角及Gissane角對比 三組術后6 個月跟骨寬度均低于同組術前，Bohler 角、Gissane 角均高于同組術前，差異有統計學意義（P＜0.05）；切開復位鋼板內固定組、撬撥復位配合自制夾板組術后6 個月跟骨寬度均低于撬撥復位石膏外固定組，Bohler 角、Gissane 角均高于撬撥復位石膏外固定組，差異有統計學意義（P＜0.05）；切開復位鋼板內固定組與撬撥復位配合自制夾板組術后6 個月跟骨寬度、Bohler 角、Gissane 角比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 三組手術前后跟骨寬度、Bohler 角及Gissane 角對比

表3 三組手術前后跟骨寬度、Bohler 角及Gissane 角對比

注：與同組治療前對比，△P＜0.05；與撬撥復位石膏外固定組對比，▲P＜0.05。

組別 n 術前跟 骨寬度（mm術）后6 個月 術前B ohler 角（°）術后6 個月 術前G i s sane 角（°）術后6 個月撬撥復位石膏外固定組2048.22±3.0744.58±3.53△9.40±1.5828.65±1.77△92.43±4.81127.47±5.01△切開復位鋼板內固定組2048.05±3.2242.22±3.08△▲9.41±1.6131.52±1.57△▲92.47±4.69131.17±4.89△▲撬撥復位配合自制夾板組2048.11±3.1342.13±3.15△▲9.38±1.5731.64±1.64△▲92.49±4.71131.26±4.93△▲

3 討論

跟骨骨折臨床發病率較高，多數骨折類型為關節內骨折，多由高處墜落傷引起，傷后常腫脹明顯，需及時進行治療干預[6～7]。目前臨床治療跟骨骨折的術式較多，常見的有撬撥復位石膏外固定、切開復位鋼板內固定、空心釘內固定等。有研究表明，透視下閉合復位或撬撥復位均能得到良好的復位效果，且具有創傷小、出血少、恢復快等優勢，能顯著減少術后并發癥[8～9]。但閉合復位或撬撥復位石膏外固定術對于部分跟骨寬度無法復位的患者治療效果較差，且跟骨骨折現有復位固定器極少、費用較貴，眾多縣鄉級基層醫院缺少使用條件，明顯增加患者治療困難，導致術后并發癥增多[10～11]。

我院從臨床實際出發，經過多年的臨床探索，自制了一套透視下撬撥復位配合自制夾板固定方案，操作簡單，費用低廉，實用價值較高，在臨床上開展獲得了令人滿意的效果。筆者對此術式的優點進行了總結：（1）透視下撬撥復位術前準備簡單、耗時短、創傷小、出血少，且術中透視容易，從而有效減少了手術時間及出血量，降低了術后并發癥的發生率，更有利于患者術后早期功能鍛煉及恢復[12]；（2）自制夾板具有無創傷、操作簡單、復位安全、可減少軟組織損傷、可隨時調節處理等優點，夾板可逐漸加壓恢復跟骨寬度，更有利于患者早期恢復[13]。本研究結果顯示，切開復位鋼板內固定組和撬撥復位配合自制夾板組治療優良率和術后跟骨寬度、Bohler 角、Gissane 角改善幅度均高于撬撥復位石膏外固定組，差異有統計學意義（P＜0.05），也證實了撬撥復位配合自制夾板與切開復位鋼板內固定有相似的臨床療效，治療效果顯著，令人滿意。在手術和術后恢復情況方面，撬撥復位石膏外固定組和撬撥復位配合自制夾板組采用了撬撥復位的方式，因此手術時間、術中出血量、術后住院時間均低于切開復位鋼板內固定組，差異有統計學意義（P＜0.05），也證實了撬撥復位的微創優勢。

綜上所述，透視下撬撥復位配合自制夾板治療跟骨骨折效果與切開復位鋼板內固定治療相似，均優于撬撥復位石膏外固定治療，但透視下撬撥復位配合自制夾板手術時間更短、出血量更少、住院時間更短，可作為優選術式。