2003—2018年某三級甲等醫院6 833例死亡病例分析

陳淡芬 文建珍 徐素梅

中山大學附屬第五醫院病案管理科, 519000 廣東 珠海

死亡病案是住院病案重要的組成部分，記錄了死亡患者住院期間的診治經過。病死率是評價醫院醫療技術水平和管理能力的重要指標，研究住院死亡患者的疾病構成特點，對于提高醫院醫療質量及管理水平至關重要。

1 資料與方法

1.1 資料來源

資料來源于某醫院病案信息系統中2003—2018年死亡患者的病案首頁信息，參照國際疾病分類ICD-10,以患者末次住院的住院主要診斷作為死亡原因的分類統計標準。

1.2 統計方法

運用Excel 2007和SPSS19.0對數據進行整理和分析，分析其各年度病死率情況、年齡和性別構成、主要死亡分布及其順位情況。定性資料以例數(n)和相對數(%)表示。

2 結果

2.1 不同年度住院患者病死率及性別分布

2003—2018年該院住院患者總人數為404 076人次，死亡患者共6 833例，病死率為1.69%。16年期間，病死率最高為2003年2.23%；最低為2018年1.26%。從16年病死率情況來看，不同性別和總病死率均呈現逐年下降的趨勢，差異有統計學意義(χ2=216.25，P<0.01)。男性住院病例共203 048人次，女性為201 028人次，男女比例為1.01 ∶1。其中男性死亡患者為4 386例，病死率為2.16%，女性死亡患者為2 447例，病死率為1.22%，男性病死率明顯高于女性。不同性別病死率差異有統計學意義(χ2=540.16，P<0.01)。見表1。

表1 2003—2018年某院住院患者病死率及性別分布

2.2 住院死亡患者的年齡分布

住院死亡病例中，年齡最大為101歲，最小為1天。病死率最高的是81歲及以上人群組為6.18%，其次為71～80歲為4.06%。 死亡人數構成比最高的是61～70歲(21.04%)，其次是71～80歲(21.03%)。不同年齡段患者病死率差異有統計學意義(χ2=4 071.81，P<0.01)。見表2 。

2.3 住院死亡患者的主要死因疾病分類構成及順位

死亡人數構成比排名5的疾病分類分別是腫瘤(56.68%)、循環系統疾病(14.91%)、呼吸系統疾病(7.86%)、消化系統疾病(5.27%)和損傷、中毒和外因的某些其他后果(4.87%)。疾病分類順位表中，前5位占所有死亡患者的89.59%。見表3。

表2 住院死亡患者的年齡分布

表3 住院死亡患者的主要死因疾病分類構成及順位

2.4 住院死亡患者的主要死因病種構成及順位

死亡患者死因病種前10位分別是肺癌、肝癌、胃癌、腦出血、乳腺癌、結腸癌、顱腦損傷、肺炎、腦梗死和鼻咽癌。前10位死因病種中有6種為惡性腫瘤，2種為腦血管疾病。見表4。

表4 住院死亡患者的主要死因病種構成及順位

2.5 住院費用影響因素分析

以住院費用為因變量，住院年份、年齡、性別、住院天數和搶救次數為自變量，采用多重線性回歸分析方法，最終住院年份、住院天數和搶救次數納入方程中，回歸方程為Y=-3 388 457.536+1 686.552×年份+794.411×住院天數+16 075.216×搶救次數。經過系數檢驗，性別和年齡對住院費用的影響無統計學意義，住院年份、住院天數和搶救次數均會影響住院費用(P<0.001)。住院費用每年有所增加，住院天數越長、搶救次數越多，費用越高。住院費用最高為1 694 898.4元，最低為126.74元，中位數為15 644.16元，2003年至2018年平均住院費用增值高達31.46%。藥物費用波動不大，藥占比從2011年開始呈逐年下降的趨勢。見表5。

3 討論

3.1 住院患者病死率情況分析

本文通過對某院2003—2018年住院病案中的死亡病例資料進行回顧性分析后發現，16年期間，住院總人數為404 076例，死亡患者為6 833例，總體病死率為1.69%。住院總人數逐年增加，病死率卻呈現逐年下降的趨勢。一方面，說明醫院服務能力逐年提升，醫療技術水平不斷進步。另外病死率的下降，也說明該地區人群保健意識增強及當地的社保服務體系越來越完善。總體病死率高于我國對2013年三級醫院住院患者死亡情況調查中病死率的中位數。這可能有以下兩方面原因 ，首先該院為當地排名較前的醫院，疑難危重患者比例較高，有些患者轉入時，病情已無法轉歸，或是末期的腫瘤患者，死亡在所難免；其次該院院史較短，雖然發展較快，近幾年已被評審為三甲醫院，但醫療質量水平還仍需繼續努力提高，提升在同等水平醫院中的排名[1]。

表5 2003—2018年住院費用及藥占比

3.2 死亡患者的年齡段和性別構成分析

本文發現不同年齡段患者病死率差異有統計學意義，病死率最高的為81歲及以上老年組，病死率最低的為0～10歲。61～70歲年齡組構成比最高，其次為71～80歲，死亡年齡主要集中在41～80歲年齡段，占全部死亡患者的3/4，中老年患者構成比較高，與其他學者的研究相比，死亡年齡趨向年輕化[2]。61歲以上老年患者病死率較高，81歲以上人群病死率高達6.18%，與國內其他研究一致[3-4]。41～60歲這兩個年齡段患者占死亡患者的32.97%，這是一個需要得到重視的問題。這個年齡段的人群是社會的重要勞動力，也是一個家庭的頂梁柱，又還沒有到退休年齡，一旦患者患上重病或遭遇意外，面臨死亡，對家庭和社會都是一種沉重的精神打擊和重大的經濟損失。41～60歲死亡患者有一部分死于腫瘤、心腦血管疾病，說明慢性病的發生有年輕化的趨勢。損傷、中毒和外因的某些其他后果也是這個人群重要的死因，特別是中青年男性，由于該群體暴露于交通事故和從事高危行業的危險系數比較高。隨著我國進入老年化社會，老年人隨著年齡增長身體各器官功能逐年衰退，患高血壓、冠心病、肺部感染、腫瘤等慢性疾病的人數增多、機體抵抗疾病侵害能力降低，病死率增高。且隨著疾病發生的年輕化趨勢，有關部門應高度重視中老年人群的身體健康情況，加強對中老年人的健康保健，加大力度做好衛生宣傳，健全醫療保障制度，發揮社區醫療服務的作用，做到沒病早預防，有病早診治，減低病死率。另外也提醒醫療機構重視對中老年病的研究，同時合理調配醫療資源。從性別來看，男性病死率為2.16%，女性病死率為1.22%，男性病死率高于女性，有統計學意義，這與權少敏、朱雙紅等的研究一致[2,4-5]。可能有以下兩方面的原因，1)男性從事高危行業與重體力勞動比女性多，身心壓力較大，突發疾病及意外發生概率比女性高；2)吸煙飲酒熬夜等不良習慣比女性多，容易患各種慢性疾病和癌癥。因此社會和家庭應高度重視男性的身心健康。

3.3 死亡患者病例疾病分類分析

中國過去20年疾病譜已發生較大轉變，傳染病發生明顯減少，目前疾病更多的為心腦血管疾病、惡性腫瘤和意外損傷等非傳染性疾病。該院2003—2018年住院死亡患者死因研究中發現，腫瘤、循環系統疾病、呼吸系統疾病、消化系統疾病和損傷、中毒和外因的某些其他后果是影響居民健康的主要疾病，腫瘤、循環系統疾病和呼吸系統疾病占全部死亡病例的4/5。這與珠海市的前5位疾病順位一致，也與國內有關研究大致相同，總體符合國內的發展趨勢[2，6-9]。腫瘤疾病構成比位居第1，與權少敏、李遠藝等的研究一致[4,8,10]，但胡水芳等的研究中死因第1位為循環系統疾病[5,11]。這與疾病的地區性和醫院的專科發展情況有關。由于該院腫瘤專科在當地發展較好，也是該市唯一一家具有放射治療技術的大型綜合醫院，因此腫瘤患者較多，疑難危重患者占比高。另外，心腦血管專科也是該院的一個特色，病人來源覆蓋珠三角及港澳地區，同時還開展了危重患者綠色通道，與其他醫療機構建立較為完善的轉診體系，因此急危重癥患者來院后，在最佳的手術時間內進行了介入或是傳統手術，也使近幾年循環系統疾病患者的病死率有所下降。惡性腫瘤是侵害人類健康的主要殺手[12]，主要死因病種中，前10位中就有6種是惡性腫瘤，其中肺癌位居第1[13]，因此肺癌是全國開展惡性腫瘤防治的重點疾病[8,14]。肝癌位居第2，胃癌位居第3。胃癌和肝癌的發生與幽門螺旋桿菌感染和慢性肝炎關系密切[15]。雖然腫瘤的治療近些年已取得一些成效，但是腫瘤的致病原因及治療方案仍然未取得突破性的進展，應重視對高危人群的篩查。研究顯示心腦血管疾病已成為中國人的主要死亡原因，循環系統疾病構成比位居第2，腦出血和腦梗死位于主要死因分布的第4和第9位。提倡規律健康的生活方式，科學的膳食結構，合適的減壓方法，降低腫瘤、心腦血管疾病和呼吸系統疾病的病死率，同時加強對這3類疾病的知識宣傳，做到早預防，早治療[16]。

3.4 費用影響因素分析

死亡患者住院費用與住院年份、住院天數和搶救次數關系密切。總費用每年有所增長，同時隨著住院天數越長和搶救次數越多，總費用越高。6 833例患者中總費用最高為1 694 898.40元，最低為126.74元，中位數為15 644.16元。由于死亡患者情況千差萬別，有些患者入院已是臨終狀態，所以費用比較少；有些患者入院后甚至進行了大手術，后期反復搶救加上住院時間較長，所以費用也較高。總費用的控制，需要縮短住院天數及科學地減少搶救次數。對于已失去搶救意義的患者，通過對家屬如實地告知病情，獲得理解并合理地放棄搶救。死亡患者費用主要包括藥費、檢查化驗費和診療費用。16年來，平均總費用增長了31.46%，而平均藥物費用波動并不大，但是從2011年以后，藥占比呈現逐年下降趨勢。藥占比近幾年的下降，一方面與檢查化驗費增加有關，隨著醫學的發展，檢查的項目越來越精細，費用也越來越多，同時也提醒醫院相關管理部門需要重視是否存在過度檢查的情況；另一方面，珠海從2015年后取消了藥品加成，并提高了診療服務費用，所以，藥占比也隨著相應降低。

綜上所述，通過回顧分析住院患者的死亡情況，了解醫院死亡患者的死因分布和年齡、性別、住院費用的影響因素構成特點，提示醫院未來的資源配置應重點考慮腫瘤科、循環系統相關專科和呼吸科，提高醫護人員的業務水平，同時控制住院天數及合理地減少搶救次數，不斷提高疑難危重疾病的診治能力，降低總費用和病死率。