臨床藥師對骨科Ⅰ類切口預防用抗菌藥物干預效果分析

宋玫香 劉秀坤 董乃清 尹楠楠 李慶妍 嚴寓均

徐州醫科大學第二附屬醫院藥劑科，江蘇省徐州市 221006

在抗菌藥物臨床應用管理的相關法規中，外科圍手術期尤其是Ⅰ類切口手術預防用抗菌藥物一直是抗菌藥物臨床應用管理的重點。為規范其合理應用，衛生部開展了全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動。我院領導高度重視，積極組織臨床藥師參與，以骨科Ⅰ類切口手術為切入點，對比分析2017年1季度(干預前)與2019年1季度(干預后)圍術期抗菌藥物預防性使用情況，為促進抗菌藥物臨床合理應用提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 運用美康PASS臨床藥學管理系統隨機篩選出我院骨科Ⅰ類切口手術病例，篩除多器官和嚴重疾病患者。2017年1季度Ⅰ類切口手術出院患者200例，設為干預前組；2019年1季度Ⅰ類切口手術出院患者200例，設為干預后組。在抗菌藥物專項點評登記表中記錄患者信息，包括患者年齡、性別、診斷、手術名稱、切口愈合情況等。

1.2 方法 根據《抗菌藥物臨床應用指導原則(2015年版)》(簡稱《指導原則》)、衛生部辦公廳《關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》(“38號文件”)及中華醫學會外科學分會制定的《抗菌藥物在圍術期的預防應用指南》，制定并完善我院骨科在Ⅰ類切口手術圍術期預防用抗菌藥物標準。根據相關規定，臨床藥師參與臨床和藥學查房、全院會診、病例討論，為醫護人員提供用藥咨詢服務，對患者進行用藥教育；定期點評門、急診抗菌藥物處方，每月抽取50例Ⅰ類切口手術病例，統計抗菌藥物使用率和合理率，及時上報調查結果；利用醫院網絡平臺進行抗菌藥物合理使用宣教，從藥動學及藥效學角度介紹抗菌藥物的合理使用等。對兩組患者在圍術期預防用抗菌藥物使用情況進行對比分析，包括抗菌藥物用藥時機和用藥時間、品種選擇、抗菌藥物使用率、抗菌藥物聯用、平均品種數、平均使用金額等。

2 結果

2.1 抗菌藥物用藥時機與用藥時間 用藥時機的合理率(術前 0.5～1h)從干預前的17%上升至了干預后的 93%，用藥時間合理率(<24h，包括未用藥物)由干預前15%上升至干預后92%，差異具有統計學意義(P<0.05)，干預后抗菌藥物用藥時機與用藥時間應用更合理，見表1。

表1 抗菌藥物給藥時機與用藥時間統計[n(%)]

注：兩個時間段比較，*P<0.05。

2.2 抗菌藥物品種選擇 干預前選用的抗菌藥物主要是一代頭孢菌素類以注射用五水頭孢唑林鈉為主，其次為其他β-內酰胺類、氨基苷類和林可酰胺類；干預后選用的抗菌藥物主要為第一代和第二代頭孢菌素類，以頭孢唑林鈉和頭孢呋辛為主，其次為氨基糖苷類。干預前、后各抗菌藥物使用量(DDDs)差異顯著(P<0.05)；干預前后各抗菌藥物使用強度存在顯著差異(P<0.05)。見表2。

2.3 抗菌藥物聯合使用 干預前骨科Ⅰ類切口手術圍術期預防性聯合應用抗菌藥物品種多，二聯抗菌藥物使用率高達74%，干預后聯合用藥減少，二聯抗菌藥物使用率降低到18%，較干預前明顯降低(P<0.05)，見表3。

2.4 抗菌藥物使用率 干預前骨科Ⅰ類切口手術圍術期抗菌藥物使用率為98%，預防使用率為100%；干預后Ⅰ類切口手術圍術期抗菌藥物使用率降到64%，預防使用率為39%，較干預前明顯降低。見表4。

2.5 抗菌藥物平均使用品種數和平均使用金額 干預前人均抗菌藥物品種數與人均抗菌藥物金額均明顯高于干預后，見表5。

3 討論

衛辦醫政發〔2009〕38 號明確規定：Ⅰ類切口手術，手術部位無污染，通常不預防使用抗菌藥物，確需使用時，要嚴格掌握適應證、用藥時機與用藥時間、品種選擇、聯合應用等。根據《指導原則》有關規定，應在皮膚、黏膜切開前 0.5～1h內或麻醉開始時給藥，Ⅰ類切口手術總預防用藥時間一般不超過24h，心臟手術可視情況延長至 48h。不合理的應用或濫用抗菌藥物增加了細菌對抗生素耐藥的風險[1]，導致了耐藥菌滋生及患者體內的菌群失調，同時過度治療并不能降低術后感染率反而加重患者的醫療費用負擔[2-4]。本文結果顯示，通過臨床藥師積極干預，我院骨科Ⅰ類切口手術抗菌藥物用藥時機和用藥時間已完全符合指導原則相關規定。

表2 干預前、后骨科Ⅰ類切口手術預防性應用抗菌藥物品種比較

注：兩個時間段比較，*P<0.05。

表3 干預前、后骨科Ⅰ類切口手術預防用抗菌藥物聯用對比[n(%)]

注：兩個時間段比較，*P<0.05。

表4 干預前、后抗菌藥物使用率比較

表5 抗菌藥物平均使用品種數和平均使用金額

骨科Ⅰ類切口感染的常見病原菌為G+菌，主要為金黃色葡萄球菌，預防性用藥應選擇第 1、2 代頭孢菌素[5]，當患者對頭孢菌素類抗菌藥物過敏時可選擇克林霉素和氨基糖苷類，以減少不良反應的發生[6]。干預前我院骨科預防性抗菌藥物品種相對混亂，第 1代頭孢菌素、其他β-內酰胺類、林克酰胺類、喹諾酮類、氨基苷類和糖肽類抗菌藥物使用強度較高，其中頭孢米諾對革蘭陽性和陰性菌均有強大抗菌活性，藥物選擇性低；氟喹諾酮類抗菌藥在外科圍術期預防性使用中受到嚴格控制[2]；替考拉寧的使用量高達 113.5，其在我院抗菌藥物分級管理目錄中為特殊使用級品種，且價格較高。干預后，第 1、2 代頭孢菌素的使用量大幅增加，其他β-內酰胺類、林克酰胺類、喹諾酮類和糖肽類抗菌藥物使用量降為0，頭孢曲松和氨基糖苷抗菌藥使用量較干預前明顯降低。經過臨床藥師針對性干預，抗菌藥物選擇仍存在少數不合理現象，但總體已趨于合理。

本文結果顯示，干預前聯合用藥的比例高達 74%，使用檔次過高，且使用頻次不正確。有研究表明，聯合用藥并不能降低術后感染率，聯合應用抗菌藥物越多，術后感染率會越高；且大量殺滅敏感菌，可能使耐藥菌過度繁殖，最終導致抗菌藥物濫用及細菌耐藥性的產生[7-8]。干預后，抗菌藥物聯合應用比例降低到18%，較干預前有所改善，但仍存在不合理現象。

干預前我院骨科Ⅰ類切口手術抗菌藥物預防使用率高達100%，人均抗菌藥物品種數為(2.08±0.86)種，人均抗菌藥物金額為(932.70±937.77)元。臨床藥師通過加強處方醫囑點評、信息系統設置及宣教科普等方式嚴格控制抗菌藥物的使用，強化了醫務人員規范用藥意識[9]。干預后骨科Ⅰ類切口手術抗菌藥物預防使用率低為39%，基本接近“38 號文件”的要求，人均抗菌藥物品種數較干預前明顯降低，人均抗菌藥物金額遠低于干預前水平。經過針對性干預，雖仍存在部分不合理現象，但總體已趨于合理。

綜上所述，通過臨床藥師對骨科Ⅰ類切口手術圍術期預防用抗菌藥物進行為期2年的干預，各項不合理用藥指標較干預前均有不同程度的改善，抗菌藥物的使用更為安全、有效、經濟，患者受益同時也減少了藥品不良反應的發生，一定程度上規避了醫務人員醫療風險。但干預后仍存在不同程度的不合理用藥情況，需進一步加大臨床藥師深入臨床的力度，以促進抗菌藥物臨床合理應用水平。