自動咽鼓管吹張儀治療學齡前兒童分泌性中耳炎療效觀察

張星，倪霞，范蘇平，於清，劉海霞

(山西省兒童醫院，山西省婦幼保健院，山西 太原 030012)

分泌性中耳炎(OME)是兒童常見病。2017年巴黎世界耳鼻咽喉科學聯合會國際共識中，將其定義為無任何耳部感染跡象的中耳積液。OME以中耳積液和聽力下降為主要特征，其聽力損失多為輕中度，易被家長忽視，而兒童學齡前是言語學習的關鍵時期，輕中度聽力損傷會影響患兒言語發育，遠期影響患兒的學習和生活能力。因此，早期選擇合理的治療方案尤為重要。咽鼓管吹張術是一種無創、有效治療OME的方法，但臨床常用的吹張方法如Politzer咽鼓管飲水通氣法在學齡前患兒中應用度低。近年來出現的自動咽鼓管吹張儀操作簡便，2 歲兒童也可配合使用，可作為學齡前兒童咽鼓管吹張治療的新手段。我科于2016年應用自動咽鼓管吹張儀治療學齡前兒童OME，現整理病歷資料報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年1月—2018年12月就診于山西省兒童醫院耳鼻喉科門診的58 例2～6 歲OME患兒的病歷資料。患兒依從性好、可配合定期隨訪、資料齊全。年齡2.58～6.92 歲，男33 例，女25 例。

1.2 納入及排除標準

納入標準：病史>3個月；鼓氣耳鏡或電子耳內窺鏡下可見鼓室積液；聲導抗檢查結果為“B”型或“C”型。排除標準:有腺樣體和/或扁桃體肥大、顱面部畸形等造成咽鼓管咽口阻塞或咽鼓管結構異常者；有耳部手術史者；治療前2周內及治療期出現上呼吸道感染、急性中耳炎者；胃食管反流癥狀量表(RSI)>13分和/或體征量表(RFS)評分>7分，疑似胃食管反流疾病者[1-2]。

1.3 方法

所有患兒由耳鼻喉科副主任醫師或主治醫師向家長交代病情及治療方案，詳細說明鹽酸氨溴索的藥理作用及自動咽鼓管吹張儀的作用機制。將家長自愿選擇使用自動咽鼓管吹張儀治療的患兒作為觀察組(42 例，78耳)，因經濟等原因選擇不接受使自動咽鼓管吹張儀治療的患兒作為對照組(16 例，29耳)。兩組患兒均給予鹽酸氨溴索口服溶液(上海勃林格殷格翰藥業有限公司)，每次2.5 mL，每日3次；觀察組患兒加用自動咽鼓管吹張儀治療，每日早、晚各2次，每次間隔5 min。對有鼻—鼻竇炎、過敏性鼻炎者可根據相應指南對癥治療保持治療期間鼻腔通暢。使用自動咽鼓管吹張儀(幫耳適中耳負壓治療儀NW-5100A型，合肥諾和電子科技有限公司)，選擇Ⅰ檔(氣壓20 kPa，氣體流量1 000～1 300 mL/min)。患兒取坐位，將硅膠頭塞入一側鼻孔，手指按住另一側鼻孔，按下電源后囑患兒使用吸管杯飲水。自動咽鼓管吹張儀按下電源后可持續導入氣流5 s，期間患兒至少有1次吞咽動作即可認為完成咽鼓管吹張。雙側OME患兒一側結束后換對側鼻孔重復上述操作。

1.4 療效評定標準

療效評定標準如下。治愈：鼓膜無內陷，無鼓室積液表現，鼓室導抗圖為A型，鐙骨肌反射可引出；好轉：鼓膜內陷或少量積液，鼓室導抗圖由B型轉為C型或由C型轉為As型；無效：鼓膜內陷明顯或鼓室內仍明顯積液，鼓室導抗圖與治療前相比無變化。有效率=(治愈+好轉)例數/總例數×100%。

1.5 統計學方法

所有患兒數據錄入IBM SPSS Statistics軟件，計數資料以百分率(%)表示，用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組療效比較

治療2周后，觀察組有效率為78.2%(61/78)，對照組為69.0%(20/29)，兩組比較差異無統計學意義(χ2=0.981，P=0.322)，但觀察組治愈率高于對照組，差異有統計學意義(χ2=7.902，P=0.005)。治療4周后，觀察組有效率為92.3%(72/78)，對照組為75.9%(22/29)，兩組比較差異有統計學意義(χ2=5.006，P=0.025)，且觀察組治愈率高于對照組，差異有統計學意義(χ2=10.064，P=0.002)(見表1)。

表1 兩組療效比較 例(%)

2.2 兩組時效性比較

對照組治療4周與治療2周相比有效率、治愈率均有提高，但差異無統計學意義(χ2=0.345，P=0.557；χ2=2.559，P=0.110)；觀察組治療4周與治療2周相比有效率、治愈率均有提高，且差異有統計學意義(χ2=6.171，P=0.013；χ2=8.104，P=0.004)。觀察組治療2周時有效率、治愈率與對照組治療4周時相比差異無統計學意義(χ2=0.670，P=0.796；χ2=0.841，P=0.359)，提示觀察組治療可縮短療程。

3 討 論

3.1 咽鼓管功能障礙與兒童OME

幾乎所有學齡前兒童至少曾發生過一次OME，多數中耳積液可在3個月內自行消退，但其中30%～40%可反復發作，5%～10%可持續1年或更長時間。長期中耳積液能引起兒童耳部不適、急性中耳炎復發、聽力下降、平衡(前庭)功能障礙、學習能力差及生活質量下降[3]。兒童OME的解剖基礎是咽鼓管較成人“短、平、寬”。隨年齡增長，兒童咽鼓管不斷發育，到7 歲時，其形態、結構、功能均趨于成人，故學齡前兒童OME患病率隨年齡增長而趨于下降。目前OME的機制尚未完全闡明，但研究顯示[4]：咽鼓管功能障礙、感染、免疫反應及咽喉反流等是其發病及復發的重要因素，其中，咽鼓管功能障礙(ETD)是最重要的因素之一。2002年Van等[5]的一項Meta分析指出：40%的兒童存在ETD。本研究選擇入組的OME兒童已排除腺樣體肥大等鼻咽部占位阻塞咽鼓管咽口、鼻面部畸形繼發咽鼓管解剖結構異常及胃食管反流物對鼻咽部刺激等因素，對存在鼻—鼻竇炎或過敏性鼻炎者治療開始前已對癥使用藥物控制其感染及過敏癥狀，故可認為本組研究對象OME原因主要是與年齡相關的生理性ETD。

3.2 兒童OME的治療

兒童OME的治療主要包括以下幾方面[6]。第一，觀察等待。因多數OME 3個月內可自愈，患兒發現或明確診斷OME后，應至少隨診觀察3個月。采取手術干預前需確定患兒是否存在引起不良后果的危險因素，如鼓膜有無內陷囊袋、聽骨有無破壞、鼓膜有無內陷或不張等，進而評估其是否可自愈，若無癥狀或能夠自愈，即便病程大于3個月也可以繼續保守觀察[7]。第二，藥物治療。2018年兒童分泌性中耳炎治療國際共識(IFOS)指出[8-9]：因缺乏證據顯示其對積液吸收或聽力恢復有遠期療效，所以不推薦使用糖皮質激素(口服或鼻內)、抗生素、減充血劑或抗組胺藥治療OME。共識中未提及鹽酸氨溴索等黏液促排劑的療效，但多數國內外研究[9-11]認為其有提高咽鼓管內纖毛運輸能力、促進鼓室內積液排出、恢復咽鼓管功能的作用。同時，它還具有刺激咽鼓管和中耳黏膜類表面活性物質合成與分泌、改變分泌性中耳炎咽鼓管開張壓力的作用，可以從病因上對OME起治療作用。第三，咽鼓管吹張法。IFOS指出：對于因年齡造成的咽鼓管功能障礙，除咽鼓管吹張外，非手術治療很難解決。第四，手術。主要為腺樣體切除術、鼓膜切開置管、咽鼓管球囊擴張等。臨床上，應結合患兒病因、年齡等因素盡可能做到個體化治療。根據上述治療適用范圍，對本研究入選的患兒給予口服鹽酸氨溴索配合咽鼓管吹張治療，對有感染、免疫因素者給予對癥治療，結果顯示觀察組效果更好，見效更快。

咽鼓管吹張的作用機制為：腭咽封閉時，經鼻腔給入的氣流使咽鼓管被動開放，促進中耳積液排出，氣壓恢復，從而達到改善咽鼓管功能、治療OME的效果。學齡前兒童OME的病因多為年齡相關的咽鼓管功能障礙，但這部分患兒對傳統的咽鼓管吹張方法配合度低，僅采用藥物治療效果又欠佳，復發率、置管率較高。近年來醫療市場上出現了一種新型的用于咽鼓管吹張的裝置，即自動咽鼓管吹張儀，2 歲以上兒童即可配合使用。研究顯示[12-14]自動咽鼓管吹張儀作為兒童OME觀察期及慢性、復發性OME的治療手段之一，可有效清除鼓室積液、降低復發率及置管率，且未出現鼓膜穿孔等不良事件。該儀器操作簡易、小巧便攜，可持續向鼻腔提供壓力穩定的氣流，患兒及家長通過簡單學習即可在家中使用。需注意的是該儀器操作應在鼻部炎癥得到控制后進行，以防引起中耳腔內感染，加重鼓室積液。

本研究觀察組患兒使用自動咽鼓管吹張儀均配合良好，治療2周后觀察組治愈率高于對照組，治療4周時有效率、治愈率均高于對照組，且觀察組治療2周即可達到對照組治療4周的有效率及治愈率；對照組治療4周較治療2周有效率、治愈率升高不顯著，但觀察組療程由2周延長至4周后其有效率、治愈率均可明顯提高。因此，我們認為2 歲以上學齡前OME患兒，保守觀察期在藥物治療的同時配合使用自動咽鼓管吹張儀，有利于縮短病程，降低手術率；口服鹽酸氨溴索治療2周效果欠佳時僅延長療程意義不大，應積極調整治療方案，配合自動咽鼓管吹張儀進行咽鼓管吹張治療；使用自動咽鼓管治療儀及藥物治療2周未愈者應延長療程至4周，多數患兒可取得較好的療效。本研究治療4周后僅有約10%患兒病情無緩解，需結合個體情況考慮是否進一步采取手術治療。有文獻報道置管后OME復發率可達20.0%～36.8%[15-16]，且鼓膜置管會增加中耳感染風險，進而引起耳漏等并發癥，從而進一步影響聽力。IFOS建議4 歲以下有鼻塞(由腺樣體肥大引起)、慢性腺樣體炎等癥狀的兒童或4 歲以上兒童治療OME時，應選擇鼓膜切開置管術同時和/或腺樣體切除術，故對于已除外腺樣體肥大等明確機械阻塞因素的患兒，行鼓膜切開置管術應謹慎。咽鼓管球囊擴張術(BET)治療成年慢性、復發性OME及咽鼓管功能不良患者療效確切，但因兒童咽鼓管發育的特殊性及成人BET導管應用于兒童的安全性問題，其在7 歲以內兒童中的應用尚有爭議。張雪溪等[17]對4 例7 歲以內復發性OME患兒行BET，術后隨訪效果良好，但需多中心、大樣本數據進一步證明其安全性和可行性。本研究因隨訪時間較短，尚不能說明自動咽鼓管吹張儀對OME患兒治療的長期有效性，也不能證明其是否可以降低復發率和置管率，而且對未愈者繼續保守治療是否可以顯著提高有效率和/或治愈率亦不能明確，因此需擴大樣本量、繼續長期隨訪以獲得更多數據，得出進一步結論。

綜述，2 歲以上學齡前兒童OME觀察期可常規使用自動咽鼓管吹張儀治療，有利于促進其鼓室積液吸收，縮短病程。